古麗加瓦，汪琪

（1.阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院，新疆 阿勒泰；2.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱）

0 引言

進化兒科學(xué)（evolutionary pediatrics）是從進化的角度、時間的因素研究小兒疾病的醫(yī)學(xué)科學(xué)，它不僅是進化醫(yī)學(xué)或達爾文醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，而且是進化生物學(xué)與現(xiàn)代兒科學(xué)相交叉的學(xué)科[1,2]。進化兒科學(xué)認為血液是生命進化的產(chǎn)物，原始單細胞生物生活在海洋中，進化為多細胞生物時其細胞外液為類似海水的鹽溶液，當(dāng)出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)后，血管內(nèi)的血漿除鹽溶液外，還溶入了血細胞——即血液。小兒歷經(jīng)胎兒期、新生兒期、嬰兒期至青春期等不同的階段，其血細胞也經(jīng)歷不同的演變過程，由此形成的疾病更有特異之處。在此我們應(yīng)用進化兒科學(xué)理論探討小兒血液系統(tǒng)疾病的幾個問題。

1 紅細胞系

人類的造血器官在胚胎期3 周時始于中胚葉的卵黃囊，6 周后過渡到肝脾，4 個月至出生后又轉(zhuǎn)移到骨髓。胎兒造血器官的變化、更迭是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之迷[3]。達爾文（Darwin）的進化論認為，現(xiàn)今的物種起源于共同的祖先，通過自然選擇，即在生存斗爭中適者生存。?？藸枺℉aeckel）的生物重演律認為，生物的胚胎發(fā)育過程是物種進化歷程的重演，個體的生長發(fā)育過程也是生物進化歷程的重演。由此進化兒科學(xué)認為：胎兒造血器官的遷移過程正是人類進化歷程的重演。單細胞和多細胞生物沒有血液循環(huán)；節(jié)肢動物開始有血液流動；魚類在肝、脾和腎臟造血；兩棲類、鳥類和哺乳類動物才在骨髓等部位造血。人類始于胎兒期的造血過程，就是生物界的進化歷程。人類的血細胞由造血干細胞增殖、分化為各種成熟的血細胞，歷經(jīng)原始階段、幼稚階段和成熟階段。其變化規(guī)律為：胞體由大變小，胞核由大到小或無，胞質(zhì)由少漸多，細胞分裂從有到無。在自然界中也是如此：魚類的紅細胞為長橢圓形，鳥類為雙凸橢圓形，哺乳類為雙凹圓盤形；胞體也由大變小，胞核也從有到無。

1.1 早產(chǎn)兒貧血

早產(chǎn)兒從母體子宮內(nèi)到子宮外的生活過程，類似于兩棲類動物從水中過渡到陸地的階段。首先，早產(chǎn)兒的造血器官處在從肝脾至骨髓的轉(zhuǎn)換過程中，即肝脾造血功能提前撤退，而骨髓造血功能相對不足。其次，早產(chǎn)兒的促紅細胞生成素（Erythropoietin，EPO）處在由肝臟向腎臟轉(zhuǎn)移的過程中，胎兒早中期EPO 主要由肝臟的單核和巨噬細胞合成，而在晚期則由腎臟合成[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為出生時氧分壓從25-30 mmHg 急驟升至90-95mmHg，可使血液中EPO 降低，導(dǎo)致紅細胞生成減少。再次，早產(chǎn)兒的紅細胞壽命較短，通常早產(chǎn)兒為40-60 天，新生兒為60-90 天，成人為120 天。臨床觀察發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒胎齡越小，貧血出現(xiàn)越早、持續(xù)時間越長、程度越嚴重。治療早產(chǎn)兒貧血除補充鐵、葉酸和維生素B12等紅細胞合成的原料外，更應(yīng)注重補充EPO，以調(diào)節(jié)骨髓造血功能。臨床觀察到早產(chǎn)兒貧血患兒早期使用EPO 可改善貧血狀況，減少輸血次數(shù)[4]。

1.2 缺鐵性貧血

在軟體動物及節(jié)肢動物等無脊椎動物血液的血淋巴中，銅與蛋白結(jié)合為血藍蛋白（血藍素），可與氧可逆性結(jié)合，因其血液含銅呈藍色；在魚類及兩棲動物等脊椎動物的血液紅細胞中，鐵與原卟啉結(jié)合成血紅素，血紅素與珠蛋白結(jié)合為血紅蛋白，因其紅細胞含鐵呈紅色。由此可見，鐵是脊椎動物血液中紅細胞的合成原料，如果鐵缺乏則會引起血紅蛋白合成障礙、紅細胞攜氧不足、組織器官缺氧等病理改變。動物的體重與紅細胞的壽命呈正相關(guān)，鼠類的紅細胞壽命為40 天，人類為120 天，馬和牛為150 天[5,6]。動物的體重越小，紅細胞的壽命越短，新陳代謝率越快，所需的鐵元素也越多。與成人相比，嬰兒更易患本病，防治本病時補充鐵元素的量也更多。開展健康教育和添加輔食營養(yǎng)素等措施，可有效預(yù)防本病[7]。

