首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

黎明現(xiàn)象是指糖尿病患者在夜間血糖控制較平穩(wěn)，在無(wú)低血糖的情況下，于黎明時(shí)（3:00～9:00AM）因各種激素分泌不平衡所致的一種清晨高血糖狀態(tài)。研究表明糖尿病患者出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，易促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，促進(jìn)心、腦、腎等重要臟器的損傷，從而易導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生。由于患者白天及夜間血糖控制較滿意，因此，臨床上對(duì)于黎明現(xiàn)象往往重視不夠，干預(yù)不夠。

病例

患者女性，68歲，退休后體檢發(fā)現(xiàn)血糖增高4年，于某醫(yī)院接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）及相關(guān)檢查，診斷為2型糖尿病?；颊邿o(wú)口干、乏力、多食、多飲、多尿等不適，無(wú)體重減輕。每日主食量300～450g，每日尿量1500～2100ml，夜尿1～2次。目前患者口服降糖藥物治療：二甲雙胍500mg，每日3次，阿卡波糖50mg，每日3次。自測(cè)空腹血糖8～11mmol/L，餐后血糖9～10mmol/L，為進(jìn)一步調(diào)整血糖水平來(lái)筆者門診就診。

患者高血壓病史7年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，目前服用纈沙坦80mg，每日1次，血壓波動(dòng)于120～140/80～85mmHg之間。父母均已去世，死因不詳，有3個(gè)妹妹，2個(gè)弟弟，弟弟患有糖尿病，配偶及子女均體健?；颊咂綍r(shí)生活規(guī)律，無(wú)吸煙和飲酒嗜好。每日食鹽攝入量為8～10g，喜愛(ài)進(jìn)食油炸食品，不喜愛(ài)運(yùn)動(dòng)。

查體：身高172cm，體重88kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）27.5kg/m2，腰圍93cm，臀圍108cm，血壓140/80mmHg，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。空腹血糖8.4mmol/L，餐后血糖8.9mmol/L，血脂、肝腎功能均正常。尿微量白蛋白排泄率（UAER）20μg/min（正常值0～20μg/min）。糖化血紅蛋白6.5%。心電圖示竇性心律，左室高電壓。眼底檢查：雙眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化Ⅱ度。囑咐患者做血糖曲線，結(jié)果如下：早餐前9.4mmol/L，早餐后2小時(shí)7.8mmol/L，午餐前6.6mmol/L，午餐后2小時(shí)8.1mmol/L，晚餐前6.8mmol/L，晚餐后2小時(shí)8.4mmol/L，睡前6.7mmol/L，凌晨1點(diǎn)7.2mmol/L，凌晨3點(diǎn)8.6mmol/L，早上7點(diǎn)9.3mmol/L。根據(jù)患者血糖曲線圖可以看出，患者白天餐前、餐后、睡前、血糖控制達(dá)標(biāo)或基本達(dá)標(biāo)，而無(wú)夜間低血糖。其血糖值在凌晨3點(diǎn)后增高，考慮該患者空腹血糖增高原因?yàn)槔杳鳜F(xiàn)象。

如何進(jìn)行治療

①該患者體重超重，又喜愛(ài)進(jìn)食油炸、高鹽食物，因此要適度控制體重，建議每日總熱量1700kcal，其中55%～65%應(yīng)來(lái)自碳水化合物，20%～30%來(lái)自脂肪和油（其中1/3應(yīng)來(lái)自不飽和脂肪酸），蛋白質(zhì)攝入量不多于總熱量的15%，鼓勵(lì)患者增加蔬菜和全麥?zhǔn)称返臄z入，少食多餐。由于患者合并高血壓，食鹽攝入量控制在每天6g以下。

②由于患者一直缺乏運(yùn)動(dòng)，建議患者運(yùn)動(dòng)采取打太極拳及走路方式，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度從低強(qiáng)度開(kāi)始，使其身體感到舒服、不疲乏，且呼吸順暢。運(yùn)動(dòng)應(yīng)在餐后1小時(shí)進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意避免外傷和足部保護(hù)，還應(yīng)做好運(yùn)動(dòng)前的熱身運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)后的整理運(yùn)動(dòng)。

③藥物調(diào)整在接受口服降糖藥物治療的基礎(chǔ)上，患者在睡前注射中效胰島素（6U）以控制空腹高血糖。

④近半年患者體重已減輕6kg，目前BMI26.1kg/m2?；颊呖诜盟帪槎纂p胍（早500mg，午500mg，晚500mg），中效胰島素（睡前8U，皮下注射）降血糖治療，停用阿卡波糖。近日空腹血糖6.6mmol/L，餐后血糖7～9mmol/L，糖化血紅蛋白為6.5%。

目前對(duì)糖尿病黎明現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)

黎明現(xiàn)象是指糖尿病患者在夜間血糖控制較平穩(wěn)，在無(wú)低血糖的情況下，于黎明時(shí)（3:00～9:00AM）因各種激素分泌不平衡所致的一種清晨高血糖狀態(tài)。其發(fā)生原因如下：①胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的胰島素相對(duì)不足或缺乏；②機(jī)體在午夜時(shí)對(duì)胰島素的廓清率及需求量增加；③黎明時(shí)分泌的胰島素拮抗激素增加，如生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、胰高血糖素及兒茶酚胺水平增高；④患者精神狀態(tài)、黎明時(shí)覺(jué)醒、睡眠深度都可以導(dǎo)致黎明現(xiàn)象的產(chǎn)生。研究發(fā)現(xiàn)，黎明現(xiàn)象常易出現(xiàn)在糖尿病患者中，因此，對(duì)清晨空腹血糖增高的患者應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)夜間血糖水平，這是十分重要的。研究表明糖尿病患者出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，易促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，促進(jìn)心、腦、腎等重要臟器的損傷，從而易導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生。

在治療方面，如果患者體重超重，應(yīng)適度控制體重，適度限制熱量吸收，適度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)治療可以改善胰島素抵抗，降低體重，有利于血糖、血壓的控制，減少藥物用量。運(yùn)動(dòng)類型選用有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)形式有快走、騎自行車、跳舞、打太極拳等，運(yùn)動(dòng)治療采取循序漸進(jìn)的原則，逐步增至中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)?？刂蒲?，在降糖藥物治療的基礎(chǔ)上，建議在睡前注射中效胰島素以控制空腹高血糖。