天津市紅橋區(qū)丁字沽街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（300130） 孫黎明

原發(fā)性肝癌是全世界第五大最常見的癌癥類型，也是第二大與癌癥相關(guān)的死亡原因。乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染，酒精和非酒精性脂肪肝疾病是全世界原發(fā)性肝癌最主要的危險因素[1]。近幾十年來，包括超聲，CT和MRI在內(nèi)的非侵入性成像方式在評估原發(fā)性肝癌中起著關(guān)鍵作用。幾項臨床實踐指南推薦非侵入性影像學(xué)方法作為篩查、診斷、分期和監(jiān)測原發(fā)性肝癌的一線工具。隨著科技的不斷發(fā)展以及患者要求的不斷提高，超聲技術(shù)將會在原發(fā)性肝癌的診斷檢查中得到更廣泛的應(yīng)用。該技術(shù)不僅能夠準(zhǔn)確觀察到患病部位的情況，同時根據(jù)超聲圖像能夠?qū)疾〕潭冗M行準(zhǔn)確分析，同時分析病灶與鄰近臟器結(jié)構(gòu)的關(guān)系、有無其他轉(zhuǎn)移現(xiàn)象以及肝癌的分期具有極其重要的作用[2]。本綜述討論了超聲對原發(fā)性原發(fā)性肝癌和肝血管瘤鑒別診斷的研究進展。

1 原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌發(fā)生是分子、細(xì)胞和組織學(xué)水平的復(fù)雜多步驟過程。原發(fā)性肝癌發(fā)生過程中最明顯的形態(tài)學(xué)特征是形成纖維狀腫瘤囊（圍繞大部分或全部結(jié)節(jié)的光滑，均勻且增強的邊緣） 和“結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)”（較小的結(jié)節(jié)，其內(nèi)有不同的影像學(xué)特征） 更大的外部結(jié)節(jié)架構(gòu)。值得注意的是，由于肝囊性結(jié)節(jié)、增生性結(jié)節(jié)和早期原發(fā)性肝癌很少與纖維囊一起出現(xiàn)，因此該囊的出現(xiàn)更提示進行性原發(fā)性肝癌。“結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)”結(jié)構(gòu)可能是連續(xù)分化的克隆種群或結(jié)節(jié)在較大的外結(jié)節(jié)內(nèi)具有更多脂肪發(fā)育的結(jié)果。脂肪會積聚在發(fā)育不良的結(jié)節(jié)和早期原發(fā)性肝癌中。然而，脂肪含量通常隨著結(jié)節(jié)的增長或進行中的原發(fā)性肝癌而消退[3]。

2 原發(fā)性肝癌超聲檢測

原發(fā)性肝癌的預(yù)后高度依賴于檢測到腫瘤的階段。因此，早期檢測和準(zhǔn)確表征對于原發(fā)性肝癌的管理至關(guān)重要。成像方式（包括超聲、CT和MRI） 在非侵入性原發(fā)性肝癌診斷中起著至關(guān)重要的作用。超聲已被廣泛用作原發(fā)性肝癌的篩查測試，其靈敏度范圍為51%～87%，特異性范圍為80%～100%[4]。用已經(jīng)過消毒的超聲探頭進行全方位掃描，通過旋轉(zhuǎn)移動探頭辨認(rèn)肝臟門區(qū)。在超聲下觀察腫瘤超聲圖像，根據(jù)超聲聲波，主要分為低回聲區(qū)、高回聲區(qū)、等回聲區(qū)或混合型回聲區(qū)等。在超聲的檢查下，能夠?qū)δ[瘤進行準(zhǔn)確定位，腫瘤與周圍組織血管的關(guān)系也能得到較好的發(fā)現(xiàn)，從而確定患者是否存在多發(fā)性腫瘤癥狀，是否存在其他內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移等病變，尤其是淋巴轉(zhuǎn)移。臨床研究表明[5]，原發(fā)性肝癌通常表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)。但是，超聲更傾向于觀察者之間和觀察者內(nèi)部的差異，需要公認(rèn)的專業(yè)知識才能進行良好的檢查。此外，超聲的應(yīng)用僅限于肥胖患者和肝硬化異質(zhì)性肝患者。超聲是一種無創(chuàng)實時成像技術(shù)，具有良好的患者接受度，相對較低的成本，并且沒有輻射暴露。但是，超聲的表現(xiàn)在很大程度上取決于設(shè)備質(zhì)量和操作員的專業(yè)知識。此外，超聲的敏感性可能不足以檢測早期原發(fā)性肝癌，合并敏感性為63%。為了提高超聲在原發(fā)性肝癌監(jiān)測中的敏感性，2017年APASL指南批準(zhǔn)了AFP水平和超聲結(jié)合使用作為原發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測策略[6]。

3 肝血管瘤

臨床試驗證實，小的肝血管瘤的病變大多無表現(xiàn)癥狀，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，病變程度較大的肝血管瘤會造成上腹部的不適或者可以觸及到的包塊，而體積巨大的血管瘤則會造成肝臟體積的增加，若處理不及時就會導(dǎo)致血管破裂從而危及患者的生命安全[7]。然而，關(guān)于肝血管瘤的發(fā)病機制目前仍未明確，目前臨床上對于該種疾病的檢查手段主要是超聲檢查。肝血管瘤的超聲診斷可表現(xiàn)為肝內(nèi)均質(zhì)、強回聲病變，邊界大多清楚，或者表現(xiàn)為病變區(qū)內(nèi)強回聲伴不規(guī)則低回聲，病變內(nèi)還會顯示出擴張的血竇。肝血管瘤的超聲圖像常見類型有高回聲型、低回聲型和二者混合型，高回聲型血管瘤超聲的診斷符合率可高達(dá)90%，但低回聲型易誤診為原發(fā)性肝癌，超聲診斷符合率可達(dá)到54.5%～91.9%。不可否認(rèn)的是，超聲在診斷肝血管瘤方面也存在一定的局限性，這是因為肝血管瘤生長速度較為緩慢，病程時間較長，臨床表現(xiàn)也并不典型，因此影像學(xué)無法觀察到明顯的變化。

