姜偉，汪柏林

（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽）

0 引言

輸尿管狹窄指輸尿管腔因為各種原因如炎癥、手術創(chuàng)傷、結石、先天畸形等因素損害了輸尿管組織,在損傷組織修復的過程中,管壁組織纖維疤痕增生，從而導致管腔狹窄[1]。輸尿管狹窄會導致腎積水，積水加重損害腎功能。常見的輸尿管狹窄原因各不相同，診治的方式也各有特點，目前輸尿管狹窄診治缺乏一定的標準,現(xiàn)在就對其診斷與治療的現(xiàn)在做出如下總結。

1 病因

輸尿管狹窄可以發(fā)生在任何年齡,病因較為復雜,目前根據(jù)病因可以分為良性和惡性輸尿管狹窄，惡性狹窄和梗阻多見于腫瘤。良性輸尿管狹窄分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性輸尿管狹窄的形成與先天畸形有關, 常見于輸尿管交界處狹窄, 其次在膀胱壁內(nèi)段狹窄。繼發(fā)性管輸尿管狹窄多繼發(fā)于炎癥、息肉、手術創(chuàng)傷、結石、醫(yī)源性損傷等因素等[2]。臨床上常見的輸尿管狹窄為繼發(fā)性輸尿管狹窄，繼發(fā)性輸尿管狹窄主要為醫(yī)源性, 如輸尿管腔外操作損傷：腹腔、盆腔、腹膜后開放手術及腹腔鏡手術時，誤扎、損傷輸尿管或輸尿管周圍血供引起的輸尿管狹窄；如放射治療腫瘤造成輸尿管壁水腫、壞死或疤痕組織的成，最終發(fā)展為輸尿管狹窄；泌如尿系結核病, 輸尿管癌，或輸尿管鄰近器官損傷，如宮頸癌、卵巢癌、前列腺癌，結腸癌、子宮內(nèi)膜異位癥等都可以局部侵犯輸尿管引起的輸尿管狹窄。

2 輸尿管狹窄的診斷

目前輸尿管狹窄暫無特異性的診斷方式，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生可以根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可以得出初步診斷,進一步的診斷需要結合影像學檢查或者輸尿管鏡檢查，每種方法都有其獨特的特點，有時某些患者需要幾種方法同時檢查才能確診。

2.1 泌尿系B 超是泌尿外科常用的檢查方法,其具有無創(chuàng)、可動態(tài)觀察、便宜的等優(yōu)點,且不受腎功能情況影響?？梢酝ㄟ^輸尿管積水擴張的水平部位來定位狹窄部位，還能通過腎積水情況，評估腎功能情況。超聲檢查也有其局限性,其準確性受到腹、盆腔腸道氣體、輸尿管位置影響較大, 當腹、盆腔氣體較多,輸尿管位置較深時會嚴重干擾梗阻定位的準確性[3]。

2.2 尿路造影分為靜脈腎盂造影(IVP)和逆襲尿路造影，靜脈腎盂造影(IVP) 是輸尿管疾病常用的一種方法?？梢酝ㄟ^造影劑顯示狹窄輸尿管形態(tài)、狹窄部位，還能通過雙側腎臟對比,判斷患腎功能受損程度[4]。此外若患者腎功能較差或重度腎盂積水可能導致不顯影或者延遲顯影。逆襲造影同樣可以通過膀胱鏡向輸尿管內(nèi)注入顯影劑來顯示輸尿管狹窄的部位、長度和嚴重程度，但逆襲造影屬于有創(chuàng)檢查，一般只在患者不能常規(guī)行靜脈腎盂造影時作為替代檢查。

2.3 泌尿系CT 可以顯示腎臟及輸尿管的形態(tài),通過輸尿管狹窄的部位和程度可以明確腎積水和輸尿管擴張。同時CT 還可以通過觀察腎盂積水及腎實質(zhì)萎縮的程度, 間接評估腎臟功能, 增強延遲掃描可以進一步明確腎或輸尿管狹窄的位置。CTU 是將CT 與IVP結合而產(chǎn)生的一種新型檢查方法,該方法可以精確的了解狹窄的部位、長度、腎功能情況[5]。但CTU 檢查價格昂貴,但對于臨床診斷效果明確，有條件的患者可以選擇CTU 作為IVU 的替代檢查。

2.4 核磁共振水成像（MRU）是一種不需要造影劑就可以得到IVP 一樣了解腎積水和輸和尿管擴張情況檢查，還具有無輻射、不受腎功能等優(yōu)點，彌補了靜脈造影和泌尿系CT 的不足。其缺點是分辨率不如IVP且體內(nèi)有金屬植入的患者禁用，而且切價格價高，大大加大了患者的經(jīng)濟負擔，因此雖然MRU 效果較好，但僅作為備用方法。

