許海棠 阮 吟 孫 云 孫醫(yī)學(xué)

肺發(fā)育不良(pulmonary hypoplasia,PH)是指各種原因引起的胎兒生長發(fā)育過程中，支氣管發(fā)育不良并遠(yuǎn)端肺組織分化不良，造成肺的重量和體積較相應(yīng)孕周絕對(duì)減小，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，與新生兒呼吸窘迫密切相關(guān)，在存活新生兒中發(fā)病率為1.1‰，圍產(chǎn)期死亡率高達(dá)70%[1]。因此，產(chǎn)前明確胎兒PH的病因?qū)τ谠衅诒M早干預(yù)及新生兒治療極為重要。本研究旨在對(duì)PH胎兒的超聲聲像圖特征進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)產(chǎn)前超聲在胎兒PH病因中的診斷價(jià)值進(jìn)行探討與總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2015年1月至2019年9月產(chǎn)前超聲診斷為PH的32例胎兒為研究對(duì)象，回顧性分析其聲像圖特征。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?，?jīng)引產(chǎn)后病理解剖、出生后手術(shù)或CT、MRI證實(shí)。孕婦年齡22～41歲，平均(30.3±4.6)歲，孕齡20～33周，平均(27.0±4.3)周。

1.2 檢查方法 使用邁瑞Resona70B、GEe8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭3～5 MHz。孕婦常規(guī)取仰臥位，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查(Ⅲ級(jí)篩查)。測(cè)量生理指標(biāo)包括胎兒雙頂徑、頭圍、小腦橫徑、腹圍、肱骨長徑及股骨長徑等，觀察胎兒頭顱、顏面部、頸部、胸部、心臟、脊柱等解剖結(jié)構(gòu)。在觀察胎兒胸部時(shí)，重點(diǎn)觀察胎兒胸廓大小、雙肺大小及回聲、胸腔內(nèi)有無異?；芈暋⑻盒呐K大小及位置變化等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒胸腔異常時(shí)，觀察異常部位的二維圖像特征，測(cè)量心胸比值，對(duì)于占位性病變追蹤其血供來源，同時(shí)注意觀察膈肌連續(xù)性是否完整，縱膈、心臟有無移位，以及是否合并消化系統(tǒng)等其他畸形。

2 結(jié)果

32例PH胎兒中，產(chǎn)前超聲提示胸腔占位性病變所致者15例，占46.88%[其中先天性膈疝8例(53.33%)，肺囊腺瘤樣病變(congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM)4例(26.67%)，隔離肺3例(20.00%)]；產(chǎn)前超聲提示病因?yàn)閱渭児前l(fā)育異常者4例，占12.50%；單純泌尿系統(tǒng)異常者6例，占18.75%；骨與泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常共同致PH者7例，占21.88%。

在二維聲像圖上，PH均表現(xiàn)為肺面積或體積縮小。胸腔占位性病變所致PH者表現(xiàn)為胸腔內(nèi)異?；芈暎躔拚呖梢婐奕氲母骨慌K器(見圖1)，并伴有心臟或縱膈移位，部分彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging，CDFI)可追蹤胸腔腫物的血供來源(見圖2)。6例單純泌尿系統(tǒng)異常致PH中，1例表現(xiàn)為雙腎缺如，2例為雙腎發(fā)育不良，3例為雙腎彌漫性病變，均存在羊水偏少或無羊水(見圖3)。由骨發(fā)育異常所致PH者，7例合并有泌尿系統(tǒng)異常：1例胎兒表現(xiàn)為頭圍增大、胸廓狹小、四肢骨嚴(yán)重短小彎曲、馬蹄腎，診斷為致死性侏儒I型(見圖4)；1例表現(xiàn)為多發(fā)畸形，包括多囊腎、胸廓狹小、四肢短小、心臟結(jié)構(gòu)異常、腹腔積液，最終明確診斷為窒息性胸廓發(fā)育不良(asphyxia thoracic dysplasia，ATD)；5例存在四肢骨發(fā)育不良合并腎盂分離。4例單純骨發(fā)育異常者未見明顯其他系統(tǒng)異常。

圖1 胎兒左側(cè)胸腔內(nèi)見無回聲區(qū)

圖2 胎兒左側(cè)胸腔內(nèi)見實(shí)性強(qiáng)回聲

圖3 胎兒雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)

圖4 胎兒胸廓呈“鳥籠征”

3 討論

PH的病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性極為罕見，繼發(fā)性包括羊水過少、胸腔占位性病變、心臟病變、神經(jīng)肌肉及骨骼疾病、染色體畸形及特發(fā)性疾病，其中以胸腔占位性病變致PH者最為多見，包括CCAM、先天性膈疝、隔離肺和胸腔大量積液[2]。膈疝與肺發(fā)育不良密切相關(guān)，因左側(cè)膈肌閉合較晚，膈疝多發(fā)生于左側(cè)，在膈肌形成之前，因?yàn)槟撤N遺傳和/或環(huán)境因素影響了胎肺的正常發(fā)育，加之膈肌缺損使腹腔臟器疝入，阻礙膈疝側(cè)肺的呼吸運(yùn)動(dòng)，二者共同導(dǎo)致PH[3]。本研究病例中,膈疝占胸腔占位性病變的半數(shù)以上，在診斷膈疝時(shí)，要注意與CCAM及隔離肺相鑒別；疝入物為胃泡、腸管等，因有囊泡的存在，需注意與CCAM的I型與II型相鑒別，筆者的經(jīng)驗(yàn)是局部放大，動(dòng)態(tài)觀察，看有無蠕動(dòng)；膈疝與隔離肺較好鑒別，但如果膈疝的疝內(nèi)容物胃泡腸管內(nèi)無液體或很少時(shí)容易混淆；隔離肺需注意與CCAM III型相鑒別，三者在圖像上的表現(xiàn)相互交叉，容易誤診，鑒別的另一個(gè)重要手段是依靠CDFI，CCAM可追蹤到來自肺循環(huán)的供血，隔離肺的血供來自于體循環(huán)，一般為胸主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈供血，膈疝可追蹤至來自腸系膜上動(dòng)脈的供血[4]，在運(yùn)用CDFI時(shí)要仔細(xì)調(diào)節(jié)確保血流的顯示。