2 白細胞系

胎兒期白細胞主要來源于二個部位：胚胎6-8 周后由肝、脾、胸腺和淋巴結(jié)等部位開始產(chǎn)生淋巴細胞和單核細胞，主要承擔(dān)機體的免疫功能；同時，骨髓開始產(chǎn)生中性粒細胞，主要負責(zé)防御感染的作用。胎兒在母體內(nèi)的環(huán)境中處于無菌狀態(tài)；胎兒出生后，新生兒的皮膚、呼吸道和消化道等屏障器官均處于有菌環(huán)境，極有可能遭受病原微生物感染。因此新生兒在出生時會出現(xiàn)生理性中性粒細胞增多癥[8]，以防御感染的發(fā)生。即生后6-12 小時白細胞可達21-28×109/L，然后逐漸下降，生后1 周時降至12×109/L 左右。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀察到小兒白細胞的分類處于動態(tài)變化的過程中，主要是中性粒細胞與淋巴細胞比例的變化。出生時中性粒細胞約占65%，淋巴細胞約占30%；此后中性粒細胞比例下降，至生后6 天時兩者比例相等（第一次交叉）；嬰兒期淋巴細胞占優(yōu)勢；學(xué)齡前期中性粒細胞逐漸增多，至6 歲時兩者比例又相等（第二次交叉）；以后中性粒細胞占優(yōu)勢，至成人期均為中性粒細胞多于淋巴細胞。EP 認為小兒白細胞的“兩個交叉”現(xiàn)象，揭示了人類的生長發(fā)育與外界環(huán)境相適應(yīng)的進化過程。即初生時、6 歲后中性粒細胞增多，以應(yīng)對可能發(fā)生的微生物感染；嬰幼兒及學(xué)齡前期小兒淋巴細胞增多，以特異性免疫功能為主。同時，由于中性粒細胞相對較少，此階段的小兒易于發(fā)生感染性疾病。

感染相關(guān)性粒細胞減少癥：臨床觀察到小兒感染病毒、支原體等病原微生物后會出現(xiàn)中性粒細胞減少或缺乏[9]。注射腎上腺素進行藥物試驗時，中性粒細胞可增高或恢復(fù)正常，這稱為假性粒細胞減少癥，提示中性粒細胞由（骨髓）貯存池進入到（血液）循環(huán)池后，附著于（血管壁）邊緣池過多所致。進化兒科學(xué)認為小兒發(fā)生本病的原因為：一是嬰幼兒中性粒細胞與淋巴細胞的比例在兩次交叉期間，其中性粒細胞處在低谷期、計數(shù)相對較低，且易于發(fā)生感染；二是當(dāng)病毒等感染發(fā)生時機體是在淋巴細胞輔助下產(chǎn)生抵抗病原微生物的炎癥反應(yīng)，而中性粒細胞則采取回避狀態(tài)，以使機體耐受病原微生物的侵害[10]。機體抵抗與耐受病原微生物是生物進化的結(jié)果，抵抗策略可以減少病原微生物的數(shù)量、減輕對機體的侵害；耐受策略并不減少病原微生物，但可減輕對機體的負面影響。因此，臨床治療本病時并非以提升中性粒細胞、抵抗感染為目的，而應(yīng)通過減少對機體的損傷、抑制炎癥反應(yīng)開展治療。

3 巨細胞系

魚類、兩棲類和鳥類等非哺乳動物的血液中僅有血栓細胞，沒有血小板；而人類等哺乳動物有巨核細胞，其胞漿裂解脫落形成的細胞質(zhì)塊為血小板。由此可見血小板是動物進化的產(chǎn)物。從新生兒到成人，血小板均由骨髓生成，且數(shù)量均等不變，具有凝血功能。

免疫性血小板減少癥：當(dāng)機體被某些病毒等病原微生物感染后，可產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，這類抗體本應(yīng)用來清除病原微生物，但它卻誤傷了血小板—與血小板膜發(fā)生交叉反應(yīng)，使其易被單核-巨噬細胞系統(tǒng)清除；這類抗體還作用于骨髓中的巨噬細胞，導(dǎo)致其生成障礙，進而使血小板生成減少。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實此類抗血小板抗體主要為IgG。EP 認為IgG 等免疫球蛋白的產(chǎn)生是生物進化的結(jié)果：無脊椎動物僅有吞噬細胞，可進行非特異性免疫反應(yīng)；魚類已有胸腺和淋巴細胞，可完成特異性免疫反應(yīng)；當(dāng)禽類有了腔上囊，才可產(chǎn)生特異抗體；哺乳動物能產(chǎn)生IgM、IgG 和IgA；人類還可產(chǎn)生IgD 和IgE 等5 類免疫球蛋白，使體液免疫更加成熟完善[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白和抗-D 免疫球蛋白等治療，均是通過抑制抗血小板抗體IgG 的功能而發(fā)揮作用[12]。

總之，我們應(yīng)用進化兒科學(xué)分析小兒血液系統(tǒng)疾病，試圖為現(xiàn)代兒科學(xué)提供新理論和新方法。