天津市河北區(qū)光復道街社區(qū)衛(wèi)生服務中心（300143）田銀霞

妊娠合并糖尿病為內(nèi)科合并癥，包含PGDM、GDM兩種類型，前者是指妊娠期首次確診的糖尿病或者孕前已經(jīng)確診的糖尿病，后者則是在妊娠期間內(nèi)發(fā)生的糖代謝異常，而沒有滿足非妊娠期糖尿病的臨床診斷標準。伴隨人們生活方式、飲食習慣的改變，全球糖尿病患者、肥胖患者不斷增多，使得育齡女性中發(fā)生GDM的人數(shù)也在不斷增多。據(jù)相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，本病癥的發(fā)病率高達18%。伴隨對該病癥研究的深入以及循證醫(yī)學的高速發(fā)展，該病癥的臨床診治受到了大眾的高度重視。針對該病癥的治療以自主監(jiān)測血糖、藥物治療、運動干預、飲食干預等內(nèi)容為主，為避免發(fā)生不良妊娠結局，醫(yī)生在產(chǎn)前檢查時必須及時為患者提供運動及飲食指導，這對于改善母嬰結局發(fā)揮著關鍵性的作用。

1 妊娠合并糖尿病臨床診斷標準

2015年FIGO聯(lián)盟簡易采用WHO有關妊娠合并糖尿病的臨床診斷標準，以及采用IADOSG的診斷標準為臨床患者作出明確的診斷。即是妊娠期處于24～28w時，對產(chǎn)婦進行75g OGTT測定，測定內(nèi)容包括FPG、1hPG、2hPG，任意一個數(shù)值超出如下標準則表明可以確定診斷：①FPG＞5.1mmol/L；②1hPG＞10.0mmol/L；③2hPG＞8.5mmol/L。但是受到國家地區(qū)的差異性，仍需根據(jù)當?shù)鼐唧w情況采取合適的診斷措施。

我國妊娠合并糖尿病的診斷方法同上述推薦方法標準相似，但是根據(jù)我國實際情況進行了修正。對于物資匱乏地區(qū)的24～28w孕婦，首先檢測FPG，如果FPG≥5.1mmol/L則可確定診斷，反之＜4.4mmol/L，則可暫時不采取75g OGTT檢測，另外在妊娠早期不可將FPG水平當作診斷GDM的依據(jù)[1]。但是，在妊娠早期如果孕婦FPG≥6.1mmol/L，＜7.0mmol/L，維持110～125mg/dl，則表明該孕婦已經(jīng)存在GDM，并且已經(jīng)在進行運動干預、飲食干預；相對的，如果FPG≥5.6mmol/L，＜6.1mmol/L，維持92～109mg/dl，則表明是該病癥的高危群體，應該關注她們運動鍛煉、營養(yǎng)攝入，同時應在24～28w進行OGTT75g檢測。

當前臨床尚未明確GDM的病因病機，但是公認的影響因素包含胰島β細胞功能減弱、胰島素抵抗。妊娠期相關胎盤激素，如雌激素、孕激素、胎盤催乳素等，母體也會因為妊娠后腎上腺素的上升，這兩方面都會導致胰島素抵抗，會產(chǎn)生血糖升高，血糖的升高如果機體不能代償就會引起妊娠期糖尿病。但是，通過近年研究表明，IL-6、TNF-α以及脂肪因子均影響著胰島素抵抗的生成。此外，遺傳因素、自身免疫、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激等也會誘發(fā)GDM。

2 孕前干預

孕前干預高危因素能夠整體降低GDM的發(fā)生率。就當前研究數(shù)據(jù)表明：孕前高危因素包含超重（體質(zhì)量≥25kg/m2）、高齡（35歲以上）或者多胎妊娠、低出生體重、家族病史、多囊卵巢病史、妊娠高血壓等。因此，合理高效地控制高危因素非常重要，孕前必須將體質(zhì)指數(shù)控制在18～24kg/m2，針對孕前發(fā)生高血壓、高血糖的女性，必須對原發(fā)病病癥情況展開分析，評估其是否可以進行妊娠?？偠灾?，孕前干預高危因素，不僅能夠讓女性有效掌握妊娠知識，還能夠避免病情嚴重發(fā)展以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 孕期干預

3.1 心理干預 醫(yī)療事業(yè)的高速發(fā)展改變了以往的醫(yī)療模式，當下更為關注患者，遵循以患者為中心的原則展開臨床診療工作。保持良好的生活方式、轉變生活習慣、疏導心理狀態(tài)對于GDM患者來說發(fā)揮著協(xié)同降糖的作用，能夠合理控制血糖，以此避免不良結局的發(fā)生。相關研究表明，針對合并抑郁癥的GDM患者監(jiān)測其治療前和治療后4w的糖化血紅蛋白、2hPG的變化發(fā)現(xiàn)，能夠顯著改善患者抑郁評分，并提高患者生活質(zhì)量。所以，孕期不僅要保證充足的營養(yǎng)攝入和合理的運動，還需密切關注孕婦情緒的改變。針對存在不良情緒的孕婦及時給予心理疏導，同時，可以跟醫(yī)生溝通為孕婦營造良好的生活環(huán)境、工作環(huán)境。

