姚高文 余虹 汪衛(wèi) 周永強 王勇平 陳曉

Kummell病是一種少見的特殊類型骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)不愈合，是輕微脊柱創(chuàng)傷后遲發(fā)的椎體塌陷及進行性脊柱后凸畸形，該病最早由德國醫(yī)生Kummell于1895年描述，他報道了5例輕微脊柱創(chuàng)傷患者經(jīng)過數(shù)月甚至數(shù)年的無癥狀期，最后出現(xiàn)頑固性胸腰段疼痛及進行性后凸畸形。Kummell病保守治療如臥床制動、外用輔助支撐、鎮(zhèn)痛藥物使用等僅能緩解部分疼痛，不會使骨折自然愈合，所以往往無效，多需手術(shù)治療。目前根據(jù)椎體塌陷程度及后壁完整性將Kummell病分3期[1]。臨床上根據(jù)分期及患者年齡、骨質(zhì)疏松程度、神經(jīng)損害等綜合因素制定治療方案，對Ⅰ、Ⅱ期 Kummell 病患者多采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)，術(shù)后短期內(nèi)患者疼痛、腰椎功能障礙可獲得滿意改善。然而，PKP及PVP均可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。Liu等[2]報道，約3.2%的PVP患者術(shù)后會出現(xiàn)椎體再次塌陷。Yu等[3]研究認為，PKP或PVP患者椎體高度恢復(fù)越多，再塌陷發(fā)生率越高。本研究回顧性分析2011年6月至2017年9月內(nèi)江市第一人民醫(yī)院收治的75例進行PVP或PKP的 Kummell病患者臨床資料，比較兩種術(shù)式臨床療效，探索Kummell病較佳的治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①存在頑固性胸腰背部疼痛，傷椎棘突叩痛明顯，胸腰椎正側(cè)位X線、CT、MRI等檢查顯示單椎體新鮮壓縮性骨折，損傷時間>1個月；②傷椎后壁完整，無神經(jīng)根受損或脊髓壓迫跡象；③術(shù)前雙能X線測定(DXA)腰椎骨密度，證實脊椎存在不同程度的骨質(zhì)疏松，T值為-6.73～-2.69，平均-3.17；④完善隨訪資料。排除標準：①椎體轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等非骨質(zhì)疏松性椎體病理性骨折；②X線、CT 及MRI等影像學(xué)資料不全；③椎體后壁塌陷、移位出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀；④手術(shù)區(qū)域局部皮膚??；⑤嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙。

符合上述標準的患者共75例，其中男34例，女41例，年齡62～84歲，平均年齡(68.0±3.6)歲。所有病例均為單節(jié)段椎體損傷，傷椎節(jié)段分布為T10～L2，其中T1012例，T1115例，T1218例，L117例，L213例。所有患者中40例行PKP，35例行PVP。PKP組男18例，女22例；PVP組男16例，女19例。兩組間性別、年齡、分布節(jié)段差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

采用俯臥位局麻下單側(cè)傷椎穿刺，C形臂X射線機透視正側(cè)位定位。PKP組：麻醉成功后穿刺針經(jīng)皮單側(cè)經(jīng)椎弓根至前方椎體內(nèi)，透視下確保穿刺針到達椎體內(nèi)、椎體前1/3 處，建立通道后置入可擴張球囊，恢復(fù)椎體高度，球囊擴張壓力一般不超過1 200 kPa，調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥至拉絲期，用骨水泥推桿將其注入椎體內(nèi)，注入骨水泥量為4～6 mL，至骨水泥彌散滿意。PVP組：穿刺針經(jīng)皮單側(cè)經(jīng)椎弓根至前方椎體內(nèi)、椎體前1/3 處，建立骨水泥推入通道后，調(diào)制PMMA骨水泥至拉絲期，將其緩慢推入傷椎，透視觀察骨水泥彌散及滲漏情況，滿意后拆除工作通道。

1.3 術(shù)后治療

所有患者術(shù)后保持平臥位4～6 h，術(shù)后1～2 d患者佩戴腰圍下地行走以進行康復(fù)功能鍛煉，常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.4 觀察指標

