蘇月焦，廖冰野，謝曼英，歐陽秋怡，陳小俊

（中山大學附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州）

0 引言

妊娠合并顱內(nèi)占位疾病不多見，報道的發(fā)病率 為6/10萬，合并顱內(nèi)惡性腫瘤更少見，一旦發(fā)生則嚴重威脅母嬰安全[1-2]。妊娠期顱內(nèi)占位疾病所致早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀極易被早孕反應(yīng)所掩蓋，另外擔心對胎兒的影響而未能及時行影像學檢查，從而導致患者延誤診治，甚至導致病情惡化，急診入院。多學科協(xié)作對圍手術(shù)期個體化管理是提高妊娠合并顱內(nèi)腫瘤患者母胎安全的合理治療方案，保障手術(shù)順利進行以最大程度地保護孕產(chǎn)婦的神經(jīng)功能，保證新生兒存活，降低母嬰致殘致死率[3-5]。我院于2019年8月-9月收治3例妊娠合并顱腦腫瘤對其實施剖宮產(chǎn)及顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)，經(jīng)神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室共同協(xié)作完成手術(shù)。現(xiàn)對其護理措施及效果進行總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年8月至9月我院收治的3例晚期妊娠合并顱腦腫瘤患者，年齡32～35歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

病程中左側(cè)口角歪斜伴左側(cè)閉目不全行走不穩(wěn)1例，頭痛、頭暈伴左眼瞼下垂、雙側(cè)視力下降1例，頭痛伴惡心、嘔吐1例。入科時均神志清醒。其中1例在入院2天后出現(xiàn)腦疝并昏迷。

1.3 治療方法

本組3例病例急診或限期開顱手術(shù)治療。其中2例先腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)待病情穩(wěn)定后全麻下行顱內(nèi)腫瘤切除。1例全麻下同期行剖宮產(chǎn)術(shù)及顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)。

2 護理措施

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前訪視妊娠合并顱內(nèi)腫瘤患者及家屬心理狀況非常復雜，從即將為人父母的喜悅一下跌落到無比痛苦的現(xiàn)實深淵。一方面對疾病及手術(shù)預后感到焦慮不安[6]，同時擔心疾病以及用藥對胎兒的影響，而另一方面對術(shù)后無力照料嬰兒感到愧疚，患者常有緊張、焦慮、悲觀、情緒低落等消極表現(xiàn)。故此做好心理護理相當重要[7]。手術(shù)護士術(shù)前1天到病房進行訪視，先認真閱讀病歷充分了解患者的各項檢查及檢驗指標等。再至床旁向患者及家屬介紹術(shù)前所需進行的各項工作,耐心解答他們對手術(shù)相關(guān)的問題，并通過介紹既往成功病例來增強患者對手術(shù)的信心消除其焦慮的情緒，理解并寬慰患者無需對術(shù)后暫時無法照料嬰兒感到自責愧疚，相信家庭支持的力量能夠處理好當前的困境，鼓勵患者積極面對手術(shù)戰(zhàn)勝疾病早日回歸母親角色。確認手術(shù)部位標識，檢查患者肢體運動及全身皮膚狀況。告知其手術(shù)相關(guān)注意事項，配合病區(qū)護士做好術(shù)前準備。

2.1.2 制定手術(shù)護理方案術(shù)前多學科討論診療方案

與手術(shù)醫(yī)生溝通交流，了解手術(shù)方式及手術(shù)需求，確認手術(shù)是否為聯(lián)合手術(shù)。與麻醉醫(yī)生溝通麻醉方式，對患者進行全面評估，充分考慮手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的情況，制定個性化護理方案，實施相應(yīng)的護理措施，防范不良事件的發(fā)生，確?；颊吲c新生兒的安全。做好各專業(yè)組手術(shù)人員的入室時間、合理站位，手術(shù)器械車的擺放、各種儀器設(shè)備的放置和使用。

