張曉亮 吳海波

橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)是嬰幼兒和青少年常見的一種顯示骨骼肌分化的惡性軟組織腫瘤[1]，其包括胚胎性橫紋肌肉瘤(Embryonal Rhabdomyosarcoma，ERMS)、腺泡狀橫紋肌肉瘤(Alveolar Rhabdomyosarcoma，ARMS)、多形性橫紋肌肉瘤(Pleomorphic Rhabdomyosarcoma，PRMS)和梭形細(xì)胞(Spindle Cell Rhabdomyosarcoma，SCRMS)/硬化性橫紋肌肉瘤(Sclerosing Rhabdomyosarcoma，SRMS)[2]及近期文獻(xiàn)[3]報道的上皮樣橫紋肌肉瘤(Epithelioid Rhabdomyosarcoma，EpRMS)5種亞型，RMS的診斷主要依靠病理組織形態(tài)和免疫組化表型確診。由于RMS亞型較多，病理形態(tài)特征多樣，易造成誤診、漏診，目前有關(guān)RMS臨床病理特征研究的報道較少，為此本文回顧性分析41例RMS的臨床病理特征，旨在提高對該腫瘤的認(rèn)識及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月至2019年4月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)臨床確診的41例RMS患者臨床資料，其中男性22例，女性19例，年齡2～79歲。RMS病理亞型[4]包括ERMS、ARMS、PRMS、SCRMS/SRMS及EpRMS 5種類型。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合2013版世界衛(wèi)生組織軟組織腫瘤學(xué)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，病理切片均經(jīng)2位高年資病理醫(yī)師重新閱讀診斷無誤。排除臨床資料不全、病理切片缺損及免疫組化表達(dá)欠滿意者。

1.2 方法 統(tǒng)計分析患者的臨床特征(年齡、性別、發(fā)病部位)及病理特征(病理形態(tài)特征和免疫組化表型)。

1.2.1 RMS病理形態(tài)特征 所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水石蠟包埋后進(jìn)行4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察腫瘤細(xì)胞形態(tài)、排列方式、細(xì)胞異型性、腫瘤背景。

1.2.2 RMS免疫組化表型 將4 μm厚切片在萊卡全自動免疫組化儀器中行免疫組化EnVision兩步法染色。光鏡下觀察分析免疫組化染色結(jié)蛋白(Desmin)、肌調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1)、肌漿蛋白(Myogenin)、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(CD56)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 41例RMS患者中，男女發(fā)病比例1.16∶1。發(fā)病年齡2～79歲，中位年齡30歲，年齡<40歲者25例(60.97%)，其中ARMS 發(fā)病年齡2～26歲，ERMS 發(fā)病年齡14～69歲，PRMS 發(fā)病年齡43～73歲，SCRMS/SRMS發(fā)病年齡21～72歲，EpRMS 發(fā)病年齡為79歲。發(fā)病部位：頭頸部23例(56.09%)，四肢9例(21.95%)，腹腔、后腹膜、前列腺各2例(4.88%)，附睪1例(2.44%)，骨髓中2例(4.88%)。病理亞型：ARMS 20例(48.78%)，ERMS 10例(24.39%)，PRMS 6例(14.63%)，SCRMS/SRMS 4例(9.76%)，EpRMS 1例(2.44%)。

2.2 RMS病理形態(tài)特征

2.2.1 大體形態(tài) 腫瘤直徑0.6～23.0 cm，與周圍組織界限不清，腫瘤切面灰白色或稍紅，呈魚肉狀或膠凍狀，可伴有出血、壞死或囊性變。見圖1。

圖1 ARMS手術(shù)切除標(biāo)本

2.2.2 組織形態(tài) ERMS由原始間葉小圓細(xì)胞和不同分化程度的橫紋肌母細(xì)胞以不同比例混合組成。原始間葉小圓細(xì)胞核圓形或卵圓形、深染，胞漿較少，核分裂象多見；橫紋肌母細(xì)胞胞漿豐富、嗜酸性，部分可見橫紋，核常見偏位。腫瘤細(xì)胞常圍繞血管生長，分布不均，背景常伴有黏液變性，在小組織活檢時，細(xì)胞易造成擠壓(圖2A箭頭示)。ARMS的瘤細(xì)胞排列成巢片狀，瘤細(xì)胞巢中央可因發(fā)生壞死、脫落而形成特征性腺泡狀結(jié)構(gòu)，腺泡之間為纖維血管間隔；腫瘤細(xì)胞由原始間葉細(xì)胞和少量早期分化的橫紋肌母細(xì)胞組成(圖2B)；當(dāng)ARMS侵及骨髓時，腫瘤細(xì)胞分布于骨小梁之間，呈簇狀或單個細(xì)胞分布，細(xì)胞較小，呈母細(xì)胞樣，胞質(zhì)嗜酸性顆粒呈簇狀(圖2C)。PRMS的腫瘤細(xì)胞異型性大，形態(tài)怪異(圖2D箭頭示)，常顯示橫紋肌母細(xì)胞分化，易見腫瘤性壞死。SCRMS/SRMS由長梭形細(xì)胞構(gòu)成，交錯排列，瘤細(xì)胞胞漿嗜伊紅色，核分裂象不多見(圖2E)；在SCRMS中?？梢奡RMS的區(qū)域，腫瘤細(xì)胞由小的梭形細(xì)胞構(gòu)成，排列成條索樣、微小腺管狀，埋藏于大片的嗜伊紅玻璃樣變的背景基質(zhì)中，部分甚至呈現(xiàn)出黏液樣、原始軟骨樣/骨樣基質(zhì)。EpRMS由成片的上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞大小、形態(tài)較一致，核染色質(zhì)空泡狀，核仁明顯，核分裂象易見，易見凝固性壞死(圖2F)。

