肖 瑩，陳佳兒，江 森，李仰康

（汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院放射科，廣東 汕頭 515041）

乳腺腫瘤的良惡性治療與預后完全不同，隨著乳腺癌的高發(fā)和年輕化趨勢，乳腺良、惡性鑒別診斷對患者的早發(fā)現、早治療起到非常重要的作用。乳腺MRI動態(tài)增強掃描近年來應用廣泛，測量乳腺病灶最大徑，選擇平掃圖像與強化明顯的圖像減影，用最大密度投影法(maximum intensity projection，MIP)得到血管 3D-MIP 圖[1]，能把乳腺內血管分布情況清晰的顯現出來，是輔助診斷乳腺癌的重要方法，同時為臨床的術前評估、手術方案、治療手段及預后提供了重要的依據。本文通過MRI動態(tài)增強的血管圖像后處理，探索乳腺癌瘤周血管特點與腫瘤大小、病理分級、病理免疫組化的相關性，以提高MRI對乳腺病變的診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月在汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院行MR動態(tài)增強掃描并確診的102例乳腺癌患者?；颊吲?，年齡33～78歲，平均(52.10±9.53)歲。納入標準：(1)經手術或穿刺活檢病理確診為乳腺癌；(2)MR檢查前均無放、化療及其他任何治療；(3)對于絕經前患者，盡量安排在月經來潮后7～10 d檢查；(4)對檢查知情同意。

1.2 儀器及掃描技術

采用美國GE公司生產的3.0T超導磁共振掃描儀Discovery MR 750，配備8通道乳腺專用相控陣表面線圈。掃描范圍包含雙側乳腺及腋窩區(qū)。掃描前囑患者俯臥，雙手前伸放置，胸壁、腹部貼合線圈，雙乳自然懸垂于表面線圈內，前手臂建立高壓注射器靜脈通道。增強對比劑采用釓噴酸葡胺，視病人血管情況，速率為2.5～3 mL/s，劑量為0.1～0.2 mL/kg。

平掃序列：先對乳腺定位掃描，再進行快速自旋回波脂肪抑制T2WI軸位，層厚4 mm，層距1 mm。TR 5 800 ms，TE 80 ms，視野360 mm?？焖僮孕夭═1WI軸位，層厚4 mm，層距1 mm。TR 520 ms，TE 6 ms，視野360 mm，擴散加權成像DWI軸位，層厚4 mm，層距1 mm，TR 2 230 ms，TE 8.6 ms，視野360 mm。雙擴散敏感系數b值分別為1 000和1 500 s/mm2。

動態(tài)增強掃描：采用三維容積內插快速擾相梯度回波序列+T1WI壓脂軸位掃描，先掃蒙片(注入對比劑前)，注藥后立即連續(xù)采集5期圖像，每期掃描時間約1 min，5期圖像采集完畢后延遲1 min，掃描第6期圖像。最后掃描矢狀位。軸位層厚 1.4 mm，TR 4.0 ms，TE 1.1 ms，視野 360 mm。增強矢狀位掃描層厚1.6 mm，TR 4.9 ms，TE 1.2 ms，視野240 mm。

1.3 圖像觀察與分析

掃描結束后，采用雙盲法對結果進行判定，由2位放射科高年資主治醫(yī)師在不知道病理結果的前提下，在ADW 4.6工作站上分析平掃和增強掃描的2D圖像。測量乳腺病灶的最大體積，針對多子灶患者，選擇最大徑病灶，分為≥2 cm和＜2 cm組。

乳腺癌血管的評價方法：選擇強化最明顯第3～6期得到乳腺3D-MIP圖，通過多方位角度旋轉(旋轉間隔10°～15°)，觀察兩側乳腺及腫瘤周圍血管情況，測量血管長度及內徑。評價內容包括：(1)腫瘤周圍血管增多或(和)增粗，且與腫瘤相接觸，為腫瘤供血血管或引流血管，則認為是腫瘤周圍血管征陽性。(2)通過對乳腺旋轉并變換角度多方位觀察，與健側乳腺相比，雖然患側乳腺內血管增多，但與腫瘤不相關，則認為是患側乳腺血管增多征陽性。瘤周血管分析采用Sardanelli等[2]提出的篩選標準：患側乳房內若血管長度≥3 cm且直徑≥2 mm，或者長度＜3 cm但直徑≥3 mm，則被認為是有意義的血管；與對側正常乳房對比，血管增多2條及2條以上，認為患側乳房血管較健側增多。

