林青青，仇劍崟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030

抑郁癥是常見的精神障礙之一，它不僅會影響患者感受和思考方式，還會影響他們與他人互動的方式，因此抑郁癥患者也通常存在嚴重的社會和人際功能障礙[1]。

抑郁癥治療主要關(guān)注于改善或消除癥狀，對患者社會功能恢復(fù)情況的關(guān)注度相對不足。然而，患者癥狀的改善并不表示其生活質(zhì)量或社會功能恢復(fù)正常。Vittengl 等[2]使用急性期認知療法治療抑郁癥患者，發(fā)現(xiàn)他們的社會和人際功能得到了較大改善，但仍有34%的患者在32 個月隨訪結(jié)束時表現(xiàn)出社會角色、人際交往、親密關(guān)系等方面的問題。Kennedy 等[3]對抑郁癥緩解期患者進行了10 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)有殘留抑郁癥狀的患者職業(yè)和婚姻功能持續(xù)惡化，并且在人際互動和家庭關(guān)系等領(lǐng)域都比完全緩解的患者表現(xiàn)更差。因此，抑郁癥會導(dǎo)致患者的社會和人際功能以及生活狀況持續(xù)受損。由于社會交往在人類進化和生存中起著重要作用，了解抑郁癥患者受損的社交功能和人際互動對于抑郁癥的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)具有一定的臨 床意義。

面部表情處理、社會決策和社會反饋加工是與社會互動密切聯(lián)系的3 個方面，也是臨床心理學(xué)家關(guān)注的3 個重要領(lǐng)域。面部表情處理是對社會信號的初步加工并提供互動反應(yīng)的線索，社會決策聚焦的是社會交互的行為過程，社會反饋加工則是個體對互動另一方對自己評價的認知處理，這3 個方面構(gòu)成了人際互動的一個連續(xù)過程。本文即對抑郁癥的社會和人際功能障礙，以及患者在人際互動的3 個方面的異常進行綜述。

1 抑郁癥的社會和人際功能障礙概述

抑郁癥影響了患者的社會和人際功能，使其生活質(zhì)量降低，人際關(guān)系受損。許多患者表現(xiàn)出社交技能缺失，這阻礙了他們獲得社會環(huán)境的積極強化，增加了消極人際關(guān)系事件發(fā)生的可能性，因此難以建立和維持與他人的關(guān)系。自我報告顯示，抑郁癥患者比健康個體更消極地評估自己的社交技能，表現(xiàn)出更多的社交回避、孤立或是對他人的依賴和順從，面臨諸多的人際關(guān)系困擾。通過第三方觀察或評估發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者在人際交流中回避目光接觸，缺乏面部表情，言語也比較冷淡，傾向于談?wù)摳嗟呢撁嬖掝}，這也可能導(dǎo)致他們面臨更多的拒絕和否定，經(jīng)歷更多人際關(guān)系困難[4-6]。

抑郁癥患者還經(jīng)常表現(xiàn)出一些不良的人際行為模式。他們特別容易過度尋求安慰，但因為對自己的能力和關(guān)系穩(wěn)定性的不自信以及對他人的不信任，傾向于一遍遍尋求保證以減輕懷疑。然而，反復(fù)提供保證會讓他人感到倦怠、憤怒，最終選擇拒絕或回避抑郁癥個體[7]。此外，抑郁癥患者缺乏情緒控制和調(diào)節(jié)能力，經(jīng)常使用哭泣、消極和攻擊性言語以及沖動行為等不利于問題解決的方式，使得他們在人際互動中也報告了更多的沖突[1]。因此，抑郁癥患者的不良人際交往風(fēng)格可能引起人際壓力生活事件，這些人際壓力源使患者與他人建立親密和信任關(guān)系的可能性降低，反過來又可能會加重抑郁癥狀[8]。

總之，社會和人際功能障礙是抑郁癥的一個穩(wěn)定特征，不僅反映了患者社交技能和解決人際問題能力的缺乏，也反映了他們的自我關(guān)注傾向、對自己的消極評價以及人際關(guān)系中較低的幸福感，這顯著影響了他們的日常生活和社交，并且可能影響抑郁癥的發(fā)作和維持。

