潘妮，趙林

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南；2.山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南）

0 引言

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（Primary trigeminal neuralgia, PTN）因?yàn)槠洚a(chǎn)生的疼痛劇烈，被稱為“天下第一痛”。PTN常于40歲后起病，女性多見(jiàn)。其患病率為發(fā)病率為1-2/10000人，年發(fā)病率為4-5/10萬(wàn)人[1]。而且隨著病程的延長(zhǎng)，患者的發(fā)作頻率及疼痛程度也會(huì)逐漸增強(qiáng)，對(duì)患者身心造成了極大的影響。病情嚴(yán)重時(shí)，患者無(wú)法說(shuō)話、無(wú)面部表情、無(wú)法與人交流甚至正常飲食，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，心理上使其處在一個(gè)極度的焦慮抑郁狀態(tài)，甚至?xí)a(chǎn)生輕生的想法。因此，如何盡快徹底治愈PTN，減輕病人痛苦，以提高病人生活質(zhì)量和改善病人心理狀態(tài)，成為醫(yī)學(xué)界亟待解決的難題。

1 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia， PTN)

以反復(fù)、單側(cè)、短暫性、電擊樣特點(diǎn)的疼痛為主癥，突發(fā)突止，局限于三叉神經(jīng)1個(gè)或多個(gè)分支分布范圍內(nèi)，可由良性刺激誘發(fā)?？蔁o(wú)明顯誘因或由另外一種診斷明確的疾病引起[2]。

1.2 三叉神經(jīng)

為混合性腦神經(jīng)，分為軀體感覺(jué)和軀體運(yùn)動(dòng)兩種神經(jīng)纖維。感覺(jué)纖維的第一級(jí)神經(jīng)元位于顳骨巖尖三叉神經(jīng)壓跡處的三叉神經(jīng)半月節(jié)內(nèi)，其周圍突分為眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)。感覺(jué)神經(jīng)支配頭頂部、面部以及口腔的感覺(jué)；而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)。

1.3 發(fā)病機(jī)制

有多重致病因素，使三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)的感覺(jué)根與運(yùn)動(dòng)支發(fā)生脫髓鞘改變，脫髓鞘的軸突與相鄰纖維間發(fā)生短路。

1.4 病因

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因尚不明確，以血管壓迫與脫髓鞘學(xué)說(shuō)為主，還有骨性壓迫學(xué)說(shuō)、過(guò)敏反應(yīng)學(xué)說(shuō)等[3]。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因有顱底或橋小腦角的腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤和腦膜炎、腦干梗死等侵犯三叉神經(jīng)的感覺(jué)根或髓內(nèi)感覺(jué)核而引起的疼痛，多伴有臨近結(jié)構(gòu)的損害和三叉神經(jīng)本身功能的喪失。

2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，參照2018年國(guó)際頭痛分類第三版（ICHD-3）第三部分痛性顱神經(jīng)及其他面痛及其他類型頭痛中關(guān)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.反復(fù)、陣發(fā)的單側(cè)面痛，出現(xiàn)在三叉神經(jīng)一個(gè)或多個(gè)分支分布范圍內(nèi)，無(wú)三叉神經(jīng)分布區(qū)域外的放射痛，符合B和C標(biāo)準(zhǔn)。B.疼痛符合以下3個(gè)特點(diǎn)：①持續(xù)瞬間到2分鐘；②重度；③疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為電擊樣、撕裂樣、刀割樣、針刺樣劇烈疼痛。C.由良性刺激受累側(cè)面部誘發(fā)。D.不能用ICHD-3 中的其他診斷更好地解釋。

3 西醫(yī)治療

繼發(fā)性的以針對(duì)病因治療為主。原發(fā)性尚缺乏有效的治療方法，以藥物治療為主。

3.1 藥物治療

以抗癲癇藥物為主，主要有以下幾種：

（1）卡馬西平：為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選藥物。其作用機(jī)制包括[4]：作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦系統(tǒng)，抑制三叉神經(jīng)脊束核-丘腦系統(tǒng)病理性多神經(jīng)元反射，阻滯鈉離子通道，抑制三叉神經(jīng)核團(tuán)異常放電。但是該藥在阻斷鈉離子通道時(shí)不具有選擇性，也會(huì)阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鈉離子通道，導(dǎo)致患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙[5]，如嗜睡、頭昏、記憶力下降等。

