黃寧，梁瑞文，吳許雄

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州）

0 引言

肛裂,是肛管皮膚縱行全層裂開后形成的缺血性潰瘍，裂口方向與肛管縱軸相平行，常波及至齒狀線處。裂口多單發(fā)，好發(fā)于肛門后正中線，約為前正中線的10倍[1]。目前對于肛裂的發(fā)病機(jī)制仍不明確，大多學(xué)者普遍認(rèn)可的是肛管內(nèi)括約肌過度緊張或痙攣、肛周局部供血不足或者肛周感染等原因。由于慢性刺激，肛管肌群多保持痙攣狀態(tài)，緊張力減弱，肛管皮膚與黏膜肌層彈性減弱，致肛管皮膚撕裂[2]。肛裂的主要臨床表現(xiàn)為周期性便后肛門疼痛、便時出血。近年來肛裂治療方法層出不窮，可以簡單概括為保守治療、藥物治療及手術(shù)治療。本文就目前國內(nèi)外肛裂的三大治療方向進(jìn)行總結(jié)敘述，以期尋求更加普適的治療方案。

1 保守療法

保守療法主要包括藥物坐浴熏洗、補(bǔ)充膳食纖維素以及瀉劑等，均能有效緩解緊張的括約肌群、軟化糞質(zhì)、減少摩擦，從而達(dá)到減輕癥狀的目的。李春艷[3]在針對復(fù)方黃柏液治療早期肛裂的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，藥物坐浴療法對于治療早期肛裂有效。Dubhashi等[4]一致認(rèn)為溫水坐浴能明顯緩解括約肌痙攣。Abdullah等人[5]發(fā)現(xiàn)瀉劑，諸如乳果糖或聚乙二醇，對于伴有便秘癥狀的肛裂患者具有良好的軟便、止痛、緩解癥狀作用。此類療法無明顯毒副作用，治療相對安全，推薦既往有便秘病史的肛裂患者作為緩解用藥。另外，Masoumeh等[6]證明蛋黃油能有效保護(hù)創(chuàng)面，止痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用明顯，且無明顯副作用，認(rèn)為值得臨床推廣使用。

2 藥物療法

相較于急性肛裂，慢性肛裂除以上保守療法外，往往需要借助藥物或手術(shù)干預(yù)治療。雖然通過手術(shù)療法治療肛裂的治愈率高，但不可避免出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的可能。藥物療法作為一種“化學(xué)性內(nèi)括約肌切開術(shù)”，規(guī)避了術(shù)后括約肌功能受損的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)慢性肛裂患者內(nèi)括約肌緊張，肛門靜息壓顯著高于正常人，表現(xiàn)為異常的直腸抑制反射[7]。因此，慢性肛裂的治療可以從解除內(nèi)括約肌痙攣著手。一氧化氮類、鈣離子通道阻滯劑、肉毒桿菌毒素以及黃秋葵提取物均是可選藥物。

2.1 一氧化氮類

不少研究證明，內(nèi)括約肌的神經(jīng)傳遞抑制物質(zhì)為一氧化氮供體。一氧化氮類制劑能有效降低肛門靜息壓力，促進(jìn)局部血液循環(huán)。現(xiàn)階段最常用的制劑為硝酸甘油和單硝酸異山梨酯。

2.1.1 硝酸甘油

這是一類能夠有效改善肛周血液循環(huán)，并能有效降低肛管靜息壓的藥物。毛玲娟等[8]認(rèn)為硝酸甘油聯(lián)合清燥合劑在緩解疼痛、改善癥狀,促進(jìn)裂口愈合方面有顯著優(yōu)勢。遺憾的是，硝酸甘油在治療肛裂方面亦有局限性。一方面，藥物的副作用，即頭痛，使得患者對藥物的依從性較差。另一方面，硝酸甘油具有一定的抗藥反應(yīng)、且停藥后復(fù)發(fā)率較高。由于國內(nèi)外沒有針對該治療方案的規(guī)范化指南，且在各項研究中該藥物使用的濃度、劑型、用法及療程各不一，因此難以準(zhǔn)確客觀評判這些研究的結(jié)果。

2.2 鈣離子通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑通過抑制鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，促使血管平滑肌松弛，改善肛裂創(chuàng)面局部缺血狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9]。近年來不斷有學(xué)者提出，鈣通道阻滯劑在提高治愈率及降低復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于硝酸酯類藥物。如杜天聰?shù)萚10]收集了862例肛裂患者信息，研究分析結(jié)果示：鈣通道阻滯劑治療慢性肛裂的臨床療效與安全性優(yōu)于硝酸酯類藥物。目前臨床常見的鈣離子通道阻滯劑為地爾硫卓及硝苯地平。