記錄術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時指標：①疼痛視覺模擬評分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，ODI指數(shù)記分方式為實際得分/50%；②站立位X線片傷椎前緣相對高度=(傷椎前緣高度值/傷椎上、下椎體前緣高度平均值)×100%；③傷椎矢狀面Cobb角；④骨水泥滲漏率；⑤傷椎體再次塌陷骨折發(fā)生率；⑥骨水泥分布形態(tài)，包括海綿型(骨水泥在椎體內(nèi)均勻彌散分布，邊緣呈海綿狀分布)、團塊型(骨水泥在椎體內(nèi)呈團塊狀分布，較局限，周圍光滑)、混合型(骨水泥在椎體中央呈團塊狀分布，邊緣呈海綿狀分布)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較，計數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均在局麻下完成手術(shù)，術(shù)中均無血管、神經(jīng)、脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間1.5～4年。兩組分別各有1例術(shù)后疼痛無明顯緩解，經(jīng)鎮(zhèn)痛、抗骨質(zhì)疏松等對癥治療1周后，疼痛明顯緩解，VSA評分及ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。PKP組有1例患者術(shù)后3 d發(fā)生深靜脈血栓形成，對癥治療2周后逐漸恢復(fù)運動量。兩組術(shù)后VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎前緣相對高度、傷椎矢狀面Cobb角較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。末次隨訪時，PKP組VAS評分為(1.15±0.66)分，PVP組為(1.02±0.66)分,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。末次隨訪時，PKP組ODI指數(shù)為 23.10%±3.23%，PVP組為22.40%±3.87%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。術(shù)后3 d及末次隨訪時兩組間椎體前緣相對高度、傷椎矢狀面Cobb角差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PKP組改善效果更佳(表2)。PKP組骨水泥分布形態(tài)以團塊型為主(65%，26/40)，海綿型占12.5%(5/40)，混合型占22.5%(9/40)；PVP組以混合型為主(45.7%，16/35)，團塊型占22.8%(8/35)，海綿型占31.4%(11/35)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PKP組骨水泥滲漏率為12.5%(5/40)，PVP組為22.8%(8/35)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PKP組遠期椎體再次塌陷骨折發(fā)生率為7.5%(3/40)，PVP組為2.8%(1/35)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例：患者女性，68歲，外傷后胸腰背部反復(fù)疼痛3個月，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1。

圖1 典型病例 a、b. 術(shù)前CT、MRI影像提示L1椎體內(nèi)出現(xiàn)真空裂隙征 c. 術(shù)前腰椎側(cè)位X線片提示L1椎體明顯塌陷變扁 d. 術(shù)后腰椎側(cè)位X線片提示傷椎骨水泥填充滿意，無滲漏，椎體高度部分恢復(fù)

表1 兩組手術(shù)前后VAS評分及ODI指數(shù)比較

表2 兩組手術(shù)前后傷椎前緣相對高度及傷椎矢狀面Cobb角比較

3 討論

Kummell 病于1895年最早由德國醫(yī)生Kummell報道，表現(xiàn)為外傷一段時間后出現(xiàn)頑固性胸腰背部疼痛，骨折椎體高度逐漸塌陷，導(dǎo)致局部后凸畸形。Kummell病在臨床中很常見，目前最常見的分期是根據(jù)椎體高度丟失及椎體后壁是否破損將 Kummell病分為3期[1]：Ⅰ期為傷椎壓縮<1/5，輕度胸腰背部疼痛，甚至局部無疼痛；Ⅱ期為傷椎壓縮>1/5，鄰近椎間盤退變，傷椎因骨不愈合而存在異常活動，胸腰背部明顯疼痛；Ⅲ期為椎體后壁塌陷局部后凸畸形明顯，鄰近硬膜囊及神經(jīng)組織受壓，局部胸腰背部后凸畸形伴明顯疼痛，部分患者出現(xiàn)雙下肢運動及感覺障礙。

目前對于Kummell病的治療，尚無明確統(tǒng)一的方案。常規(guī)治療方法如減少胸腰背部負重、佩戴支具、口服抗骨質(zhì)疏松藥物、止痛等往往治療效果不佳。對于保守治療無效、癥狀嚴重、傷椎進一步塌陷后凸畸形加重、已有神經(jīng)功能損害的患者，需及時手術(shù)治療以改善癥狀、穩(wěn)定脊柱、糾正后凸畸形及解除機械壓迫。對于Ⅰ、Ⅱ期 Kummell 病患者，多采用PVP或PKP治療，均能取得良好的療效[4]；對于合并神經(jīng)功能損傷的Ⅲ期Kummell病患者，則建議采用開放性手術(shù)治療，可選擇前路、后路或前后聯(lián)合入路[5]。研究報道，在矯正后凸畸形方面，前路手術(shù)優(yōu)于后路手術(shù)，但前路手術(shù)對內(nèi)臟損傷較大，出血量多，手術(shù)時間明顯更長，而后路手術(shù)難度較小，螺釘松動、斷裂、拔出發(fā)生率更低。近年來部分研究報道，采用PKP治療Ⅲ期Kummell病效果尚可，能有效緩解局部疼痛及矯正后凸畸形[6]。然而，大部分學(xué)者仍認為Ⅲ期Kummell病不應(yīng)行PKP治療，開放性手術(shù)治療效果更好。

