宋健文，譚曉輝，鐘 政

（1.廣東司法警官職業(yè)學院，廣東 廣州 510520；2.南方醫(yī)科大學，廣東 廣州 510515）

外科手術并發(fā)癥是指在外科手術治療疾病過程中，由于手術創(chuàng)傷、機體抵抗力減退、特異體質或解剖變異和手術操作失誤等由手術引發(fā)病情轉歸性的損害[1-2]。在臨床工作中，手術并發(fā)癥不能完全避免且比較常見，影響患者病情轉歸，容易引起醫(yī)療糾紛[3-5]。在鑒定實踐中，由手術并發(fā)癥引發(fā)的醫(yī)療糾紛占較大比重，備受關注。本文對此類案件的特點及相關問題進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 案例資料

案例來自某司法鑒定中心近3年完成的手術并發(fā)癥致死的醫(yī)療損害案件45例。案例資料完整，包括委托函、醫(yī)患雙方陳述意見、病歷資料、會診記錄和鑒定文書等，部分案例還有影像學膠片、尸檢報告等。所有案例訴訟結束且鑒定意見均被委托方采納。

1.2 并發(fā)癥分類和分期

并發(fā)癥分為可以預見且可以避免(Ⅰ類)、可以預見但難以避免(Ⅱ類)和難以預見且難以避免(Ⅲ類)[5-6]。臨床上一般將術前5 d、手術期間以及術后10 d統(tǒng)稱為圍手術期，本文以此將并發(fā)癥分為術前、術中和術后三期。

1.3 診療過錯判定

按照現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章、權威教科書和診療規(guī)范，結合病歷，針對醫(yī)療機構在圍手術期有無履行注意義務，從術前預見義務、術中及術后的規(guī)避義務、救治方案的規(guī)范性等方面考察醫(yī)療機構是否構成過錯[2，5-7]。

1.4 因果關系分析

參照法醫(yī)學死因分析原理，將醫(yī)療過錯因素在死亡后果中的作用程度劃分為根本因素、直接因素、中介因素、誘發(fā)因素、協(xié)同因素、輔助因素、聯(lián)合因素和伴發(fā)因素[8-9]。

2 結果

2.1 醫(yī)院級別和科室

根據(jù)醫(yī)院一般級別劃分，三級醫(yī)院案例數(shù)最多，39例(86.7%)，二級醫(yī)院4例(8.9%)，一級醫(yī)院2例(4.4%)。涉及臨床科室9個，其中最多的是普外科13例、胸心外科9例和神經(jīng)外科9例。

2.2 并發(fā)癥表現(xiàn)

并發(fā)癥共有19種，其中術后感染最多，共10例，術后出血8例，術中大出血4例，膽瘺和腦梗死各3例，冠脈破裂、腦出血及腸瘺各2例，腸穿孔、膽道梗阻、灌注肺、心源性休克、急性腎功能衰竭、腦脊液漏、上消化道出血、室間隔缺損殘余漏、術后癲癇、術中低心排綜合征和血栓形成各1例。

2.3 圍手術期過錯表現(xiàn)

醫(yī)療機構圍手術期的過錯共計108處。術前過錯30處，“術前病情評估不足”最多，共12例。術中過錯23處，“手術操作不當”最多，共17例。術后過錯55處，“對并發(fā)癥關注不足”16例，“并發(fā)癥處理不當”12例。另外，有2例主刀醫(yī)生不具備資質。

2.4 并發(fā)癥分類

45例案例中，判定醫(yī)療機構有過錯并擔責的43例(95.6%)；無過錯的僅有2例(4.4%)。醫(yī)療過錯在后果中起根本因素的14例，協(xié)同因素8例，中介因素8例，輔助因素8例，誘發(fā)因素2例。Ⅰ類并發(fā)癥19例，醫(yī)方均有過錯；Ⅱ類并發(fā)癥23例，其中醫(yī)療機構存在過錯22例；Ⅲ類并發(fā)癥3例，其中醫(yī)療機構存在過錯2例并參與后果，分別是中介因素和輔助因素。醫(yī)療過錯在后果中起根本因素的14例中，10例為Ⅰ類并發(fā)癥，4例為Ⅱ類并發(fā)癥。

2.5 告知義務情況

共有13例判定醫(yī)方未能善盡告知義務，存在過錯，占比28.9%。在這13例中同時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在其他過錯，且過錯均被判定參與損害后果。