2.2.1 地爾硫卓

Canelles等[11]對使用2%地爾硫卓軟膏進(jìn)行治療的166名慢性肛裂患者進(jìn)行為期6周的隨訪，治療有效率達(dá)62.1%，復(fù)發(fā)率為33.7%，推薦其為臨床治療的首選藥物。傳統(tǒng)地爾硫卓軟膏療法伴有頭暈、有癥狀性低血壓以及皮膚瘙癢等副作用。部分患者因無法耐受其副作用而放棄該療法。近年來有學(xué)者不斷嘗試改良制劑，如Nadezhda等[12]發(fā)現(xiàn)微海綿體凝膠比傳統(tǒng)軟膏保留時間長，滲透效果更好，有可能克服傳統(tǒng)制劑的局限性，有助于該藥的臨床推廣。

2.2.2 硝苯地平

Salem等[13]針對71名肛裂患者進(jìn)行了硝苯地平、鹽酸利多卡因和倍美松三種凝膠制劑的對比治療，最為推薦硝苯地平凝膠作為急、慢性肛裂的治療藥物，其可以顯著減少疼痛、出血、肛管高壓力以及肛管瘙癢。

另外，除地爾硫卓以及硝苯地平外，人們開始逐漸嘗試其他鈣離子通道阻滯劑。在最近的一項比較5%米諾地爾與0.2%硝酸甘油治療肛裂的隨機(jī)實驗研究中發(fā)現(xiàn)[14]，二者聯(lián)合使用比單獨使用硝酸甘油治愈力更高，并且前者愈合時間明顯縮短。

2.3 肉毒桿菌毒素

該藥物是一種強(qiáng)有力的神經(jīng)毒素，作用于肛周神經(jīng)末梢突觸前膜膽堿能，通過多靶點抑制乙酰膽堿的釋放，從而引發(fā)神經(jīng)麻痹，降低壓力。美國胃腸病學(xué)臨床指南[15]提出：在肛裂治療方面，肉毒桿菌毒素比硝酸酯類、鈣離子通道阻滯劑更有效。一些文獻(xiàn)推薦硝酸甘油及地爾硫卓治療無效的患者行肉毒桿菌毒素注射[16]。然而，國內(nèi)外對于此藥物的注射計量、頻次及部位等并沒有明確的共識。研究證明，提高藥物劑量并未能相應(yīng)地提高治療效果，且使用低劑量制劑的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后失禁率相對較低[17]。此種治療采用注射療法，具有一定的侵襲性，在治療過程中易發(fā)生炎癥、疼痛、耐藥等問題，并且該藥價格昂貴，種種原因使其臨床推廣難以前行。

2.4 黃秋葵提取物

其作用機(jī)理類似于肉毒桿菌毒素，可逆性抑制神經(jīng)傳導(dǎo)，緩解收縮的肌群。常見的制劑有Myoxinol、Levorag Emulgel等。Martellucci等[18]認(rèn)為Myoxinol是一種有效且耐受良好的治療制劑，對于緩解疼痛、促進(jìn)創(chuàng)面上皮化等方面均有較好療效。Nordholm-Carstensen A等人[19]對比分析了地爾硫卓與Levorag Emulgel在治療肛裂方面的優(yōu)劣，結(jié)果顯示：前者的治愈率雖比后者高一些，然而有10.3%的患者在使用地爾硫卓治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的肛周紅斑，而在Levorag Emulgel組中沒有觀察到任何副作用。因此更推薦臨床使用Levorag Emulgel。

3 手術(shù)治療

美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會一致認(rèn)為，急性肛裂多具有自愈性[20]，大多經(jīng)保守治療即可痊愈，而慢性肛裂的創(chuàng)面經(jīng)長期反復(fù)摩擦增生，其表面多粗糙不平，且多伴有肛乳頭肥大及哨兵痔。慢性肛裂在保守治療無效的情況下，必須行手術(shù)治療才能治愈[7]。常見的手術(shù)方式有：側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)、肛裂切除術(shù)、皮瓣成形術(shù)、小針刀療法以及肛管擴(kuò)張術(shù)等等。

3.1 側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)

是指通過切斷持續(xù)痙攣的內(nèi)括約肌，降低肛管靜息壓力，改善局部血液循環(huán)，為當(dāng)前治療肛裂的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[21]。該術(shù)式可分為開放式、閉合式兩種。隨機(jī)研究表明，二者各有優(yōu)缺點，前者的術(shù)后復(fù)發(fā)率低于后者，但后者對肛門功能的損害程度較小。雖然此種手術(shù)方式是治療慢性肛裂的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍面臨著術(shù)后肛門功能受損等風(fēng)險。因此，許多學(xué)者不斷探索新的術(shù)式以盡可能降低其發(fā)生概率。劉俊峰[22]對比了后位內(nèi)括約肌切開術(shù)以及后位內(nèi)括約肌節(jié)段式部分切開術(shù)，兩者均可以起到較好的治療效果，差異不明顯，但后者并發(fā)癥發(fā)生率低，愈合相對較快。

3.2 肛裂切除術(shù)