2.5 輸尿管鏡檢查：是泌尿外科常見的一種操作行檢查，也是泌尿系腔內(nèi)手術的一部分。輸尿管鏡通過輸尿管可直接觀察輸尿管狹窄的位置、長短、程度。而且對于高度懷疑惡性的患者，還可以通過輸尿管鏡取標本行病理學檢查, 明確狹窄原因, 這是其他影像學所不具備的[6]。

3 輸尿管狹窄的治療

輸尿管狹窄的癥狀是因為官腔狹窄導致的，因此解除梗阻，恢復輸尿管的通暢性和整體性是臨床治療的目標。治療方法多種多樣，傳統(tǒng)的治療方式是通過切除狹窄段，來恢復輸尿管的通暢。隨著人們對輸尿管狹窄的認識越來越深和泌尿外科材料的發(fā)展手術方式也越來越多。常見的有腹腔鏡手術治療、腔內(nèi)手術治療，還有一些聯(lián)合治療和新的治療方式。

3.1 開放手術

開放手術是最常規(guī)也是各位臨床醫(yī)生最熟悉的方法，手術通過切除狹窄段，恢復輸尿管的流暢性和完整性。根據(jù)輸尿管狹窄的位置、長度的不同選擇的手術方式也不同。上段輸尿管狹窄常見的方式有離斷吻合術、皮瓣成形術、輸尿管腎盞吻合術；中斷主要采用端端吻合術；下端多采用輸尿管膀胱再植術。雖然開放手術治療效果明確，但開放手術創(chuàng)傷較大、術時間長、術后恢復緩慢,同時術后出現(xiàn)吻合口再狹窄可能性大,一旦再發(fā)狹窄不但治療困難加大, 且患者不易接受。但整體治愈率較高。

3.2 腹腔鏡/機器人輔助腹腔鏡

腹腔鏡手術在泌尿外科的手術中早以廣泛運用，其治療輸尿管狹窄的原則和開放手術一樣，都是通過切除輸尿管的狹窄段，來恢復輸尿管的連續(xù)性，且具有開放手術所不具備的手術創(chuàng)傷小、出血量少、恢復快等優(yōu)點，并且大量資料表明其成功率與開放性手術無明顯區(qū)別[7]。醫(yī)生通過腹腔鏡能 夠清晰觀察狹窄處及周圍組織，從而對患者的病情進行分析判斷，但由于其術后仍存在損傷臟器的風險，應根據(jù)患者具體情況選擇合理的術式。近年來機器人輔助腹腔鏡在國外臨床中大范圍的使用，使外科手術呈現(xiàn)出智能、 微創(chuàng)性等趨勢。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術比較，機器手術具有手術視野清晰、立體的優(yōu)點，通過3D 內(nèi)視鏡和機器“手臂”完成手術操作，從而到達治療疾病的效果。由于在治療泌尿外科疾病中的優(yōu)勢，已逐漸被國內(nèi)醫(yī)師和患者所認可。但其費用昂貴，阻止其在國內(nèi)手術大范圍的使用。

3.3 腔內(nèi)手術治療

輸尿管腔內(nèi)治療已成為輸尿管狹窄的主要治療方式。大量報道的研究結果表明腔內(nèi)治療適用于輸尿管狹窄＜2cm 的良性輸尿管狹窄[8]，常見的腔內(nèi)治療有腔內(nèi)擴張和腔內(nèi)切開,兩類方法各有其優(yōu)缺點，臨床上為了更好的治療效果，常常兩種方法聯(lián)合使用。常見的腔內(nèi)擴張有輸尿管鏡鞘擴張、球囊擴張、支架植入術。腔內(nèi)切開利用鈥激光、電鉤、冷刀及針狀電極等具有切割功能的工具把狹窄內(nèi)切開。

3.3.1 輸尿管鏡鏡鞘擴張術

輸尿管鏡即是輸尿管狹窄的一種檢查方法，又可通過鏡鞘進行擴張狹窄，是一種簡便、直接的治療方法。治療過程輸尿管鏡根據(jù)狹窄的大小，由細到粗依次進行擴張，手法輕柔、用力得當，避免損傷輸尿管。常用的方法是輸尿管鏡通過狹窄處后，停留觀察幾分鐘，觀察管腔有無回縮，也可以通過反復的推進和后退來擴張輸尿管的狹窄部分。目前臨床很少單獨使用輸尿管鏡擴張，常常和輸尿管支架植入術聯(lián)合運用。但是有些報道顯示此法單獨使用的可靠性還是較高的。陳文輝[9]對微創(chuàng)外科治療37 例良性輸尿管狹窄的回顧性研究表明輸尿管鏡張法往往對狹窄程度較輕、狹窄段＜1cm、既往輸尿管相關手術少的患者能取得滿意的治療效果[10]。因為目前關于輸尿管擴張法的研究相對較少,缺乏標準化,評估其療效點困難,但因本法操作簡便、操作時間短、治療費用低、術中出血少及本法無效時仍可以選擇其他方法等優(yōu)點,近年來在全國得到普及。