3 討論

3.1 醫(yī)院級別和科室分布

并發(fā)癥發(fā)生在三級醫(yī)院的最多，說明三級醫(yī)院是絕大部分手術并發(fā)癥相關醫(yī)療糾紛的承受者。筆者認為原因可能是：(1)三級醫(yī)院是當?shù)鼐哂袕V泛知名度的大型醫(yī)療單位，因此，診療過程中發(fā)生并發(fā)癥并導致死亡，與家屬的期望存在差距；(2)三級醫(yī)院收治的病人多為疑難雜癥，甚至危重急癥，醫(yī)療過程更容易發(fā)生并發(fā)癥；(3)三級醫(yī)院就診的多數(shù)患者文化水平相對較高，法律意識強；(4)三級醫(yī)院收治需要手術的患者數(shù)量大于其他級別醫(yī)院。

本文數(shù)據(jù)顯示，普外科、胸心外科和神經(jīng)外科的案例最多。提示醫(yī)療機構相關科室的醫(yī)護人員應采取更多積極的措施，注意避免以手術并發(fā)癥為訴求醫(yī)療糾紛的發(fā)生。事實上，一部分醫(yī)護人員在診療過程中的責任心不強是導致手術并發(fā)癥發(fā)生的重要原因之一。

3.2 并發(fā)癥說明義務

13例未善盡告知義務的案例，術前都有簽署手術同意書，但發(fā)生并發(fā)癥后醫(yī)方未進一步告知，反映出醫(yī)方對知情告知的關注不到位，對醫(yī)療行為中侵權行為的認識存在不夠。當前，我國法律法規(guī)都強調醫(yī)療知情和告知同意，但外科醫(yī)務人員往往僅重視術前的知情和告知，術中、術后的相對缺乏，由此引發(fā)的糾紛并不少見。另外，以往在司法鑒定分析知情告知與損害后果之間的因果關系時比較麻煩[6，10]。原因可能為知情同意有時可能是對醫(yī)療行為起決定性而非實質性的影響[11]，比如說拒絕手術就不發(fā)生并發(fā)癥。2017年最高人民法院頒布的《關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》明確說明義務作為單列的鑒定事項，將會有利于客觀分析說明義務和醫(yī)療單位是否擔責。

3.3 圍手術期過錯表現(xiàn)與損害后果關系

判定醫(yī)療過錯，主要考察醫(yī)務人員診療活動是否盡到“合理醫(yī)師”應達到的注意水準，即在醫(yī)務人員行醫(yī)的各個環(huán)節(jié)均應給予關注[5]。因此，對于并發(fā)癥，應對圍手術期分期并進一步細化各項診療環(huán)節(jié)。

本文統(tǒng)計案例的過錯環(huán)節(jié)主要發(fā)生于術后，主要表現(xiàn)為對術后并發(fā)癥關注不足和處置不當，提示醫(yī)務人員應予以重視。對于常見的術后并發(fā)癥，如術后感染，醫(yī)師應采取措施予以避免。如醫(yī)務人員對術后抗感染治療不得力，導致感染難以控制以至于最后死亡。這種醫(yī)療過錯在損害后果中起著根本因素作用。

本文術前醫(yī)療過錯主要表現(xiàn)為術前病情評估不足和手術把握不嚴。一部分患者沒有手術指征，但醫(yī)方卻違規(guī)實施手術，另一部分則由于醫(yī)務人員延誤手術時機，上述兩種情形引起并發(fā)癥并最終導致死亡。由于并發(fā)癥是死亡事件的最初的、關鍵的因素，與死亡直接相關，故醫(yī)療過錯行為在損害后果中起著根本因素作用。術前必要的管理，可使病人具備良好的心理狀態(tài)和機體條件，有利于安全地手術，減少手術并發(fā)癥。但是，術前管理有時會被醫(yī)師忽視，如專科會診、血壓控制等。雖然這些術前管理未必導致手術失敗或直接引起并發(fā)癥，但會影響對并發(fā)癥的治療效果，一旦醫(yī)方存在過錯就可能參與損害后果。

術中過錯主要表現(xiàn)為操作不當。一部分醫(yī)師未能選擇符合患者病情的手術方案，不但影響診療效果，也會增加并發(fā)癥的風險，與并發(fā)癥的發(fā)生存在直接關系；另一部分醫(yī)師手術中未按照要求操作，動作粗暴，也會增加手術并發(fā)癥的概率。如操作不當可導致術中大出血，由于術中出血兇猛，往往難以搶救成功，可推定醫(yī)療機構過錯，且醫(yī)療過錯在后果中起著根本因素作用。