2.1.3 人員安排行分期手術(shù)分別安排相應(yīng)?？瞥蓡T進行手術(shù)配合

行同期手術(shù)需安排以婦科和神經(jīng)外科?？平M長為首的護理骨干參與手術(shù)配合，器械護士各?？婆?名，巡回護士1名。及時關(guān)注手術(shù)進程。

2.1.4 器械物品及藥品準備

2.1.4.1 物品器械準備

①器械：剖宮產(chǎn)器械，神經(jīng)外科手術(shù)器械、一次性手術(shù)用物；②設(shè)備：神經(jīng)外科手術(shù)電凝設(shè)備，氣鉆；③新生兒備物：嬰兒輻射保暖臺、便攜式氧氣瓶、吸痰機、吸氧吸痰物品、新生兒搶救用物；④體位用物：該類手術(shù)剖宮產(chǎn)取平臥位，而神外手術(shù)根據(jù)腫瘤位置采取相應(yīng)的手術(shù)體位。手術(shù)室護士需在術(shù)前充分與手術(shù)醫(yī)生溝通，并準備好用物。針對體位轉(zhuǎn)換中需要面臨的重點難點擬定計劃。做好保護皮膚保護措施。

2.1.4.2 藥品準備產(chǎn)科手術(shù)用藥

縮宮素、巧特欣、欣母沛、抗生素2組。神經(jīng)外科用藥：護胃藥、激素、抗癲癇藥。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 管道管理

管道的一致性在手術(shù)轉(zhuǎn)變體位轉(zhuǎn)變中能降低脫管的風險。巡回護士根據(jù)神經(jīng)外科體位所需在合適的一側(cè)上肢行靜脈留置針，麻醉醫(yī)生在條件允許下盡可能將有創(chuàng)動脈監(jiān)測留置在靜脈穿刺的同側(cè)上肢，并行深靜脈穿刺。外周靜脈輸液管與中心靜脈輸液管均需用延長管使管道足夠長以滿足神外手術(shù)對輸液管道的需求。在導尿后直接將尿袋懸掛在到床尾。所有管道需有效標識，方便術(shù)中管理。

2.2.2 床單位管理

全面評估患者如有無肥胖、孕期糖尿病、是否采用特殊體位、手術(shù)時長，做好防護措施如保持床單位平整干燥、正確體位擺放、在受壓點正確地予以減壓墊可以降低皮膚發(fā)生壓力性損傷的風險[8]。巡回護士需要在手術(shù)開始前做好綜合評估并采取保護措施。在同期手術(shù)中剖宮產(chǎn)手術(shù)中由于羊水的溢出容易濕透床單，手術(shù)后患者有陰道流血，而神外手術(shù)一般耗時較長，由此患者容易發(fā)生皮膚壓力性損傷。故床單元采取雙層鋪單方式以同時滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)與神經(jīng)外科手術(shù)需求。先鋪置神外手術(shù)用床單元，鋪防水中單下垂床頭40CM，布中單下垂床頭40CM并鋪至全手術(shù)床，距手術(shù)床頭20CM鋪置橫中單用于術(shù)中固定患者雙上肢。鋪剖宮產(chǎn)手術(shù)用床單元，在之前基礎(chǔ)上由床頭向下鋪防水中單，再鋪一層布中單。剖宮產(chǎn)手術(shù)開始前鋪置康復墊用于術(shù)中吸引體液，結(jié)束后手術(shù)組醫(yī)護成員為患者穿著衛(wèi)生褲，巡回護士借此將患者剖宮產(chǎn)床單元鋪巾及康復墊去除，擦拭去患者身體的血跡水跡，并展開神經(jīng)外科用床單元鋪巾，以保證床單元的干燥平整。