PKP及PVP具有局部創(chuàng)傷小、操作簡單、疼痛癥狀改善滿意等優(yōu)點，且PKP能有效改善后凸畸形，因此已廣泛應(yīng)用于Ⅰ、Ⅱ期 Kummell 病治療。PKP及PVP經(jīng)通道向傷椎注射骨水泥，骨水泥彌散固定后可消除椎體內(nèi)微動，球囊支撐可恢復(fù)傷椎椎體高度，同時骨水泥的神經(jīng)毒性作用及其聚合時產(chǎn)生的熱效應(yīng)可減輕傷椎疼痛[7]。在本研究中，兩組患者術(shù)后VAS評分、ODI指數(shù)、椎體前緣相對高度、傷椎矢狀面Cobb角均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，終末隨訪時兩組間VAS評分及ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表示在短期隨訪中兩種術(shù)式均能取得滿意臨床療效，這與目前國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論相似[8-9]。本研究中，PVP組骨水泥以混合型分布為主，占45.7%(16/35)，PKP組骨水泥以團塊型分布為主，占65%(26/40)。PVP組過伸體位復(fù)位后局部形成較小蛋殼樣空腔，骨水泥推注壓力較大，部分骨水泥易突破裂隙內(nèi)壁纖維軟骨膜及周圍硬化骨質(zhì)，沿骨小梁中彌散，形成混合型分布狀態(tài)[8]；PKP組中球囊擴張成形有良好的占位效應(yīng)，空腔體積較大，術(shù)中低壓條件下骨水泥推入量較多，隨后骨水泥局部呈團塊狀成形硬化，以團塊分布為主，該術(shù)式中氣囊擴張可使傷椎復(fù)位滿意，相應(yīng)椎體高度恢復(fù)較好，也使得傷椎術(shù)后矢狀面Cobb角改善較佳。本研究中，PKP組傷椎前緣相對高度由術(shù)前43.14%±4.59%恢復(fù)至術(shù)后78.44%±5.29%，Cobb角由術(shù)前20.28°±2.57°改善至術(shù)后10.87°±2.06°，術(shù)后3 d及末次隨訪時PKP組與PVP組傷椎前緣相對高度、矢狀面Cobb角差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PKP組恢復(fù)更佳。但傷椎經(jīng)骨水泥強化后生物力學(xué)強度、硬度、彈性模量等力學(xué)指標均發(fā)生改變，與鄰近正常椎體形成梯度，正常椎體間力學(xué)載荷傳導(dǎo)異常，可能導(dǎo)致鄰近椎體易發(fā)生骨折[10-11]。研究報道，傷椎骨水泥強化后鄰近椎體骨折發(fā)生率為7.9%～10%[12]。Liu 等[13]報道，采用PKP治療101例110節(jié)段OVCF，術(shù)后新發(fā)骨折發(fā)生率甚至大于15%，其中鄰近椎體骨折占多數(shù)。本研究中末次隨訪時PKP組椎體再骨折率為7.5%(3/40)，PVP組為2.8%(1/35)。PKP遠期再骨折發(fā)生與骨質(zhì)疏松程度、骨水泥注入劑量、椎體高度恢復(fù)情況等多項因素相關(guān)[14]。

骨水泥滲漏是脊柱微創(chuàng)手術(shù)最常見的并發(fā)癥，其在椎間孔、椎管內(nèi)硬膜囊外、椎旁軟組織、椎間隙、椎旁血管及工作通道等位置均可出現(xiàn)。骨水泥滲漏的主要原因與骨水泥黏度及注射劑量、骨折受傷機制及壓縮程度、骨質(zhì)疏松程度、術(shù)者手術(shù)操作熟練度等有關(guān)[15]。有研究表明，PVP骨水泥總體滲漏率可高達41%，而PKP骨水泥總體滲漏率不到10%[16]。分析原因可能是PKP術(shù)中應(yīng)用球囊擴張技術(shù)，在骨水泥推注之前，球囊形成的“負壓空間”使得低壓狀態(tài)下注入骨水泥，降低骨水泥滲漏率。Kong 等[17]回顧性分析53例OVCF患者的臨床資料，結(jié)果顯示PVP組骨水泥滲漏率幾乎是PKP組的3倍，PKP組在傷椎高度恢復(fù)、后凸畸形改善方面較PVP組更有優(yōu)勢，但兩組在胸腰背疼痛緩解、ODI指數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，PKP組骨水泥滲漏率為12.5%(5/40)，PVP組為22.8%(8/35)，兩組術(shù)后同一時間段VAS評分、ODI指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，雖然PVP與PKP治療Kummell病的早期療效相似，但PKP具有骨水泥滲漏率較低及椎體高度恢復(fù)滿意等優(yōu)勢。

對于Ⅰ、Ⅱ期 Kummell 病患者，可綜合考慮年齡、基礎(chǔ)性疾病、骨質(zhì)疏松嚴重程度、疼痛程度、脊柱后凸角、椎體后壁完整性、經(jīng)濟承受能力等，制定個體化治療方案。PKP是PVP的改進技術(shù)，它應(yīng)用球囊擴張技術(shù)糾正后凸畸形，傷椎低壓注入骨水泥，可有效恢復(fù)椎體高度及矯正后凸畸形，且骨水泥滲漏率明顯低于PVP。但PKP費用較高，而且球囊支撐復(fù)位過度可增加椎體再骨折風(fēng)險，術(shù)中均需要過伸體位復(fù)位。因此，PKP或PVP術(shù)式選擇需綜合考慮各項因素。本研究為回顧性分析，樣本量有限，所獲得的數(shù)據(jù)可能存在一定對的偏差，有待后期長期隨訪觀察。