3.4 并發(fā)癥分類與因果關系的分析

在醫(yī)療糾紛鑒定實踐中，對手術并發(fā)癥進行分類有利于更好地認識并發(fā)癥和劃分責任[5-6]。本次統(tǒng)計中Ⅰ類并發(fā)癥19例，醫(yī)方承擔主要責任的10例。一般而言，該類手術并發(fā)癥屬于常見的并發(fā)癥，醫(yī)方診療過程應該都能預見，只要按照診療常規(guī)進行手術并采取規(guī)避措施，一般可以避免，因此，該類并發(fā)癥在規(guī)范操作情況下發(fā)生的可能性低，其發(fā)生往往由于醫(yī)方診療過錯引起，故該類并發(fā)癥不是減責的理由。

判定醫(yī)療過錯在后果中起根本因素作用的案例中有4例屬于Ⅱ類并發(fā)癥。一般來說，該類并發(fā)癥的發(fā)生往往是減責的理由。但是按照“當時醫(yī)療水平”，并發(fā)癥發(fā)生后醫(yī)方未能及時發(fā)現(xiàn)和處理導致病情惡化而死亡，由于醫(yī)療過錯在死亡中起著關鍵作用，那么還應判定醫(yī)療過錯參與損害后果。如患者因膽石癥入院接受膽道鏡手術，醫(yī)方在圍手術期按照臨床規(guī)范給予處理，如術中手術方案恰當、動作輕柔，但患者術后仍然發(fā)生膽道出血，該并發(fā)癥的發(fā)生難以避免，可以成為醫(yī)方減責的理由，但發(fā)生膽道出血后醫(yī)方未能及時處置，錯過時機導致病情加重，可以判定醫(yī)方過錯且參與損傷后果。

Ⅲ類并發(fā)癥的發(fā)生難以預料，有部分甚至是“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療”所產(chǎn)生，發(fā)生具有不可避免性且十分罕見，在術前、術中甚至術后均難以被發(fā)現(xiàn)和治療，這些特點也相應地影響診療效果。因此，Ⅲ類并發(fā)癥往往成為減責甚至免責的理由。但在鑒定中還應關注并發(fā)癥發(fā)生后醫(yī)方是否采取措施防止病情惡化，如果未能證實醫(yī)務人員履行相應的注意義務，也屬于過錯行為。如患者術中突發(fā)心源性猝死，醫(yī)方雖然及時發(fā)現(xiàn)并給予搶救，但搶救措施未完全按照要求，存在過錯，在死亡機制中起著間接作用，故認為醫(yī)療過錯在后果中起輔助因素作用。

分析并發(fā)癥致死案例，不能僅將目光放在并發(fā)癥預防方面，也要分析診療過程中有無履行注意義務。否則，即使是Ⅲ類并發(fā)癥，也可推定醫(yī)療機構存在過錯。此外，本文統(tǒng)計均為死亡后果，如果以機會喪失為后果的案例，則相同情形下僅屬于輔助原因，不能定為根本因素。除非醫(yī)方過錯加重或促進病情惡化和死亡才可考慮根本因素或中介因素。

3.5 因果關系與參與度

依據(jù)醫(yī)學理論和死因分析方法，對導致機體死亡的各類因素在死亡發(fā)生過程中的實際作用程度進行合理量化評估，進行參與度分析[8-9]。本文參照法醫(yī)學死因分析原理，從自身因素(疾病/損傷、身體條件等)、手術風險(并發(fā)癥等)、醫(yī)療過錯三個因素參與死亡后果進行分析。如不同的身體條件、不同的手術，其發(fā)生并發(fā)癥的可能性大相徑庭，即使是并發(fā)癥，也有輕癥和重癥之分，更有緩急之別，危重并發(fā)癥治療困難，手術風險大，在死因中的參與度也相對較大。此外，部分并發(fā)癥的發(fā)生是難以避免的，并發(fā)癥最終結局與處置是否得當密切關系，處置不當往往導致病情惡化，成為死亡后果的關鍵原因。本文圍繞上述三個因素分析所得的意見與實際情況基本吻合，且意見均被采納，反映該方法在并發(fā)癥醫(yī)療損害鑒定中有借鑒意義。

綜上所述，在司法鑒定實踐中，要按當時醫(yī)學水平，針對圍手術期各環(huán)節(jié)審查注意義務，此外，并發(fā)癥分類用于醫(yī)療糾紛鑒定有積極意義。本文按圍手術期對案例進行分期和歸類，意在引起臨床醫(yī)務人員和鑒定人的重視，但是案例有限，歸類劃分尚未成熟，仍需結合更多的案例進行深入的研究。