2 面部表情處理障礙

面部情緒表情的加工處理是個體對社會信號進行準確判斷的重要一步。抑郁癥患者存在情緒識別受損和消極情緒偏見等問題，這會導(dǎo)致他們接受性交流方面的缺陷，并成為他們報告人際關(guān)系困難的基礎(chǔ)[9]。

抑郁癥患者存在對情緒面孔的注意偏差，表現(xiàn)在對消極面孔的過度關(guān)注和對積極面孔的注意減少。采用眼動追蹤任務(wù)發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者比健康被試在悲傷面孔上的注意力維持時間更長，注視快樂面孔的時間更短，并需要更長時間將注意力從負面表情中轉(zhuǎn)移出來[10]。使用點探測任務(wù)發(fā)現(xiàn)，即使是緩解期的抑郁癥患者也會有選擇地關(guān)注悲傷的面孔[11]。這種注意偏差使他們很難感知到社交互動的積極線索，反而更多地關(guān)注負面的社交互動，所以不太可能感受到歸屬感和幸福感，還可能預(yù)示著抑郁癥的復(fù)發(fā)[12]。

在表情識別方面，抑郁癥個體表現(xiàn)出明顯的情緒一致性偏差，即對識別消極面孔的敏感性增強和對積極面孔的敏感性降低[13]。Ridout 等[14]考察了對快樂、悲傷和中性面孔的識別和記憶，結(jié)果表明抑郁癥發(fā)作期患者識別出更多的悲傷面孔和更少的快樂面孔，健康對照組則相反。抑郁癥患者還存在將快樂面孔識別為中性以及將中性或模糊面部情緒解讀為消極情緒的傾向，這種消極偏見隨著癥狀嚴重程度的增加而加重[13]。識別積極面部情緒的困難可能使他們感到缺乏正面強化并減少社會接近行為，而消極偏向可能會引發(fā)患者整體的消極情緒狀態(tài)和更多消極的社會互動，最終都會阻礙人際交往[15-16]。

探究相關(guān)神經(jīng)機制發(fā)現(xiàn)，面對情緒表情尤其是負面表情時，抑郁癥患者大腦中負責(zé)處理情緒線索的邊緣結(jié)構(gòu)（如杏仁核、島葉、海馬旁回、紋狀體）存在過度激活；而在情緒處理中起調(diào)節(jié)作用的背外側(cè)前額葉皮層（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）以及前扣帶皮層（anterior cingulate cortex，ACC）、眶額皮層（orbitofrontal cortex，OFC）的激活較少[17-19]。因此，前額葉-邊緣系統(tǒng)活動異?？赡軐?dǎo)致抑郁癥患者不能很好地加工他人情緒，從而影響他們的人際交往。

總之，抑郁癥患者存在明顯的情緒面孔注意和識別的負性偏向，在抑郁癥狀緩解后仍存在負性認知模式。已有的研究大多使用靜態(tài)的表情圖片，未來可更多地運用動態(tài)的表情或者結(jié)合視頻材料來提高研究的生態(tài)效度。此外，開展微表情研究也能為探究抑郁癥患者判斷表情微弱變化能力受損情況提供幫助。

3 社會決策障礙

社會決策是指在社會互動背景下的各類決策行為，抑郁癥患者存在心智化能力缺陷，不能很好地評估和整合社會情境信息，缺乏完整的社會認知能力，因而往往存在社會決策偏差[20-21]。

信任是發(fā)展和維持良好人際關(guān)系的重要因素，信任博弈（trust game，TG）是研究信任行為的經(jīng)典范式[22]。當(dāng)作為投資者時，抑郁發(fā)作患者表現(xiàn)出逐漸增加投資的傾向，可能與其過度尋求安慰的特點有關(guān)[23]。作為受托者時，無論是發(fā)作期還是緩解期的患者做出的欺騙反應(yīng)都少于健康被試[24]。抑郁癥患者在TG 中的行為模式還受任務(wù)因素的調(diào)節(jié)，包括檢測欺騙風(fēng)險和推斷其他參與者意圖。健康參與者在風(fēng)險較低時轉(zhuǎn)而給予更多的欺騙反應(yīng)，但抑郁癥個體表現(xiàn)出較少的這種行為轉(zhuǎn)換，原因在于他們難以有效地激活DLPFC、邊緣網(wǎng)絡(luò)等涉及風(fēng)險信號和策略轉(zhuǎn)換相關(guān)腦區(qū)，因而不能根據(jù)具體的風(fēng)險信息做出相應(yīng)的決策改變。這反映了抑郁癥患者的自我關(guān)注傾向，他們很難將風(fēng)險和他人意圖的信息整合到社會決策中[25]。