圖2 RMS 5種亞型病理組織形態(tài)特征

2.3 免疫組化 41例RMS組織切片均采用EnVision法行免疫組化染色，結(jié)果 Desmin、MyoD1、Myogenin、CD56在RMS 5種亞型中均有表達(dá)(圖3)。其中MyoD1在ERMS中多呈彌漫強(qiáng)陽性(圖3A)，而在ARMS中呈灶性陽性；Myogenin在ERMS中與ARMS相比表達(dá)較弱，可呈弱陽性或部分陽性(圖3B)，甚至陰性。本組41例RMS患者，CD56陽性表達(dá)39例，Desmin陽性表達(dá)40例。見表1。

圖3 RMS病理亞型免疫組化染色(EnVision法)

表1 RMS病理亞型免疫組化表達(dá)(例)

3 討論

3.1 RMS的臨床病理特征 文獻(xiàn)[6-7]報道，RMS是兒童和中青年常見的軟組織腫瘤之一，也可發(fā)生于老年人，本組41例RMS患者發(fā)病年齡2～79歲，此與上述文獻(xiàn)報道較為一致。本組病例好發(fā)部位依次為頭頸部(56.09%)、四肢(21.95%)、腹腔/后腹膜(9.76%)、泌尿生殖系統(tǒng)(7.32%)、骨髓(4.88%)，此與Pappo等[8]報道RMS較易發(fā)生的部位依次是頭頸部、四肢、泌尿生殖道、腹腔/后腹膜較類似。本組RMS病理亞型依次為ARMS(48.78%)，ERMS(24.39%)，PRMS(14.63%)，SCRMS/SRMS(9.76%)及EpRMS(2.44%)，主要為ARMS及ERMS，占比73.17%。本組資料的病理組織形態(tài)結(jié)果顯示，ERMS由原始間葉小圓細(xì)胞和橫紋肌母細(xì)胞構(gòu)成，圍繞血管生長，瘤細(xì)胞容易受擠壓，此可作為ERMS診斷的特征之一；ARMS因其特征性的腺泡狀結(jié)構(gòu)，臨床易診斷，不易漏診；PRMS、SCRMS/SRMS及EpRMS因形態(tài)學(xué)上無明顯特異性，難以與其他軟組織腫瘤鑒別，需與臨床其他指標(biāo)綜合考慮加以鑒別。本組RMS免疫標(biāo)記表達(dá)Desmin、MyoD1、Myogenin及CD56，是其診斷的重要依據(jù)；MyoD1在ERMS中比ARMS表達(dá)更彌漫，強(qiáng)度更強(qiáng)，而Myogenin卻在ARMS中陽性率表達(dá)更高，強(qiáng)度更強(qiáng)，以上2種標(biāo)志物的表達(dá)差異可助其病理分型鑒別；本組資料顯示CD56和Desmin在RMS中表達(dá)的敏感性較高。