圍繞肛管裂口處做一菱形或扇形切口，切斷外括約肌全層以及部分痙攣的內(nèi)括約肌，術(shù)中一并切除肥大的肛乳頭和哨兵痔。其特點是創(chuàng)面切除徹底，引流通暢，推薦適用于典型肛裂三聯(lián)征的慢性肛裂患者。Zeitoun[23]經(jīng)過統(tǒng)計分析得出，該手術(shù)方法在臨床中治愈率高達(dá)94%，且少有術(shù)后失禁者。但由于該術(shù)式為開放性創(chuàng)面，術(shù)后存在著創(chuàng)面恢復(fù)時間長、術(shù)后出血及感染等風(fēng)險。劉道才[24]、馮偉[25]嘗試在此方式的基礎(chǔ)上加行內(nèi)括約肌松解術(shù)，有效降低術(shù)后痛感及術(shù)后便血概率。黃河等[26]對比了當(dāng)前常用的不同術(shù)式，結(jié)果顯示，肛裂切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)括約肌切開術(shù)在療效及術(shù)后恢復(fù)均優(yōu)于任一傳統(tǒng)單一術(shù)式。

3.3 皮瓣成形術(shù)

與其他手術(shù)方式相比，皮瓣成形術(shù)使用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，使之成為I期創(chuàng)面，加速愈合時間，復(fù)發(fā)少，也降低了術(shù)后失禁概率。此類手術(shù)多適用于反復(fù)性肛裂、裂口反復(fù)增生經(jīng)久不愈、肛管高度狹窄、肛管皮膚缺損較嚴(yán)重者。皮瓣成形術(shù)方式多樣，常見的有V-Y縫合、矩形縫合及屋狀縫合。張志強(qiáng)[27]采用雙“Λ”形哨兵痔真皮下血管網(wǎng)皮瓣肛門修復(fù)術(shù)，不僅有效減少術(shù)后合并癥，又保證了術(shù)后創(chuàng)面的美觀，極大提高患者滿意度。然而，縫合處易出現(xiàn)糞渣囤積，從而引發(fā)感染、愈合緩慢等問題。且有對比研究證明，肛裂切除術(shù)總體有效率要明顯比V-Y成形術(shù)高[28]。因此不少學(xué)者試著與其他術(shù)式結(jié)合，韓賢國[28]、謝亞峰[29]等認(rèn)為肛裂切除黏膜下移術(shù)在安全性、術(shù)后康復(fù)情況方面均有較好成效。戴秋安[30]則通過內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)聯(lián)合肛周皮瓣移植術(shù)大大避免了術(shù)后“鎖眼樣”畸形及狹窄，且術(shù)后1年內(nèi)無再復(fù)發(fā)。

3.4 小針刀療法

通過小針刀療法可以有效、完全地解除肛門內(nèi)括約肌痙攣，降低肛管壓力，改善肛管皮膚血液循環(huán)，緩解疼痛，促進(jìn)肛裂愈合。同時小針刀松解不易損傷肛門外括約肌，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等特點。魏寶瑞[31]在對小針刀治療肛裂的Meta分析中指出，小針刀手術(shù)雖與傳統(tǒng)肛裂手術(shù)在療效方面無明顯差異,但在術(shù)后疼痛平均消失時間、疼痛程度、以及術(shù)后創(chuàng)面平均愈合時間方面均優(yōu)于傳統(tǒng)肛裂手術(shù)。同時也指出，小針刀手術(shù)也有一定缺點,對術(shù)者的操作手法及手術(shù)經(jīng)驗有一定要求，易發(fā)生術(shù)中損傷，故推薦將小針刀手術(shù)作為治療肛裂的一種輔助治療手段。

3.5 其他手術(shù)療法

包括肛管擴(kuò)張術(shù)、掛線術(shù)、外括約肌皮下部切開術(shù)等等，由于早年這些手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，逐漸被現(xiàn)有術(shù)式取代，故不多加贅述。

此外，韓楊波[32]認(rèn)為肛裂患者普遍肛管靜息壓較高而肛管舒張壓偏低，術(shù)前進(jìn)行肛管測壓，可以根據(jù)患者的個體情況選擇個性化的治療方式。Ranjan A[33]通過對比研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前進(jìn)行肛管測壓以評估肛門功能，輔助醫(yī)師選擇適宜方案，從而最大限度降低失禁風(fēng)險。確保病情得以有效控制。

4 總結(jié)

綜上所述，肛裂的發(fā)病機(jī)制主要是由于肛門局部的肌群高度痙攣所致，治療的關(guān)鍵點在于減壓、解痙。肛裂有急慢性之分。急性肛裂可采用一些保守或藥物療法，如坐浴熏洗、局部硝甘類軟膏、鈣離子通道阻滯劑或者肉毒桿菌注射劑等，必要時可通過藥物組合使用以提高臨床療效，但要注意藥物副作用。若藥物治療無效或病情較重時，可予手術(shù)干預(yù)。目前針對肛裂的手術(shù)方式眾多，側(cè)方內(nèi)括約肌切除術(shù)仍是臨床最常用的手術(shù)方式。若條件允許，可進(jìn)行術(shù)前肛管壓力測定，結(jié)合患者自身條件合理選擇術(shù)式，以達(dá)到治療最優(yōu)化，風(fēng)險最小化。與此同時，注意其他手術(shù)方法在推廣之前尚需長期隨訪和較大規(guī)模的臨床研究。