4 肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤

肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種非常罕見的血管源性原發(fā)性腫瘤，由肝臟內(nèi)的上皮樣和樹突狀內(nèi)皮細(xì)胞引起。肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤在第二個到第九個十年出現(xiàn)，女性與男性的比例為2∶1，并且在初次診斷時通常是多灶性的。通常在檢查過程中偶然發(fā)現(xiàn)病變，用于其他過程，自然病程變化很大，有些患者完全無癥狀，而另一些則由于實質(zhì)置換而發(fā)展為暴發(fā)性肝衰竭。由于罕見，肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤病變通常被誤診為轉(zhuǎn)移灶或膽管癌。肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤具有獨特的組織學(xué)特征，腫瘤細(xì)胞嵌入豐富的細(xì)胞外基質(zhì)中，其性質(zhì)從黏液樣到透明質(zhì)不等?？傮w而言，腫瘤的外圍細(xì)胞往往比中心細(xì)胞更多。單個腫瘤細(xì)胞可出現(xiàn)上皮樣或樹突狀，并通常在單個細(xì)胞內(nèi)顯示小管腔，形成印戒環(huán)外觀[8]。腫瘤的邊緣通常表現(xiàn)出通氣的生長模式，腫瘤細(xì)胞沿正弦曲線延伸。腫瘤經(jīng)常沿中央和門靜脈生長。肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤的影像學(xué)表現(xiàn)已被描述為遵循三種不同的亞型：孤立性結(jié)節(jié)，多個結(jié)節(jié)和彌散性結(jié)節(jié)。人們認(rèn)為病變會從單個結(jié)節(jié)發(fā)展為多個結(jié)節(jié)，然后隨著時間的推移而合并形成彌漫性疾病。孤立結(jié)節(jié)的最大直徑在不到1cm到最大5cm的地方，通常發(fā)生在右肝葉的囊下部分。然而，中央病變也已有報道。當(dāng)表現(xiàn)為多個腫塊時，離散病變的大小可能在不到1cm的范圍內(nèi)，最大可達(dá)12cm，并且可以位于肝的外圍或中央。與膽管癌以外的其他類似出現(xiàn)的肝臟病變相比，多結(jié)節(jié)變體中的病變更常表現(xiàn)出典型的莢膜回縮發(fā)現(xiàn)?？床坏骄衷畎ぢ∑稹＝?jīng)?？梢姎埩舻母螌嵸|(zhì)和脾腫大的肥大[9]。在超聲檢查中，根據(jù)疾病的亞型，肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤被描述為異?；芈暭y理的離散結(jié)節(jié)或地理區(qū)域。結(jié)節(jié)通常對周圍肝臟低回聲；但是，少數(shù)人可能會感到高回聲。與其他方式一樣，可以看到包膜縮回和鈣化。在CT上，病變通常對肝實質(zhì)很低，可能包含結(jié)節(jié)或粗大結(jié)石[10]。

5 海綿狀血管瘤

根據(jù)國際血管異常研究學(xué)會，肝海綿狀血管瘤或僅是肝血管瘤是緩慢流動的靜脈畸形，是極為常見的偶然發(fā)現(xiàn)。在顯微鏡下，血管瘤通常由大血管和扁平血管內(nèi)皮細(xì)胞組成，無異型。隨著時間的流逝，病變的中心會發(fā)生纖維化，從而導(dǎo)致缺乏血管瘤血管的疤痕區(qū)域[11]。在某些情況下，隨著時間的推移，整個病變會變得硬化。通常，肝血管瘤在超聲檢查中表現(xiàn)為高回聲。雖然典型的肝血管瘤通常不會帶來診斷上的兩難境地，但非典型變異可能會帶來更困難的診斷。據(jù)報道，非典型血管瘤的范圍包括巨大的，鈣化的，透明的，囊性的和帶蒂的類型。海綿狀血管瘤可能包含鈣化，其形式可能是中央靜脈碎石或更有組織的中央鈣化。透明性或硬化性血管瘤有時可能會模仿轉(zhuǎn)移性增強的病變，因為它們的密度和信號強度低[12]。

6 總結(jié)和展望

肝臟病變在臨床實踐中經(jīng)常遇到，其特征有時可能很難確定。病變特征描述問題主要在腫瘤患者中至關(guān)重要，并且可能影響治療決策和患者管理。因此，成像的作用是主體，病變有時在細(xì)胞含量和血管行為方面可能是“非典型性的”，對于明確的表征，可能需要對病變進行活檢。超聲是研究局灶性肝病灶的寶貴工具，可以避免對某些良性病灶進行進一步成像和活檢的需要。超聲具有很高的安全性并且相對便宜。因此可以拓寬超聲在原發(fā)性肝癌和肝血管瘤的鑒別診斷中的應(yīng)用范圍。