3.2 RMS的鑒別診斷 RMS病理亞型繁多，形態(tài)多樣，需與其他腫瘤相鑒別。ERMS需與一些小圓細(xì)胞腫瘤鑒別：①骨外尤文肉瘤，好發(fā)于兒童及青少年，一般表達(dá)CD99和Fli1，不表達(dá)MyoD1和Myogenin，分子上有EWSR1-ETS融合基因。②嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤：多見于鼻腔鼻竇，常見菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，表達(dá)NSE和Syn，不表達(dá)MyoD1和Myogenin，有助于鑒別。③神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：多見于中老年人，表達(dá)細(xì)胞角蛋白(Cytokeratin，CK)和神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Syn、CgA、CD56等，不表達(dá)肌源性標(biāo)志物。④促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤：多見于腹腔，由不規(guī)則的小圓細(xì)胞構(gòu)成，周圍有大量的致密結(jié)締組織，瘤細(xì)胞顯示多向分化，但不表達(dá)MyoD1和Myogenin，可資鑒別。ARMS需與一些有腺泡狀結(jié)構(gòu)的腫瘤鑒別：①差分化的腺癌，表達(dá)上皮性標(biāo)志物[CK、上皮細(xì)胞膜抗原(Epithelial membrane antigen，EMA)]，不表達(dá)肌源性標(biāo)志物可資鑒別。②血管肉瘤：表達(dá)CD34、CD31、Fil1、E26轉(zhuǎn)錄因子相關(guān)基因(ETS-related gene，ERG)等血管內(nèi)皮標(biāo)志物，而不表達(dá)肌源性標(biāo)志物。③單向性滑膜肉瘤：有時可見由腺樣排列的上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，表達(dá)CK、EMA、CD99和Bcl2，不表達(dá)肌源性標(biāo)志物。PRMS需與以下肉瘤相鑒別：①多形性未分化肉瘤，腫瘤內(nèi)有大量的嗜伊紅細(xì)胞，胞質(zhì)空泡狀，并常含有泡沫樣組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、炎細(xì)胞，可表達(dá)vimentin和平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin，SMA)，但不表達(dá)MyoD1和Myogenin 。②多形性平滑肌肉瘤：也是由多形性細(xì)胞組成，且表達(dá)肌源性標(biāo)志物SMA和Desmin，但不表達(dá)MyoD1和Myogenin 。③多形性脂肪肉瘤：常見多形性脂肪母細(xì)胞，表達(dá)S100、MDM2和CDK4，不表達(dá)MyoD1和Myogenin。SCRMS/SRMS需與多種梭形細(xì)胞腫瘤相鑒別，其中SRMS因腫瘤細(xì)胞會排列成條索樣、微小腺管狀，還需與ARMS相鑒別，SRMS常伴隨SCRMS出現(xiàn)，嗜伊紅玻璃樣變基質(zhì)或黏液樣、原始軟骨樣/骨樣基質(zhì)出現(xiàn)，并無ARMS特征性的纖維血管間質(zhì)和花環(huán)狀的瘤巨細(xì)胞。EpRMS需與惡性黑色素瘤、上皮樣肉瘤、硬化性上皮樣纖維肉瘤等鑒別。以上腫瘤需綜合分析患者發(fā)病年齡、部位、臨床特征和病理學(xué)形態(tài)以及免疫組化表型，以利于與RMS的5種亞型區(qū)分。

3.3 RMS的侵襲性 RMS易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移，其中ARMS侵襲性最強(qiáng)，約25%～30%的病例發(fā)現(xiàn)累及骨髓[9]。ARMS侵及骨髓時，腫瘤細(xì)胞會吞噬紅細(xì)胞并抑制造髓組織[10]，有類似白血病樣的臨床癥狀[11]。本組41例RMS患者中有2例因首發(fā)類似白血病的臨床癥狀而就診，并在骨髓活檢中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性ARMS腫瘤細(xì)胞，印證了ARMS是侵襲性較高的一種亞型，容易累及骨髓。故臨床在骨髓病理活檢中發(fā)現(xiàn)形態(tài)一致的小圓細(xì)胞腫瘤時，若免疫組織化學(xué)標(biāo)志物不支持淋巴造血系統(tǒng)原發(fā)腫瘤，而CD56又呈陽性時，在排除轉(zhuǎn)移癌后，要考慮到軟組織腫瘤累及骨髓可能，特別是RMS和神經(jīng)母細(xì)胞瘤及相關(guān)分化腫瘤(節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤)。

3.4 RMS的治療和預(yù)后 RMS治療主要以手術(shù)切除聯(lián)合放化療為主[12]。腫瘤位于眼眶或者泌尿生殖道，體積較小，無轉(zhuǎn)移并可完整切除的腫瘤，預(yù)后相對較好；成年人，腫瘤位于頭頸部、四肢以及腹腔/腹膜后，體積較大，局部有浸潤無法完整切除者，且組織學(xué)類型為ARMS和PRMS的患者預(yù)后較差[13]。

綜上所述，RMS是一種好發(fā)于兒童和中青年人群的軟組織腫瘤，常見于頭頸部和四肢，其5種病理亞型組織形態(tài)多樣，但以ARMS和ERMS最為常見，并共同表達(dá)肌源性標(biāo)志物Desmin、MyoD1、Myogenin及CD56，而MyoD1及Myogenin表達(dá)的差異可幫助鑒別診斷ERMS和ARMS，ARMS易累及骨髓引起類白血病樣癥狀。RMS病理診斷與分型需結(jié)合臨床特征、顯微鏡下病理形態(tài)特征及免疫組化表型，有時還需結(jié)合細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢測綜合判斷。