袁道英

（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院 血透室，江蘇 海安 226600）

0 引言

血液透析是終末期腎病患者最常用的腎臟替代療法，而長(zhǎng)期血液透析患者由于熱量、蛋白質(zhì)等攝入不足，很多人都存在不同程度的代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，研究顯示，維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為57.14%-86%[1]，而營(yíng)養(yǎng)不良直接影響患者的生存質(zhì)量、存活率和預(yù)后，也是導(dǎo)致并發(fā)癥和死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，因此對(duì)患者及家屬進(jìn)行正確的營(yíng)養(yǎng)與飲食指導(dǎo),使他們真正掌握自我飲食管理方法，就顯得尤為重要。

1 臨床資料

我院2018年1月至2018年12月對(duì)160例維持性血液透析患者實(shí)施了營(yíng)養(yǎng)與飲食管理指導(dǎo)，取得了滿意的效果。維持性血液透析患者160例，其男84例，女76例，年齡22-83歲，平均51.8歲。

2 方法

2.1 改變觀念，培養(yǎng)意識(shí)，走出認(rèn)知迷茫。研究表明，缺乏全面的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)是維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足的最主要原因。有些患者對(duì)透析時(shí)營(yíng)養(yǎng)攝取的特殊要求知之甚少，甚至還維持原先非透析時(shí)的營(yíng)養(yǎng)方式。因此首先要幫助病人建立和培養(yǎng)合理營(yíng)養(yǎng)與飲食的意識(shí)。安排經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員主動(dòng)熱情、耐心細(xì)致地與患者進(jìn)行交流，尤其對(duì)于新病人，初次血液透析時(shí)對(duì)透析各方面的認(rèn)知都感到很迷茫，因此要盡量多給予解釋、關(guān)心、指導(dǎo)和幫助，及時(shí)答疑解惑，讓護(hù)士成為他們的良師益友，然后向病人講解合理營(yíng)養(yǎng)與飲食在疾病治療中的重要作用，使其首先在思想上高度重視起來(lái)，然后根據(jù)患者的年齡、文化程度、理解能力、對(duì)飲食治療的了解程度并結(jié)合患者自身的營(yíng)養(yǎng)狀況等具體情況給予有針對(duì)性的指導(dǎo)，同時(shí)介紹周圍飲食控制得較好的病友現(xiàn)身說(shuō)法，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，講解時(shí)邀請(qǐng)家屬共同參與學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，并做好他們的思想工作，使其在心理上和經(jīng)濟(jì)上能給予患者強(qiáng)有力的支持和配合，這是保證病人得到合理營(yíng)養(yǎng)與飲食的前提和動(dòng)力。此外，還要指導(dǎo)家屬要時(shí)刻提醒患者合理控制飲食，從而充分發(fā)揮他們的監(jiān)督管理作用。

2.2 學(xué)習(xí)知識(shí)，掌握技巧，進(jìn)入認(rèn)知覺(jué)醒。維持性血液透析患者的飲食原則是高熱量、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、高鈣低磷、低鹽低鉀，注意控制水分的攝入，補(bǔ)充適量的水溶性維生素和微量元素，這樣既能滿足機(jī)體需要，又不增加身體負(fù)擔(dān)。

2.2.1 合理掌握總熱量及比例：一般病人基本總熱量需求是35 kcal/kg.d，輕體力活動(dòng)者為35-40 kcal/kg.d，中體力活動(dòng)及代謝亢進(jìn)者為40-45 kcal/kg.d，其中碳水化合物占55-60%，蛋白質(zhì)占15-20%，脂肪占25-30%。

2.2.2 保證足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白：每周二次透析者蛋白質(zhì)的攝入量為1.0-1.2 g/kg.d，每周三次者1.2-1.5 g/kg.d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白要達(dá)到50-70%，因此指導(dǎo)患者適當(dāng)增加魚、肉、蛋、奶等動(dòng)物性蛋白的攝入，少食豆類及豆制品。

2.2.3 限制脂肪攝入量：脂肪攝入每天應(yīng)＜1 g/kg.d，其中飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸的比例為1:1.5-2。食用油盡量以植物油為主，如菜油、豆油、麻油、花生油，橄欖油等，少食動(dòng)物油及含有反式脂肪酸的食物，如豬油、椰子油、奶油、咖啡伴侶、代可可脂等。

2.2.4 控制入水量：有排尿者每天的入水量為前一天的尿量+500 mL，而無(wú)尿患者每天體重增加不超過(guò)1 kg，或兩次透析期間體重增加不超過(guò)干體重的4-5%[3]?？厮记桑孩侔l(fā)放血透健康教育手冊(cè)，使其了解常見食物的含水量，盡量少食含水量多的食物。②每天早晨計(jì)算好當(dāng)日的可攝入水量，將它合理分配到一日三餐及飲水中。③家中自備量杯一只，將一天可喝的水量放到固定的容器，如保溫杯中，用帶有刻度的小茶杯有計(jì)劃地飲用。④餐具專用，宜選用中小號(hào)餐具，并測(cè)量好其容積。飯菜單獨(dú)盛放，便于正確計(jì)算每餐的進(jìn)水量。⑤不吃過(guò)咸及辛辣油炸的食物?？诳蕰r(shí)可在飲水中加入檸檬、薄荷、含陳皮糖、話梅糖等,夏天還可以自制檸檬或薄荷小冰塊含化。⑥家中自備磅秤及記錄本,每天早晨空腹和晚上睡前稱體重，計(jì)算每天的體重增長(zhǎng)情況。⑦測(cè)量并記錄每天的尿量，便于計(jì)算次日的入水量。

