河南省濮陽市人民醫(yī)院（457000） 李艷芳

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC） 是目前臨床極為常用的一種靜脈給液方式，其能有效保護血管，減少病人反復穿刺的痛苦，還可避免因液體外滲造成的皮膚組織損傷[1]，近些年PICC亦被廣泛應用于早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)中[2]。導管異位是PICC置管治療患者較為常見的一種并發(fā)癥，而其中又以頸靜脈異位較為常見[3]，此次研究探討了置管體位改變對早產(chǎn)兒PICC頸靜脈異位發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 征得倫理委員會許可后，使用隨機雙盲法將2017年1月～2018年12月我院收治的160例早產(chǎn)兒分為對照組（n=80） 和觀察組（n=80） 。對照組男47例，女33例；胎齡28～35周，平均胎齡（31.42±2.67） 周。體質(zhì)量1.18～1.71kg，平均體質(zhì)量（1.32±0.26） kg。觀察組男42例，女38例，胎齡27～34周，平均胎齡（31.29±2.71） 周。體質(zhì)量1.09～1.78kg，平均體質(zhì)量（1.30±0.31） kg。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05） 。

納入標準：符合早產(chǎn)兒臨床診斷標準，胎齡≤34周；患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：先天性心臟?。荒X出血或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。惶剖蟽夯蚱渌忍煨源x性疾??；呼吸道畸形；嚴重感染。

1.2 研究方法 首先常規(guī)進行置管前評估，選擇合適靜脈，操作者使用絡合碘紗布包裹患兒手部并固定，消毒范圍為整條手臂，包括穿刺側(cè)腋窩及前胸，在無菌巾中間用無菌剪刀剪一個與患兒上肢直徑大小相當?shù)亩矗瑢⑾竞玫纳现珡亩唇碇写┻^，使無菌巾覆蓋患兒頭部及軀干，整個上肢暴露在無菌區(qū)內(nèi)。測量導管所需長度，并標記。對照組患兒取平臥位進行PICC穿刺，嚴格按照PICC穿刺操作規(guī)則進行操作，PICC置管送管至腋窩處時，由助手將患兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩部。觀察組行頭高側(cè)臥位穿刺，床頭抬高45度左右。穿刺所選靜脈，見回血后，助手修剪導管至所需刻度，協(xié)助操作者緩慢送管，當導管送至腋窩處時，將上肢拉向頭部，并使患兒軀體側(cè)向?qū)?cè)，直至導管送至所需刻度。置管完成后抽回血，脈沖式?jīng)_管，連接肝素帽，固定導管，并通過胸部正位片確認導管尖端位置。

1.3 觀察指標 兩組患兒PICC置管過程中導管異位發(fā)生率，胸片顯示PICC導管尖端在頸部，即為頸靜脈異位。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS22.0、Excel進行數(shù)據(jù)分析，定量資料以±s表示，行t檢驗；定性資料以n%表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

兩組頸靜脈異位發(fā)生率比較：觀察組頸靜脈異位發(fā)生率（1/80，1.25%） 低于對照組（6/80，7.50%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.687，P=0.031） 。

3 討論

PICC置管可主要通過貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈進行穿刺操作，其通過多條靜脈匯合點達到上腔靜脈，由于靜脈角的存在，在置管操作過程中導管極易異位進入頸內(nèi)靜脈，既往研究顯示血管解剖位置異常、患者過度瘦小以及盲穿操作局限性和操作手法的不足均會導致頸靜脈異位發(fā)生[4]。PICC頸內(nèi)靜脈異位后，操作人員需要反復調(diào)整PICC導管，這會大大延長置管時間，從而導致穿刺處出血量增加，還會加重對靜脈的機械性刺激，從而誘發(fā)機械性靜脈炎，最終影響后續(xù)治療的順利進行。

此次研究探討了在頭高側(cè)臥位下進行PICC置管操作對降低早產(chǎn)兒PICC頸靜脈異位發(fā)生率中的作用，研究結(jié)果顯示對照組PICC頸靜脈異位發(fā)生率顯著低于在常規(guī)體位下穿刺的對照組，這表明通過改變早產(chǎn)兒穿刺體位可有效降低頸靜脈異位發(fā)生風險。在頭高側(cè)臥位，頸內(nèi)靜脈高于鎖骨下靜脈平面，PICC置管送管至鎖骨下靜脈時，導管頭端在重力作用下更容易進入上腔靜脈，從而大大降低向上進入頸內(nèi)靜脈風險，此外，將上肢拉向頭部，在一定程度上減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角的角度，利于導管進入上腔靜脈。

綜上所述，頭高側(cè)臥位下穿刺可有效降低導管頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率，該穿刺方式具有臨床推廣價值。