合作和競爭是社會互動的2 種主要形式，對人際交往具有重要作用。利用囚徒困境范式（prisoner's dilemma，PD）發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的合作率降低，表現(xiàn)出更多的背叛和競爭規(guī)避[1]。有研究者認為心境障礙阻礙了患者理解復(fù)雜社會信息的能力，所以他們無法表達合作動機[24]；競爭規(guī)避則受到對負面情緒的預(yù)期驅(qū)動，通過回避競爭來避免產(chǎn)生與被拒絕相關(guān)的自卑感[26]。還有研究[27-28]從生理機制方面給出解釋，認為在合作條件下抑郁癥患者不能有效激活伏隔核和背側(cè)尾狀核等獎賞相關(guān)腦區(qū)，因而無法從合作或競爭中獲得快感。由于在社會交往中難以調(diào)節(jié)負面情緒、有較強的自責(zé)感，抑郁癥患者也無法維持正常的合作與競爭[29]。抑郁程度越嚴重的患者越傾向于在PD 中交替選擇合作和背叛，通過針鋒相對策略或試錯行為來“了解”搭檔，這可能與其左側(cè)DLPFC 激活減弱有關(guān)，表明其認知控制能力下降[30]。然而，另一些研究[24,31]通過TG 和最后通牒博弈（ultimatum game，UG）發(fā)現(xiàn)，抑郁癥個體會給對方更多的錢表示他們更愿意合作。不同結(jié)果的原因可能在于不同的實驗范式、樣本特征以及實驗操縱，未來還需更多研究明確抑郁癥患者的合作和競爭行為表現(xiàn)。

病理性利他假說認為抑郁癥患者利他形式的負罪感水平升高，將更頻繁地做出利他決定[32]。與健康被試相比，抑郁癥患者表現(xiàn)出過度的利他獎賞。在UG 中，他們會把更多的錢分給接受者，這可能是為了避免對方的拒絕，或者對金錢本身存在快感缺失[31]。抑郁癥患者還存在過多的利他懲罰。在UG 中作為接受者時，他們會拒絕不公平方案甚至是對自己過度公平的方案，反映了患者認為即使自己會蒙受更大損失也要遵守社會原則的刻板觀念[21,33]。 這與協(xié)商過程、認知沖突和情緒處理相關(guān)的腦區(qū)如島葉、DLPFC、ACC 和杏仁核等的激活異常有關(guān)[34]。此外，UG中健康被試往往會拒絕來自人類伙伴的不公平報價，接受計算機伙伴的不公平報價，但抑郁癥被試對人和計算機伙伴的不公平報價接受率沒有差異，這表明他們只關(guān)心公平性而不考慮互惠，所以不能在面對人類合作伙伴時回應(yīng)他人的想法和感受，使自己獲得更大利益[35-36]。

總之，抑郁癥患者在信任、合作和競爭、公平和利他等社會決策上的行為表現(xiàn)不同于健康個體，然而使用不同的研究范式和實驗操縱得出的結(jié)果也存在一定差異。目前相關(guān)研究正處于起步階段，抑郁癥影響社會決策的認知機制和神經(jīng)基礎(chǔ)也在進一步探索中。

4 社會反饋加工障礙

成功的社會交往依賴于對社會信息進行合理的加工，社會反饋是重要的社會信息。一些學(xué)者認為社會反饋加工比非社會反饋加工（如金錢獎懲）更容易受到抑郁癥的影響[37]，因此考察抑郁癥患者對社會反饋的加工更有利于直接理解和改善他們的社會和人際功能缺陷。

