高金穎，邱石，張綠明，趙靜，金迪，姚昕璐，馬瑞

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）是一種由特定頭位改變引起的、短暫的發(fā)作性眩暈，占位置性眩暈的90%以上，為最常見的外周前庭疾病[1]。近年來，臨床上新發(fā)現(xiàn)一種表現(xiàn)為持續(xù)向地性位置性眼震的位置性眩暈類型，持續(xù)時間＞1 min，多無潛伏期和疲勞性，且存在眼震消失平面（null point，NP），被稱為“輕嵴帽”。目前，該類疾病的臨床診斷、病因?qū)W及發(fā)病機制尚不清楚，國內(nèi)外學者認為其發(fā)生可能是因為耳石黏附、內(nèi)耳灌注不足等因素導(dǎo)致壺腹嵴帽的比重較內(nèi)淋巴液輕所致[2-4]。

臨床上，對于輕嵴帽的診斷主要依賴于仰臥滾轉(zhuǎn)試驗及NP 檢查[5-8]。目前，國內(nèi)對輕嵴帽患者的NP診斷認識還很不足。在此背景下，本研究收集輕嵴帽患者28 例，擬探討輕嵴帽患者NP 定側(cè)的診斷價值，以期為臨床應(yīng)用NP進行輕嵴帽定側(cè)診斷提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年7月至2019年12月我院門診收治的仰臥滾轉(zhuǎn)試驗表現(xiàn)為持續(xù)性向地性變向性位置性眼震（persistent geotropicdirection changing positional nystagmus,pG-DCPN）且有NP的患者28例。所有患者均行常規(guī)神經(jīng)耳科查體，如顱神經(jīng)檢查、眼動、前庭檢查和動態(tài)位置試驗，其中動態(tài)位置試驗包括：仰臥滾轉(zhuǎn)試驗以及NP 的尋找。應(yīng)用眼震視圖（videonystagmusgraphy,VNG）記錄患者的眼震。

1.2 方法

1.2.1 位置試驗 仰臥滾轉(zhuǎn)試驗：患者取仰臥位（頭前傾約30°），觀察有無眼震，然后快速向一側(cè)轉(zhuǎn)頭90°，保持頭位不變，觀察有無眩暈和眼震出現(xiàn)；回至仰臥位，快速向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭90°，保持頭位不變，觀察有無眩暈和眼震出現(xiàn)；最后回到仰臥位。所有體位若出現(xiàn)眼震，均連續(xù)記錄2 min。

1.2.2 NP判斷 Kim等[8]研究提出3個NP。若患者有自發(fā)眼震，則其頭部在俯屈過程中出現(xiàn)眼震消失的位置定義為第一NP（NP1）；患者取仰臥位（頭前傾約30°）的基礎(chǔ)上再向左或右轉(zhuǎn)動過程中出現(xiàn)眼震消失的位置定義為第二NP（NP2）；將患者頭部俯屈90°的基礎(chǔ)上再向左或右轉(zhuǎn)動過程中出現(xiàn)眼震消失的位置定義為第三NP（NP3）。

1.2.3 治療 所有患者均行Barbecue法復(fù)位。具體步驟：患者取仰臥位，頭部前傾30°，先將頭部和身體向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；然后繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°（此時為俯臥位）；再繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；最后繼續(xù)轉(zhuǎn)90°回至仰臥位。每個位置應(yīng)保持一定時間，待眩暈和眼震明顯減輕或消失后再變換體位。

1.2.4 治療結(jié)果判定及隨訪“無效”：位置性眩暈和眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV；“有效”：位置性眩暈或眼震減輕，但未消失；“痊愈”：位置性眩暈或眼震完全消失。于首次治療后1周及1個月各隨訪1次?？傆行?%)=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以百分數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 輕嵴帽患者臨床特征

本組28例輕嵴帽患者，平均年齡為（51.1±16.7）歲；其中男9例（32.1%），女19例（67.9%），男∶女=1∶2.1。發(fā)病至入院時間0～7 d 的5 例（17.9%），8～14 d 的7 例（25.0%），15～30 d的16例（57.1%）。

2.2 輕嵴帽患者眼震特征及側(cè)別

2.2.1 仰臥滾轉(zhuǎn)試驗 28例輕嵴帽患者均無明顯潛伏期及疲勞性。根據(jù)Ewald 第二定律定側(cè)，pG-DCPN 為左側(cè)的6例（21.4%），為右側(cè)的5例（17.9%），無法定側(cè)的17例（60.7%）。

2.2.2 NP ①NP1：存在自發(fā)眼震的患者11 例（39.3%）。有NP1 的患者為10 例（35.7%）。②NP2：本組所有患者均有NP2，左側(cè)13 例（46.4%），右側(cè)15 例（53.6%）。③NP3：本組所有患者均有NP3，左側(cè)13 例（46.4%），右側(cè)15例（53.6%）。

2.3 輕嵴帽患者復(fù)位治療及隨訪

2.3.1 首次復(fù)位 首次復(fù)位治療后，痊愈0 例，有效2 例（7.1%），無效26 例（92.9%）；總有效率為7.1%（2/28）。

2.3.2 1 周后隨訪 復(fù)查VNG，對仍表現(xiàn)為持續(xù)向地性位置性眼震的患者進一步復(fù)位治療。經(jīng)再次復(fù)位治療后，痊愈1 例（3.6%），有效3 例（10.7%），無效24 例（85.7%）；總有效率14.3%（4/28）。

