米霞,楊改琴
(1.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽;2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安)
心下痞是心下脹滿堵塞不通的一個自覺癥狀?!秱摗?51條:“脈浮而緊,而復下之,病反入里,則作痞,按之自濡,但氣痞耳?!碧岢隽似ψC的成因是太陽傷寒誤下,病邪入里;病機是胃氣虛或受邪氣的干擾,使中焦斡旋失司,樞機不利,氣機壅滯于中焦而形成心下痞;主癥是心下脹滿不通,按之濡。中焦是人體陰陽、氣血、水火、氣機升降的樞紐,中焦胃氣對人體陰陽、氣血、水火、氣機的升降有主動的調節(jié)和控制作用,叫做胃氣的斡旋作用?,F(xiàn)代醫(yī)學認為,慢性胃炎、胃神經官能癥、胃下垂、消化不良等疾病,當出現(xiàn)以胃脘部痞塞,滿悶不舒為主要表現(xiàn)的證候,均屬于“心下痞”的范疇。
凡以“心下痞”為主癥的證候,就叫心下痞證。雖以“心下痞”為主證,但病機各不相同,主要分為五瀉心湯證和旋覆代赭湯證,仲景對其理法方藥進行了詳細的剖析,為后世臨床應用鑒定了基礎。
熱痞是指無形邪熱留擾中焦,使中焦斡旋失司,樞機不利,而形成的心下痞證?!秱摗?54條載:“心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之”。本條以“心下痞”為主癥,“按之濡”意指雖有心下脹滿堵塞不適,而按之柔軟,表明無實邪,是無形邪熱留擾中焦所致[1]?!捌涿}關上浮”關上候中焦,浮主熱,熱盛鼓動氣血,氣盛血涌出現(xiàn)血管擴張,表現(xiàn)為關上浮。藥物及服法為“大黃二兩 黃連一兩。右二味,以麻沸湯二升漬之……”。“麻沸湯”指正煮沸的水?!饵S帝內經》云:“中滿者,瀉之于內。”因此在治療上用大黃、黃連以泄心下之邪熱,其泄痞之功寓于瀉熱之內,達到熱泄痞除之功。此處,并未煎藥而是用煮沸的水浸泡,其用意在于為了取大黃、黃連的寒涼之氣,以清中焦的無形之熱,奪其苦泄之味,以防直下腸胃[2]。可見,仲景用藥以及煎煮法之巧妙。
《傷寒論》第155條載:“心下痞,而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之”。觀其藥物組成,由大黃、黃連、黃芩、附子組成,“右四味,切三味,以麻沸湯二升漬之,須臾,絞去滓,內附子汁,分溫再服”。以方(藥)測證,“心下痞”是由于無形邪熱留擾中焦所致的熱痞,治以麻沸湯浸泡大苦大寒之三黃,去其苦味取其苦寒之氣,清瀉陽明胃腸之熱痞。“而復惡寒汗出”,腎陽虛,表陽不固汗出,溫煦失司,出現(xiàn)惡寒。用炮附子另煮取汁,防止烏頭堿中毒,扶陽固表以止汗。名附子瀉心湯者,強調扶陽固表之重要耳。全方共為寒溫并用,補瀉兼施之劑,為治療熱痞兼陽虛的代表方。
《傷寒論》中用半夏瀉心湯治療胃虛痰擾,中交斡旋失司,樞機不利而導致心下痞證。主要表現(xiàn)為心下痞,嘔吐,腸鳴下利。第149條載“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具……此為痞,柴胡不中與也,宜半夏瀉心湯。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之”。“嘔而發(fā)熱”少陽膽熱犯胃,胃氣上逆而嘔;熱郁膽腑而見持續(xù)發(fā)熱。此時具備小柴胡湯適應癥,卻用了下法,病情沒有發(fā)生太大變化,少陽證仍在,繼續(xù)用柴胡湯,雖誤下,但沒有造成大錯,但畢竟因為誤下,正氣受挫,服小柴胡湯以后就出現(xiàn)一個戰(zhàn)汗作解的臨床表現(xiàn),即“必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解”?!罢粽舳瘛焙畱?zhàn)盛的樣子,是邪與正爭,“卻”再?!鞍l(fā)熱”是正與邪爭,隨后汗出,是正盛邪卻病解。