1.4 病理分析

102例經穿刺活檢或接受手術切除后，由2位高年資病理科主任醫(yī)師獨立分析，所有標本均通過免疫組化獲得雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)表達結果。ER、PR指標以≥10%腫瘤細胞著色為陽性，反之則為陰性；HER-2染色(-)或(+)為低表達，HER-2(+++)為過表達，若免疫組化為(++)的病例則做聯合熒光原位雜交進一步確定HER-2的狀態(tài)，結果陽性則判定為HER-2過表達，結果為陰性則判定為HER-2低表達[3-4]。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 20.0進行處理和分析，計量資料以±s表示，計數資料以例數表示。腫瘤周圍血管征和患側乳腺血管增多征2個磁共振征象與腫瘤大小、腫瘤病理學分級、ER、PR、HER-2的相關性采用χ2檢驗，結果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

102例乳腺癌中，80例浸潤性癌，20例導管內癌，1例左乳黏液癌，1例左乳梭形細胞化生性癌伴癌組織大片壞死。84例有明確病理分級為浸潤性導管癌，其中Ⅰ級10例，Ⅱ級30例，Ⅲ級44例，余18例無明確的病理分級，見圖1。45例腫瘤周圍血管征陽性；與對側正常乳房相比，61例患乳乳腺血管增多征陽性。乳腺癌的周圍血管征與腫瘤大小、ER、PR、HER-2的差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)；患乳血管增多征與腫瘤大小、ER、PR差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，見表1。

3 討論

本研究采用乳腺MR動態(tài)增強3D-MIP血管減影成像技術評價乳腺癌相關血管特征，在脂肪抑制技術和多期動態(tài)增強掃描基礎上，選擇強化明顯的期相進行3D-MIP血管減影，使得乳腺癌病灶能任意角度旋轉，因此充分顯示乳腺癌的特點與周圍血管的聯系。把病灶周圍血管分布情況及患側乳腺血管特征清晰的顯現出來，提供更直觀的形態(tài)學信息。正常乳腺血供豐富，其動脈系統(tǒng)主要由胸廓內動脈(內乳動脈)、胸廓外動脈、肋間動脈等組成[5]。內乳動脈是主要的供血動脈，占乳腺供血的2/3。乳腺癌是血供豐富且惡性程度高的腫瘤，本研究顯示患側乳腺血管增多增粗，表現為走行僵硬或形態(tài)扭曲，腫瘤周圍血管異常，管徑粗細不均并末端細小分支增多，表明腫瘤的生長由病灶周圍豐富血管供血。由此可見，乳腺癌的發(fā)生與轉移和同側乳腺血管密度的異常增加相關[6]。原因有如下兩方面：一是惡性腫瘤的生長迅速、細胞增殖快，促進了異常血管的形成；二是血管內皮生長因子參與新血管生成，乳腺癌在發(fā)生發(fā)展中需要消耗大量的氧和營養(yǎng)成分，血管內皮生長因子及其受體表達會逐漸增加，從而促進腫瘤及瘤周血管的生成[7]。

本研究中腫瘤大小與腫瘤周圍血管征、患側血管增多征差異均有統(tǒng)計學意義，表明腫瘤越大，瘤周血管越豐富，患側腫瘤毛細血管也隨之增多。Folkman等[8]提出腫瘤大小與血管形成的相關性：乳腺癌病灶大小≥2 mm3時，腫瘤的進一步生長、浸潤、轉移就需要新生的血管來供應。乳腺腫瘤與周圍血管相輔相成，腫瘤越大，分布于腫瘤間質中的功能性毛細血管越豐富，而這些新生毛細血管越豐富，又促進了腫瘤的生長[9]。

當前，關于乳腺癌周圍血供與浸潤性癌組織學分級的相關性報道不一，彭程宇等[10]認為乳腺患側血供不對稱性增加與乳腺癌病理分級無關，而張輝等[11]則認為兩者間呈正相關。本研究顯示腫瘤周圍血管征、乳腺癌患側血管增多與浸潤性癌病理分級無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但由于對腫瘤周圍血管征等的判定較為主觀，因此該征象與腫瘤組織病理學分級之間的相關性仍有待擴大樣本量進一步研究。

本研究腫瘤周圍血管征、患側乳腺血管增多征與ER、PR、HER-2差異有統(tǒng)計學意義。ER與PR在乳腺癌早期階段常共同表達，在生物學上兩者密不可分。ER表達陽性患者較ER陰性患者生存率高、復發(fā)率和淋巴結轉移率低。ER和PR陰性患者，腫瘤惡性度高，浸潤性強，預后較差，所以ER和PR是臨床治療乳腺癌和判斷預后的重要指標[12]。HER-2的過表達與患者生存率呈負相關。HER-2過表達患者腫瘤增殖速度更快，促進了腫瘤及瘤周異常血管的生成，淋巴轉移機會也更高，病理組織學分級更差，其總的生存期縮短。因此，HER-2可作為乳腺癌患者分子靶向治療和判斷預后的重要指標[13]。

綜上所述，本研究顯示乳腺癌的瘤周血管征和患側乳腺血管增多征與腫瘤大小、ER、PR等生物學預后因子相關，同時瘤周血管征與HER-2相關，能間接評估腫瘤預后并為指導臨床治療方案的選擇提供參考。