抑郁癥患者常常對未來持消極看法，因此在對社會反饋的期待方面，他們表現(xiàn)出對正性反饋的期待減弱和負性反饋的期待增強[38]。使用社交情緒任務(wù)和聊天室任務(wù)都發(fā)現(xiàn)，與健康個體相比，抑郁癥被試對人際交往有更少的積極期待和更多的消極期待[39-40]。還有研究[41]發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者表現(xiàn)出對積極反饋頻率的低估和懲罰反饋頻率的高估，并且抑郁癥狀與其預(yù)測未來積極事件發(fā)生的概率呈負相關(guān)，這可能反映了患者覺得他們不值得給予正面反饋或傾向于將正面反饋歸因于外部的消極認知。此外，自我驗證理論認為抑郁癥個體可能會努力維持一種消極的自我觀點，這也會導(dǎo)致他們對積極情緒的抑制和對負面反饋的尋求[42]。目前對抑郁癥個體社會反饋期待的腦機制研究較少，但已揭示的非社會反饋期待的神經(jīng)機制（腹側(cè)紋狀體和ACC 激活異常，及期待相關(guān)腦區(qū)連接異常）以及健康被試與社會反饋期待相關(guān)的腦區(qū)（背內(nèi)側(cè)前額葉、伏隔核、殼核和背側(cè)前扣帶回）為今后研究提供了方向[43]。

對社會反饋的體驗是研究者關(guān)注的重點。面對正性的社會反饋，抑郁癥患者表現(xiàn)出社會性快感缺失，他們對愉悅的體驗?zāi)芰ο陆?，很難從積極的社會交往中尋求快樂，原因是其社會獎賞系統(tǒng)功能失常[44]。而對于負性社會反饋，患者的情緒體驗增強，這可能與背側(cè)前扣帶皮層、膝下前扣帶回、前腦島以及杏仁核的過度激活有關(guān)[45]。此外，社會拒絕作為一種典型的負性社會反饋被認為是抑郁癥的高風(fēng)險因素之一；抑郁癥患者拒絕敏感性升高，可能使他們產(chǎn)生更多消極情緒并導(dǎo)致社會退縮[46]。Jobst 等[47]運用網(wǎng)絡(luò)擲球游戲（cyberball game）考察社會拒絕的影響，發(fā)現(xiàn)抑郁癥被試報告了更強的負性情緒，尤其是憤怒和怨恨；他們的催產(chǎn)素水平明顯低于正常被試，表明抑郁癥增強了被試對社會拒絕的痛苦感，預(yù)示著患者可能會采取主動的社會隔離作為減少痛苦的保護機制。

目前的研究大多集中于抑郁癥患者在體驗環(huán)節(jié)的異常，患者動機不足和情緒調(diào)節(jié)困難的特點可能與其社會反饋的期待、情緒調(diào)節(jié)過程密切相關(guān)。研究抑郁癥患者對社會反饋的期待環(huán)節(jié)和面對社會反饋后的情緒調(diào)節(jié)策略問題及其神經(jīng)機制，將有助于其更好地應(yīng)對社會反饋。

5 總結(jié)和展望

社會和人際功能障礙是抑郁癥的一個顯著特征，患者面臨的人際關(guān)系的困難可能是持久的，并且比癥狀的改變恢復(fù)得更慢；同時，這可能成為抑郁癥發(fā)病和復(fù)發(fā)的潛在脆弱性因素[48]。已有的研究表明抑郁癥患者在面部表情處理、社會決策和社會反饋加工等諸多社會互動的重要方面都存在缺陷，未來可通過更多基礎(chǔ)研究制定針對這些與社交、人際互動相關(guān)缺陷的個性化干預(yù)措施，從而提高治療的成功率和癥狀改善的可持續(xù)性。

此外，以往大多數(shù)研究多采用自我報告或臨床醫(yī)師評估的方式考察藥物或心理治療對社會功能的改善作用。然而，社會交往是動態(tài)的、復(fù)雜的，未來研究可以運用患者在不同行為任務(wù)上的表現(xiàn)或者治療前后神經(jīng)生物學(xué)指標的變化來量化抑郁癥個體的社會功能恢復(fù)效果，為其社交和人際的改善提供更客觀的依據(jù)。

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