2.3.3 1 月后隨訪 輕嵴帽患者28 例（100%）患者眼震均消失。

3 討論

目前輕嵴帽的發(fā)病確切機制尚不清楚，可能的機制主要包括輕嵴帽學說和重淋巴液學說。①輕嵴帽學說：該學說的提出最早是基于位置性酒精性眼震。由于壺腹嵴帽的位置更靠近毛細血管，飲酒后酒精擴散到嵴帽的速度要快于擴散到內(nèi)淋巴液中，使得嵴帽較內(nèi)淋巴液比重較輕，當頭位改變時嵴帽產(chǎn)生偏斜而產(chǎn)生持續(xù)向地性位置性眼震。近年來，許多學者開始用輕嵴帽學說解釋持續(xù)向地性位置性眼震的現(xiàn)象，認為可能與各種原因?qū)е箩彰弊冚p，其相對內(nèi)淋巴液比重下降有關(guān)[3]。目前認為可能的原因有：輕顆粒物質(zhì)粘附在壺腹嵴上，如脫鈣變輕的耳石顆粒，使嵴帽受浮力作用產(chǎn)生偏斜，出現(xiàn)輕嵴帽現(xiàn)象；或某些因素導(dǎo)致壺腹嵴帽發(fā)生不可逆的形態(tài)學改變（嵴帽萎縮或體積增大），使嵴帽比重相對減低。②重淋巴液學說：各種原因?qū)е聝?nèi)淋巴液密度和粘度升高導(dǎo)致嵴帽比重相對減低，該機制在輕嵴帽伴單側(cè)突聾伴眩暈的患者中亦得到證實[9]。

在耳石癥和輕嵴帽的鑒別診斷中，NP的評價非常具有診斷意義。NP即患者頭位改變時pG-DCPN消失的位置平面[2,3]。Kim 等[8]對26 例輕嵴帽患者進行研究，找到了3個可以誘發(fā)出眼震消失平面的體位，即若患者有fMRI-Lee，則其頭部在俯屈過程中出現(xiàn)眼震消失的位置為NP1；患者仰臥位（頭前傾約30°），在向患側(cè)轉(zhuǎn)動過程中出現(xiàn)眼震消失的位置為NP2；同理，患者頭部俯屈90°，在向患側(cè)轉(zhuǎn)動過程中出現(xiàn)眼震消失的位置為NP3。其可能機制為當患者頭部朝向患側(cè)偏轉(zhuǎn)一定角度，使得患側(cè)壺腹嵴帽的長軸與重力方向相平行時，嵴帽不產(chǎn)生偏斜，不再產(chǎn)生眼震，出現(xiàn)零平面，零平面所在的側(cè)別與患側(cè)相一致[8]。以右側(cè)輕嵴帽患者為例，患者仰臥位（頭前傾約30°），在向右側(cè)轉(zhuǎn)動過程中出現(xiàn)眼震消失的位置為NP2；同理，患者頭部俯屈90°，在向右側(cè)轉(zhuǎn)動過程中出現(xiàn)眼震消失的位置為NP3。

在本研究中，35.7%的輕嵴帽患者有NP1。Hong等[10]研究發(fā)現(xiàn)，輕嵴帽患者的自發(fā)眼震通常方向朝向健側(cè)，該眼震亦稱為假性自發(fā)眼震，推測由于直立頭位時外半規(guī)管與水平面之間存在30°夾角，使壺腹位于較其他半規(guī)管更高的位置，輕嵴帽背離/偏移向橢圓囊側(cè)將引起。Kim等[11]報道輕嵴帽患者假性自發(fā)眼震的發(fā)生率為100%，但也有研究發(fā)現(xiàn)部分輕嵴帽患者在坐位頭部直立位時沒有出現(xiàn)自發(fā)性眼震[12]。本研究中，NP1的發(fā)生率并不高，而NP2 與NP3 發(fā)生率很高。而且在對患者進行NP3 的評價過程中，患者的耐受程度明顯低于NP2。因此，在臨床中應(yīng)用NP2評價，對患者可能更為簡便易行、有效可取。

本研究中，所有輕嵴帽患者均接受手法復(fù)位治療并隨訪，結(jié)果顯示復(fù)位當天約7.1%的患者有效；1周后隨訪，僅有14.3%的輕嵴帽患者有效；1個月后隨訪，所有的輕嵴帽患者位置性眼震消失。這與既往研究結(jié)果類似。Kim等[13]對65例pG-DCPN患者進行分組治療，其中35 例行手法復(fù)位治療，30 例未采取任何治療措施，對其眼震進行隨訪評價，結(jié)果顯示手法復(fù)位對于pG-DCPN患者無效。進一步說明pG-DCPN的病理機制可能不是由于輕耳石粘附導(dǎo)致。國內(nèi)學者對18 例輕嵴帽患者進行Barbecue 法治療1 周后隨訪發(fā)現(xiàn)，無痊愈病例，僅18.8%改善，無效達81.2%。后改為觀察，不再干預(yù)，1 月后評估75%病例痊愈，改善及無效各12.5%[14]。綜上可知，絕大多數(shù)輕嵴帽患者手法復(fù)位療效不佳，但有自愈傾向，且病程多超過2 周。推測可能在炎性、免疫、缺血或代謝等機制的參與介導(dǎo)下，導(dǎo)致血-迷路屏障而致內(nèi)淋巴的比重及粘度增加，或嵴帽受損“變輕”，而致嵴帽/淋巴比重＜1 而發(fā)生“輕嵴帽”改變。

綜上所述，輕嵴帽為一類臨床中并不少見的位置性眩暈疾病，診斷中需要與耳石癥進行鑒別，其中NP2的評價為對輕嵴帽診斷及定側(cè)診斷最為簡便可行的方法。輕嵴帽患者復(fù)位效果差，但病程多呈自限性。輕嵴帽相關(guān)發(fā)生機制還有待進一步的研究與探討。