3.2.2 輸尿管球囊擴張術

球囊擴張術其原理是通過球囊充脹撐開輸尿管狹窄部位，使狹窄段的內(nèi)徑增大實現(xiàn)輸尿管的再通[11]。球囊擴張術包括逆行、順行球囊擴張兩種方式。順行球囊擴張術創(chuàng)傷大,且發(fā)生尿漏、出血、腎周膿腫的風險高[12]，一般只在輸尿管狹窄嚴重不能行逆行球囊擴張開展。臨床上常規(guī)首選逆行球囊擴張術，逆行球囊擴張術安全有效的且并發(fā)癥少。狹窄的病因、長短、狹窄持續(xù)時間都會影響球囊擴張術的效果。單獨球囊擴張術治療狹窄的短期效果明確，遠期療效不明確，復發(fā)率較高，因此以臨床上常常和鈥激光或者冷刀聯(lián)合使用，聯(lián)合使用雖然可以提高治療效果但是又大大增加患者經(jīng)濟負擔。

3.3.3 輸尿管支架植入

目前臨床上常用的方法，包括逆行法和順行法，臨床中以逆行為主。輸尿管支架置入術在腔內(nèi)治療中有其獨特的優(yōu)勢。目前多聚物人工材料雙J 管是臨床中最常見的輸尿管支架。主要運用于輸尿管狹窄、腎盂輸尿管連接部狹窄等。隨著材料技術的發(fā)展，現(xiàn)狀出現(xiàn)了金屬支架和Allium 輸尿管支架。但臨床中大規(guī)模運用的還是普通雙J 管，因為普通雙J 管可以滿足大部分病人的需要，而且價格相對于其他支架便宜。金屬支架主要用于治療各種惡性輸尿管狹窄。雙J 管植入后，部分患者會有膀胱刺激征或者腰痛等癥狀，予以適當抗炎或者解痙治療可以有效緩解并發(fā)癥。對于輸尿管植入的大小和時間還存在爭議，雙J 管并非越粗越好, 過粗可能影響切口處血供, 甚至導致輸尿管管壁缺血壞死。謝宗兵等[13]通過比較術后留置雙J 管時間認為留置雙J 管并留置6 個月, 能明顯降低輸尿管狹窄的復發(fā)率, 但也不是時間越長越好, 置管時間的越長,感染、狹窄復發(fā)的風險越高。

3.3.4 輸尿管狹窄內(nèi)切開術

隨著鈥激光和電刀技術等腔內(nèi)技術的發(fā)展，對于狹窄嚴重和經(jīng)輸尿管鏡擴張以及球囊擴張效果較差的患者內(nèi)切開治療已成為主要措施。輸尿管鏡狹窄內(nèi)切開治療的關鍵在于徹底切開疤痕，切開深度直達輸尿管外膜。目前常用的鈥激光、冷刀、電刀等內(nèi)切技術。每種方式都有其特點，其中鈥激光內(nèi)切開術具有創(chuàng)傷小、精準切割、復發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點，使其成為目前治療輸尿管狹窄的主要方法之一。

3.4 其他治療國內(nèi)有報道對于腎盂輸尿管連接處狹窄可采用球囊擴張-內(nèi)切開-球囊擴張的"三明治"療法治療輸尿管狹窄的效果也比較顯著,有報道輸尿管鏡聯(lián)合腹腔鏡,雙屏直視下精確切割狹窄部位,治療輸尿管狹窄效果顯著,有效率可達100%。也有研究提出用口腔黏膜(頰黏膜、舌黏膜)或者自體血管移植、種植有細胞的生物降解聚合物支架等ⅢJ 替代治療用于輸尿管狹窄的重建。隨著科學技術的發(fā)展和對于輸尿管狹窄的不斷認識，越來越多手術方法在臨床得以運用。

4 小結與展望

盡管現(xiàn)階段輸尿管狹窄的診斷及治療仍存在許多尚待解決的問題,但早發(fā)現(xiàn)盡、早診斷、盡早的運用外科手段干預仍是目前最有效的治療措施,根據(jù)醫(yī)生對患者情況的了解、醫(yī)生手術操作的習慣及醫(yī)院條件可以選擇一種或多種手術方式。目前輸尿管狹窄治療方法各有優(yōu)缺點,沒有明確指南表明哪一種方式更好，有待于泌尿外科醫(yī)生和科研工作者尋找更為高效、持久的治療方案。