（2）奧卡西平：作為第2代抗癲癇藥物代表，卡馬西平的10-酮基衍生物，是由它的活性單羥基代謝物發(fā)揮藥效作用，作用機(jī)制與卡馬西平相似，但其耐受性更好。郭宇[6]在對(duì)比卡馬西平與奧卡西平在治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者后得出，奧卡西平組的治療的總有效率為95.24%，不良反應(yīng)的發(fā)生率為7.14%，卡馬西平組的治療的總有效率為78.57%，不良反應(yīng)的發(fā)生率為16.67%，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后，奧卡西平組患者PSQI的評(píng)分和VAS的評(píng)分均低于卡馬西平組患者（P＜0.05）。以及大量臨床研究表明，奧卡西平的療效優(yōu)于卡馬西平，且副作用更少。

（3）其他藥物：加巴噴丁、拉莫三嗪等。加巴噴丁是近些年來(lái)新型的藥物，是一種抗驚厥藥物，在結(jié)構(gòu)上與神經(jīng)遞質(zhì)GABA相關(guān)，可通過(guò)減少突觸前電壓門控的Ca2+和Na+通道來(lái)減少突觸傳遞，抑制患者周圍神經(jīng)的異常放電，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[7]。

3.2 非藥物治療

主要有神經(jīng)阻滯療法、半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療、伽馬刀治療。

討論：針對(duì)這幾種治療方式，我們可以通過(guò)對(duì)比起臨床療效來(lái)更直觀的了解其優(yōu)缺點(diǎn)，劉海玉[8]分別用DSA機(jī)引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)和伽馬刀治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者共75例，射頻熱凝術(shù)的臨床治療總有效率為94.74%，伽馬刀總有效率為78.38%，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；這兩種方式是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要治療方式，伽馬刀治療具有病灶清除不徹底，復(fù)發(fā)率高，治療起效慢等缺點(diǎn)。DSA機(jī)引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)是一種全新的治療方式，手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，在安全性及療效上明顯優(yōu)于伽馬刀治療。

3.3 手術(shù)治療

適用于前面兩方面治療無(wú)效時(shí)。主要有以下幾種：微血管減壓術(shù)、顱外三叉神經(jīng)周圍支切斷術(shù)、三叉神經(jīng)感覺(jué)根部分切斷術(shù)、三叉神經(jīng)脊髓束切斷術(shù)。

4 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)并沒(méi)有該名字的記載，根據(jù)三叉神經(jīng)痛的主要臨床表現(xiàn)及辨證觀點(diǎn)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于中醫(yī)學(xué)“面痛”、“厥頭痛”等范疇，古醫(yī)書也有中“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”、“頭風(fēng)”、“面油風(fēng)”、“齒槽風(fēng)”等名稱記載。《素問(wèn)·刺熱篇》有“兩頜痛、頰痛”之名。明·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·諸痛門》上面痛那一篇形象描述：“忽一日連口唇頰車發(fā)際皆痛，不開(kāi)口言語(yǔ)，飲食皆妨。在額與頰上常如糊，手觸之則痛。”諸如此類描述均與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛癥狀相類似，由此可見(jiàn)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的認(rèn)識(shí)較為歷史悠久。

5 中醫(yī)治療

在中醫(yī)方面主要是辨證施治。

5.1 內(nèi)治

主要有中藥治療，例如劉舫教授[9]認(rèn)為PTN的主要病機(jī)為風(fēng)瘀阻絡(luò)，應(yīng)用川芎茶調(diào)散加減治療PTN，其臨床療效總有效率為90. 00%，對(duì)照組服用卡馬西平為的總有效率為66. 67%，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曹氏[10]認(rèn)為PTN病因主要為風(fēng)、火、瘀，病機(jī)主要為風(fēng)火上擾清竅，瘀血阻滯脈絡(luò)，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)方劑（天麻，鉤藤，白蒺藜，菊花，梔子，黃芩，川芎，紅花，白芍，全蝎，蜈蚣，地龍，卷柏，蓽茇）其臨床有效率90.63%，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，中藥在臨床上依據(jù)辨證施治治療PTN有更穩(wěn)固的療效。

5.2 外治

主要有針灸治療、電針療法、埋線、穴位注射、穴位貼敷、鼻內(nèi)納藥、耳穴壓豆、針刀等。