2.2.3 設(shè)備及人員站位管理

該手術(shù)需要設(shè)備較多，合理安置設(shè)備為手術(shù)提供足夠的操作空間并方便設(shè)備連接。行剖宮產(chǎn)手術(shù)時輸液架每側(cè)1個擺置在手術(shù)床頭端，手術(shù)床頭端左上方側(cè)置麻醉機及輸液泵，麻醉醫(yī)生于頭端觀察患者，產(chǎn)科醫(yī)生站手術(shù)床中部即患者腹部雙側(cè)，手術(shù)床中下部置器械臺，手術(shù)床中下部右側(cè)置器械車，洗手護士站手術(shù)床右下側(cè)，手術(shù)床尾置電刀電凝設(shè)備，氣鉆及電凝腳踏提前放置于手術(shù)臺頭端床底并保證不影響各?？平M工作。手術(shù)臺右側(cè)近術(shù)間門處置嬰兒輻射保暖臺、氧氣瓶、吸痰機。行神外手術(shù)時麻醉醫(yī)生將麻醉機移至手術(shù)床中部左側(cè)，神經(jīng)外科醫(yī)生站手術(shù)床頭端進行操作，洗手護士站手術(shù)床頭端左側(cè)即醫(yī)生右側(cè)。同期手術(shù)需在剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束時，撤去器械臺器械大車，撤去新生兒系列設(shè)備，巡回護士將2個輸液架、輸液泵平移至手術(shù)床中下部兩側(cè)。

2.2.4 術(shù)中觀察

術(shù)中護士需密切關(guān)注手術(shù)進展、病人生命體征，動態(tài)觀察記錄出入量，正確執(zhí)行麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)院用藥醫(yī)囑。在同期手術(shù)中巡回護士需定時觀察患者陰道流血情況，定時檢查子宮收縮情況，并做記錄。在手術(shù)鋪巾時利用麻醉機及輸液架在手術(shù)床左側(cè)牽拉起一個無菌屏障以及形成術(shù)中下腹部觀察的區(qū)域。

2.2.5 術(shù)中控感積極預防和控制醫(yī)院感染。該手術(shù)參加手術(shù)的人員多，需加強手術(shù)間人員的管理，根據(jù)手術(shù)進展合理引導手術(shù)成員進入術(shù)間，術(shù)中嚴格無菌要求，減少手術(shù)門開放人員流動。同期手術(shù)中剖宮產(chǎn)術(shù)后撤除鋪巾和床單元，進行體位擺放時均需動作輕緩減少揚塵。

2.3 術(shù)后護理手術(shù)結(jié)束及時檢查皮膚、完善記錄、整理管道、手術(shù)剩藥、影像學資料、病例將患者轉(zhuǎn)運至ICU并交班。

3 結(jié)果

本組患者手術(shù)過程順利，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后無頭痛、惡心、嘔吐，無癲癇發(fā)作。1例視物模糊患者術(shù)后無改變。患者住院時間23～57d，平均36d。全組患者剖宮產(chǎn)的嬰兒均存活。

4 討論

該類手術(shù)中術(shù)前護士需全面了解患者病情做好術(shù)前訪視特別是心理護理，使患者能以積極的心態(tài)面對手術(shù)，與手術(shù)醫(yī)生麻醉醫(yī)生充分溝通密切協(xié)作做好術(shù)前準備工作。制定詳實的手術(shù)護理計劃合理的安排人力，術(shù)間合理的布局，正確的體位擺放、降低術(shù)中突發(fā)情況發(fā)生，保障患者安全，保障手術(shù)順利進行。術(shù)中緊跟手術(shù)進展密切配合，縮短手術(shù)時長，保障手術(shù)安全。因本組手術(shù)中有1例患者在擬行同期手術(shù)前晚病情進展突發(fā)腦疝，需盡快解除腦受壓使整個手術(shù)的術(shù)前準備術(shù)中變換都更具時間緊迫性，盡可能的縮短手術(shù)整體時間以降低患者致死致殘率[9]。全方位的預防和控制醫(yī)院感染這是保證手術(shù)安全并順利實施的關(guān)鍵。但由于該類手術(shù)在臨床病例中較少，如何實施更加合理高效的圍手術(shù)期護理配合，仍需在實踐探索。