3.2 運動干預 人們生活質(zhì)量的提高改變著人們的生活方式，而許多孕婦仍然秉承孕期多加休息的原則。運動干預不僅能夠加快胰島素葡萄糖的轉運，還能夠強化胰島素敏感性，有助于減少胰島素抵抗。當前，國際層面評定運動強度一般采用靶心率進行，靶心率即保證安全運動心率的一項指標。該指標計算方式為：（220-年齡）×70%或者（170-年齡）[2]。合適的運動量，依據(jù)ACSM學會的標準建議糖尿病患者保持3～5d/周的有氧運動量，最大耗氧量保持在40%～85%，或者最大心率保持在60%～90%，保持20～60min/日持續(xù)運動時間。與此同時，伴隨孕周增加，需慢慢減少運動量，同時可以依據(jù)孕婦具體情況調(diào)整運動方法、運動強度，以保持最佳運動狀態(tài)。

3.3 飲食干預 據(jù)相關數(shù)據(jù)表明，經(jīng)由許多國家正式加強運動干預、轉變飲食習慣能夠有效預防糖尿病。還有研究表明，在孕早期、孕中期肥胖和超重會加速引發(fā)GDM，GDM的發(fā)生同胰島素治療與否無關。同時，過多增長體重容易引發(fā)羊水過多、酮癥酸中毒、妊娠高血壓等疾病，同時也是誘發(fā)產(chǎn)后感染、大出血、胎兒畸形、死亡、宮內(nèi)窘迫以及產(chǎn)后代謝失常的高危影響因素[3]。還有數(shù)據(jù)顯示：肥胖孕婦在孕期保證體重增長在5kg以內(nèi)，則能夠有效預防胎兒過大、GDM的發(fā)生。所以，妊娠期間不僅要避免過多增長體重，還要平衡其他風險因素。

因此，在孕期必須加強飲食干預，合理控制體重增長，并根據(jù)孕婦體質(zhì)指數(shù)為其制定飲食方案，均衡膳食，保證營養(yǎng)均衡。

4 藥物干預

4.1 口服降糖藥 口服降糖藥治療GDM依然成為合理控制孕婦血糖的有效舉措。但是，其治療在當下臨床應用中仍存在爭議。FDA表明二甲雙胍費用低，而且使用方便，適合GDM患者。同時，國外有研究數(shù)據(jù)表明：二甲雙胍用于控制GDM患者血糖效果顯著，且具備良好的安全性。我國對此展開了深入研究并獲得更為清晰的認識，不僅能夠減少胰島素的使用，增強其敏感性，還能夠降低巨大兒、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率[4]。而且，二甲雙胍的使用不僅能夠達到降糖效果，還可以改善患者胰島素抵抗的狀況。

4.2 胰島素治療 就PGDM患者來說常常選擇通過胰島素治療達到降糖的目的。GDM患者則可通過1～2周的飲食干預、運動干預調(diào)節(jié)血糖，如果在期間內(nèi)發(fā)生饑餓性酮癥或者無法有效控制血糖，則可采用胰島素降糖治療。依據(jù)血糖檢測結果，妊娠糖尿病患者可以采取個體化降糖措施，一般來說，采用餐前超短效或短效胰島素合并基礎胰島素方案便能夠達到最佳治療效果，調(diào)整用量需根據(jù)孕婦具體情況決定，避免過多的調(diào)整，還有研究表明：采用門冬胰島素更能滿足孕婦生理狀態(tài)的改變。

5 健康宣教

①心理疏導。通過行之有效的心理干預措施讓患者了解病癥，并明確積極配合治療的重要性，盡量消除患者不良情緒避免影響有效治療。②健康宣教。增強與患者溝通交流，可以通過講座、發(fā)宣傳冊的方式讓孕產(chǎn)婦更多的了解GDM、PGDM，同時，對備孕女性和妊娠女性進行GDM健康宣教，指導其在平時做好防范，減少高危因素的影響[5]。

6 結束語

二胎政策的開放一定程度增加了高齡產(chǎn)婦數(shù)量，由此也增加了GDM的發(fā)生率。加強高危因素干預、孕期干預，以及針對需要的孕產(chǎn)婦采取藥物干預措施具有重要的現(xiàn)實意義。同時，臨床需對此展開更大規(guī)模的研究，探尋有效預防GDM的舉措，減少GDM的發(fā)生，改善母嬰結局。