本條中將“痞證”與“結胸證”相鑒別“心下滿而硬痛者,此為結胸”這提示少陽之邪與胸膈間的水邪相結,形成了結胸,治療用大陷胸湯;若只是心下脹滿而不疼痛,這是心下痞,宜半夏瀉心湯,調節(jié)中焦半上半下的樞機不利。
半夏、干姜,辛開散結,黃連、黃芩,苦泄除其滿,人參、甘草、大棗調補中焦之虛,辛開苦降甘調。另外,半夏化痰,黃芩、黃連清上熱,干姜甘草溫下寒。全方辛開苦降,和中降逆消痞。煎煮方法采用“煮后去滓再煎”,使得藥物中有效成分的溶出,使藥性更加平和[3]。
《傷寒論》中要求煮后去滓再煎的方子有七個:半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋復代赭湯、小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯。以上均是和解劑,寒熱并用,攻補兼施,和樞機解郁結??梢姡倬坝盟幘热酥笾腔?,后世應仔細拜讀,學習仲景思想。
生姜瀉心湯用于治療素體脾胃虛弱,兼有水飲,飲食不運的證候?!秱摗?57條載:“傷寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利者,生姜瀉心湯主之”。傷寒汗法之后表證已經解除,或因汗不得法導致胃中不和。加之水邪的干擾,導致中焦斡旋失司,樞機不利,出現(xiàn)心下痞硬的主證?!案舌妫ㄍ瑖啠┦吵簟?,“臭”飲食味,飲食的嗖腐味,這是胃熱氣逆的表現(xiàn)。脾寒氣陷又兼水邪,出現(xiàn)腸鳴下利,還應當見到小便少、輕度水腫,水滑苔等臨床癥狀。生姜瀉心湯是在半夏瀉心湯的基礎上將干姜三兩減成一兩,加生姜四兩,以增強消飲化水的功效。在臨床應用中,此方的基礎上加入適量的茯苓等利水藥效果會更明顯。
《傷寒論》中將甘草瀉心湯作為治療傷寒誤下,造成脾胃虛弱,客熱上擾致心下痞的代表方。第158條載:“傷寒中風,醫(yī)反下之,其人下利,日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔,心煩不得安,醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,此非熱結,但以胃中虛,客氣上結,故使硬也,甘草瀉心湯主之”。傷寒誤下后,致胃氣虛,又有客熱上擾,導致中焦斡旋失司,樞機不利,出現(xiàn)“心下痞硬而滿”的主證。胃熱上逆出現(xiàn)干嘔,客熱上擾出現(xiàn)心煩不得安。脾寒氣陷,出現(xiàn)“下利,日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴”。
甘草瀉心湯是半夏瀉心湯中甘草三兩增加一兩,提高補中氣的作用。以甘草為君,旨在和胃補中、消痞止利。
《傷寒論》161條載:“傷寒,發(fā)汗,若吐,若下,解后心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭石湯主之”。傷寒,多次誤下而致胃氣虛,痰濁阻滯,中焦斡旋失司,樞機不利,出現(xiàn)“心下痞硬”的主證。胃氣上逆,出現(xiàn)“噯氣不除”,此處意義有二,一是說噯氣頻作,久不緩解;另一個是心下痞硬,不因噯氣而緩解,提示了這不是單純的無形氣機的壅滯,已經有了有形痰濁的阻滯。
胃虛當補、痰濁當化、氣逆當降,因此以化痰降逆,益氣補虛為治療大法。旋覆花性溫而能下氣消痰,降逆止噯;代赭石質重而沉降,善鎮(zhèn)沖逆;生姜于本方用量獨重,寓意有三:一為和胃降逆以增止嘔之效,二為宣散水氣以助祛痰之功,三可制約代赭石的寒涼之性,使其鎮(zhèn)降氣逆而不伐胃;半夏辛溫,祛痰散結,降逆和胃;人參、炙甘草、大棗益脾胃,補氣虛,扶助己傷之中氣。李中梓《傷寒括要》總結最妙:“硬則氣堅, 咸味可以軟之, 旋覆花之咸, 以軟痞硬。虛則氣浮, 重劑可以鎮(zhèn)之, 代赭石鎮(zhèn)虛逆。[4]”旋覆花(包煎)15g,代赭石5g,治療噯氣不除獲良效。后世經常用旋復代赭湯治療呃逆不止也有很好的效果,此時代赭石經常用到20-30g。