嚴(yán)重的骨骼發(fā)育異常會(huì)致使胸廓發(fā)育不良，從而導(dǎo)致肺發(fā)育空間受限，肺發(fā)育不良。ATD亦稱Jeune綜合征，是一種罕見的常染色體隱形遺傳骨骼疾病，可出現(xiàn)四肢短小、骨盆發(fā)育異常等改變，以腎多囊樣病變、腎功能不全及腎衰竭為顯著特點(diǎn)，本組病例中,明確診斷為ATD 1例，余6例雖同時(shí)存在四肢成骨發(fā)育不全伴腎盂積水，但臨床表現(xiàn)不夠典型，缺少基因檢測(cè)，無法明確診斷。ATD產(chǎn)前較難診斷，研究[5]認(rèn)為，可觀察胸廓和肋骨的形態(tài)有無異常，腎臟有無多囊性改變等提示是否考慮診斷ATD；如胎兒上下肢長骨長度<正常預(yù)測(cè)值2倍標(biāo)準(zhǔn)差，胸廓橫徑和前后徑異常變小，可考慮診斷為ATD。筆者認(rèn)為，如果沒有基因支持，超聲診斷ATD要慎重，宜做描述提示性診斷。在胎兒肺的正常發(fā)育過程中羊水量的維持也具有非常重要的意義，羊水中的某些生長因子在胎肺成熟和微血管發(fā)育中起關(guān)鍵作用，同時(shí)，羊水過少會(huì)限制胎兒的呼吸樣運(yùn)動(dòng)，胎兒泌尿系統(tǒng)畸形往往會(huì)影響尿液的生成或排出，引起羊水量的減少，導(dǎo)致PH[6]。研究[7]表明，胎兒腎臟彌漫性病變同時(shí)合并羊水量異常者，預(yù)后不良；而羊水量正常者，80%存在腎實(shí)質(zhì)病變，出生后隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)腎功能衰竭。本組病例中,單純泌尿系統(tǒng)異常6例，同時(shí)存在骨與泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常者7例，提示泌尿系異常是重要線索，應(yīng)該全面排查肺發(fā)育是否有問題。

目前，超聲診斷PH的方法很多，有學(xué)者[8]利用三維超聲技術(shù)測(cè)量肺的體積，計(jì)算肺的重量與胎兒重量比值等方法預(yù)測(cè)PH；也有研究[9]發(fā)現(xiàn)，多普勒技術(shù)測(cè)量肺動(dòng)脈收縮期與舒張期血流的流速與阻力指數(shù)，搏動(dòng)指數(shù)等指標(biāo)也可用來預(yù)測(cè)PH。但這些方法都是建立在樣本量較小的基礎(chǔ)上的。臨床通用的主要還是依靠測(cè)量肺的面積、胸圍、心臟面積/胸廓面積等指標(biāo)來判斷。膈疝患者出現(xiàn)PH往往因胸廓窄小而心臟增大引起，由于膈疝多發(fā)生于左側(cè)，因此一般選用右肺面積/頭圍估計(jì)，通常根據(jù)肺頭比來判斷發(fā)育不良的程度，指導(dǎo)臨床及家屬?zèng)Q策。而CCAM的患者則采用肺囊腺瘤體積/頭圍(CCAM volume ratio，CVR)來估計(jì)，當(dāng)CVR>1.6時(shí)為預(yù)后不良。

PH會(huì)導(dǎo)致新生兒呼吸功能不全，嚴(yán)重危及新生兒的生命。引起PH的原因不同，其預(yù)后也不同。當(dāng)不合并其他致死性全身畸形時(shí)，及早有效的臨床干預(yù)可能會(huì)改善預(yù)后，尤其是胸腔占位性病變的患兒，解除占位可獲得很好的療效。研究[10-11]表明，采用胸腔-羊膜腔分流、超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺對(duì)大量胸腔積液的患兒及早進(jìn)行干預(yù)，可有效減輕胎兒PH，改善水腫，降低宮內(nèi)死亡率。另外，CCAM、膈疝、隔離肺等其他胸腔占位性病變?cè)谛律鷥浩诒M早解除壓迫后，絕大多數(shù)殘余肺組織可以在一定范圍內(nèi)繼續(xù)生長或代償滿足生長需要，治療效果良好，活動(dòng)能力與肺功能正常兒童差異不大[12]。

胎兒PH常見病因?yàn)樾厍徽嘉恍圆∽?、泌尿和骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常，產(chǎn)前超聲檢查可預(yù)判胎兒PH的可能病因，為臨床診療提供重要的信息。