2.2.5 限制攝鹽：每天尿量大于1000 mL者每日不超過(guò)5 g，輕度水腫和高血壓患者每天1-2 g，嚴(yán)重水腫及高血壓患者每天＜0.5 g。控鹽方法：①不吃過(guò)咸及腌制的食物。②發(fā)放1 g的鹽勺，使其正確把握每餐的總鹽量。③燒菜時(shí)到菜熟出鍋前先將患者的菜盛出，再用1 g的專用鹽勺放鹽。④炒菜時(shí)還可用醬油代替鹽，5 mL的醬油相當(dāng)于1 g的鹽。⑤改用蔥、蒜、糖、醋作為調(diào)料。

2.2.6 控制鉀鹽：對(duì)于少尿和無(wú)尿患者，每周二次透析者攝入量為1300 mg/d，每周三次者為1500 mg/d，如果每天尿量大于1000 mL者可不必過(guò)分限制。巧妙控鉀：①盡量少吃高鉀食物，如香蕉，橘子、蘑菇、豆類以及罐頭等。②浸水法：土豆切成薄片，用水浸泡，勤換水。③棄湯法：蔬菜切碎，以沸水浸過(guò)后撈出棄湯，涼拌或油炒。④水果加糖煮水后棄水。⑤超低溫冷藏可使鉀降低1/3。⑥水果可在上機(jī)前4小時(shí)內(nèi)食用。⑦不吃低鈉鹽。

2.2.7 補(bǔ)鈣限磷：血液透析患者鈣的需要量為每日1.0-1.5 g，磷的需要量為0.6-1.2 g。具體方法：①適當(dāng)增加一些富含鈣和維生素D的食物，如奶及奶制品、魚、蝦、海帶、木耳、西蘭花等。②盡量不喝酒、濃茶、咖啡及碳酸飲料等減少鈣吸收的食物，而適當(dāng)增加一些富含蛋白質(zhì)、維生素K和鎂的食物，如酸奶、奶酪、粗雜糧等可以促進(jìn)鈣的吸收。③多曬太陽(yáng)。研究表明，多曬太陽(yáng)不僅可以促進(jìn)體內(nèi)維生素D的合成，而且還可以減少尿毒癥患者皮膚上的鈣磷沉積，從而減輕皮膚瘙癢[4]。④適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)骨質(zhì)鈣鹽沉積，防治骨質(zhì)疏松。⑤少吃含磷高的食物，如堅(jiān)果、豆類、肉湯、魚湯、巧克力及動(dòng)物內(nèi)臟等。⑥必要時(shí)遵醫(yī)囑使用補(bǔ)鈣降磷的藥物。

2.3 排除干擾，保證療效,維持合理?yè)袷场４蠖鄶?shù)終末期腎病患者食欲不佳，尤其不太想吃葷菜，在不影響治療的前提下，可根據(jù)患者病情和口味，改變烹飪方式，經(jīng)常變換食品花樣，盡量做到色、香、味俱全。烹制肉類食品時(shí)適當(dāng)加點(diǎn)陳皮、肉桂、山楂等，既可以增香提味，又可以促進(jìn)消化吸收。指導(dǎo)患者多食用抗炎飲食，如新鮮蔬菜、全谷類及發(fā)酵食物等，少食油炸、精制面粉、加工食品等炎性食物，必要時(shí)可應(yīng)用食欲刺激劑，如大麻素類藥物，以增強(qiáng)患者食欲，改善營(yíng)養(yǎng)狀況[5]。

此外，透析不透充分、貧血、缺少運(yùn)動(dòng)以及不良情緒如焦慮、抑郁、悲觀等均可影響患者食欲，因此在保證病人充分透析的基礎(chǔ)上，糾正貧血。輕度貧血可通過(guò)飲食治療，中重度貧血還必須增加藥物治療。鼓勵(lì)病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)自身體力情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮p體力勞動(dòng)或參加一些自己喜愛(ài)的文體活動(dòng)，不僅可以改善情緒，提高患者的自我價(jià)值感，而且因?yàn)槲改c蠕動(dòng)加快可增進(jìn)食欲[6]。另外，還要多與病人溝通交流，及時(shí)了解患者的飲食情況和心理狀態(tài)，然后有針對(duì)性地做好飲食指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，及時(shí)幫助病人糾正飲食誤區(qū)，擺脫不良情緒困擾，從而全面改善患者的身心狀況。

3 結(jié)果

通過(guò)口頭講解、書面教育、示范教育、電話咨詢，家庭訪視以及責(zé)任制護(hù)理等方式的綜合運(yùn)用，使患者由開始的迷茫、到認(rèn)知的覺(jué)醒以及現(xiàn)在的維持擇食幾個(gè)階段，逐漸掌握了自我飲食管理的方法和技巧，不僅有效地改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，而且心理狀態(tài)也發(fā)生了很大的改變，由開始的被動(dòng)接受治療為現(xiàn)在的積極主動(dòng)參與和配合治療。

4 結(jié)論

在保證充分透析和對(duì)癥藥物治療的前提下，通過(guò)改變飲食觀念，掌握控制技巧，及時(shí)反饋調(diào)整等手段，構(gòu)建醫(yī)院-家庭-個(gè)人三位一體的飲食管理模式，不僅能有效地提高治療效果，而且可以大大減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而顯著提高了患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。