“心下痞”在《傷寒論》中也見于某些證候的兼證,全書中一共提到四處,在臨床我們學習和運用經方過程中,應該把“心下痞”作為兼證的證候與心下痞證做出鑒別,以免因病機的誤判而影響臨床療效。
《傷寒論》中用五苓散治療膀胱蓄水證兼見心下痞的證候。第156條:“本以下之,故心下痞,與瀉心湯。痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之”。下法之后出現(xiàn)心下痞,考慮中焦氣機升降失調,樞機不利而導致,當用瀉心湯治療。痞不解,出現(xiàn)“其人渴而口燥煩,小便不利”,小便不利是膀胱氣化失司的表現(xiàn),口渴、口燥是膀胱氣化失司,津液不能輸布上乘;津液不足,陰虛火盛,虛火擾心,出現(xiàn)心煩??傊?,此條文屬于膀胱蓄水證,下竅不利,水邪上逆,阻滯中焦氣機,中焦斡旋失司,樞機不利,而出現(xiàn)心下痞的癥狀[5]。治療用五苓散利水滲濕為主,兼以溫陽化氣。下竅利則水邪自去,中焦氣機通暢,心下痞癥狀隨之解除。
《傷寒論》中用桂枝人參湯治療外有表證的發(fā)熱,里有虛寒的下利兼見心下痞的證候。第163條載:“太陽病,外證未除,而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之”。 太陽病,表證未解除,多次誤用瀉法,結果導致脾陽虛,脾氣虛,運化失司,升降紊亂,寒濕下注,于是就出現(xiàn)了下利,利下不止?!靶南缕τ病?,是脾陽虛,脾氣虛,運化失司,寒濕凝滯中焦所造成的。里虛不是很重,沒有涉及到腎陽,所以仲景用理中湯來溫中補虛止瀉,加上一味桂枝兼以解表。中焦脾胃寒濕得化,則“心下痞”自除。
十棗湯證是由于水停胸脅,阻滯中焦氣機,兼見心中痞硬的證候。《傷寒論》158條載:“太陽中風,下利,嘔逆,表解者,乃可攻之;其人漐漐汗出,發(fā)作有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,嘔即短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之”。本條文病機在于太陽表證兼水飲內停,治療應當先解表后攻里?!捌淙藵Z漐汗出,發(fā)作有時”是由于飲邪外滲導致有時出汗,有時不出汗,很像太陽中風的癥狀。飲邪上逆致頭痛,水飲邪氣阻滯氣機,氣滯血結,氣不利則滿,血不和則痛,因此出現(xiàn)心下痞硬,引脅下痛;飲邪犯胃致嘔吐;飲邪阻遏肺氣見短氣?!昂钩霾粣汉碧崾緹o表證,治療用十棗湯,攻逐水飲,水飲祛除后,氣機通暢,則“心中痞硬”解除。本方主治懸飲及水腫腹脹等胸腹水飲內停證, 常用于治療惡性胸水、癌性腹水、肝硬化腹水、胸膜炎、肺系病、婦科病等[6]。
大柴胡湯證是少陽不和兼有實邪內阻兼見心下痞硬的證候。造成“心下痞硬”是由于實邪中阻而造成,屬于實證?!秱摗?65條載:“傷寒,發(fā)熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”。傷寒發(fā)熱不解,出現(xiàn)“心中痞硬”乃少陽實熱邪氣郁結于膽腑的表現(xiàn);膽腑實火犯胃,胃氣上逆導致“嘔吐”;膽腑實火下迫腸道導致“下利”。用大柴胡湯清泄少陽實熱以除痞。
《傷寒論》中所涉及的方證共十個,以“心下痞”為主證的痞證論治方六個,包括大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、旋復代赭湯,另外,以“心下痞”為兼證的證候方四個,包括五苓散、桂枝人參湯、十棗湯、大柴胡湯。
總之,“心下痞”病因常來自太陽證誤下以后,里虛邪陷所致;但亦有飲食、水飲、中氣不足、復感外邪等多種致病因素導致心下痞證的發(fā)生。病機主要是脾胃氣虛,中焦氣機不利,氣機壅滯,寒熱失調,虛實夾雜。病變臟腑離不開中焦脾胃。仲景之《傷寒論》它所記述的大量復方,選藥精當,組方嚴謹,藥量精確,煎煮得當,被后世醫(yī)家譽為“眾方之祖”、“方書之祖”,為臨證醫(yī)學的發(fā)展樹立了里程碑。