陳紅陽

（廣西壯族自治區(qū)梧州市長洲區(qū)長洲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣西 梧州）

0 引言

急性左心衰竭（AFH）系由于發(fā)生左心室重塑，而造成肺循環(huán)淤血為特征，臨床表現(xiàn)為明顯呼吸困難，出現(xiàn)急性肺水腫、病情進(jìn)展惡化為心源性休克甚至昏迷、死亡?！?015 歐洲急性心力衰竭院前及院內(nèi)早期管理建議》在指南中明確AFH 發(fā)生與血漿BNP指標(biāo)顯著升高有著密切關(guān)聯(lián)，并將BNP 作為診斷依據(jù)修訂納入AFH 定義。我國已邁入老齡化人口結(jié)構(gòu)大國，急性心力衰竭患者會(huì)逐漸增多，15-20%為新發(fā)生的患者，多數(shù)為急性失代償性心衰（原有慢性心衰的加重）患者。AFH 患者預(yù)后很差，患者再住院率較高，短期與遠(yuǎn)期病死率極高，尤其急性左心衰竭所占心衰死亡原因比例最大超過50%以上。因此發(fā)生AFH，必須實(shí)施醫(yī)療干預(yù)且及時(shí)治療，才能明顯提高患者生存率。本文旨在對急性左心衰門診救冶方案研究進(jìn)展作以下綜述，提供臨床實(shí)踐參考。

1 病因和誘因

AFH 病因和誘因比較復(fù)雜，常見有快速性心律失常、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩傳導(dǎo)阻滯、ACS（急性冠狀動(dòng)脈綜合征）、ACS 的機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞、高血壓危象、心包壓塞、主動(dòng)脈夾層、AMI、血壓顯著升高、感染、腎功能不全惡化、藥物中毒、輸液過快或夜量過多、COPD 急性加重等。

2 診斷與鑒別診斷

2.1 AFH 在門診診斷需依據(jù)是否存在原發(fā)基礎(chǔ)心臟疾病、及相關(guān)發(fā)病誘因、臨床常見表現(xiàn)為端坐呼吸困難、出現(xiàn)典型癥狀(咯粉紅色泡沫樣痰)，及特異性體征(S3 舒張期奔馬律)。結(jié)合快速檢測BNP 有助確診，AFH 的陰性指標(biāo)：BNP ＜100pg/mL，NTproBNP ＜300 pg/mL。NPs 靈敏度高，數(shù)值高低反映病情程度成正比，NT-proBNP ＞5000pg/mL，數(shù)值嚴(yán)重升高表明患者在短期內(nèi)死亡率較高。

2.2 AFH 鑒別診斷，重點(diǎn)應(yīng)與明顯引起呼吸困難的以下疾病鑒別①哮喘持續(xù)狀態(tài)；②非心源性肺水腫。

3 病情評估

必需快速明確診斷，依據(jù)淤血與低灌注狀況作出臨床分型，確定治方案。

3.1 臨床分型

根據(jù)臨床表現(xiàn)存在是否低灌注（分“暖”和“冷”）與淤血情況（分“濕和“干”），AFH 分為四型：“干暖”、“干冷”、“濕暖”和“濕冷”，SBP 正常或＞140mmHg，高血壓性左心衰，SBP＜90mmg，低血壓性左心衰。

3.2 冶療方案

AFH 準(zhǔn)確分型后，可實(shí)施有針對治療方案?！案啥汀贝诵筒∏樽钶p，機(jī)體常表現(xiàn)容量狀態(tài)和外周組織灌注處于已代償，末出現(xiàn)較為明顯淤血及低灌注狀況，治療只要適當(dāng)調(diào)整囗服藥物?！案啥湫汀保瑱C(jī)體表現(xiàn)常處于在低血容量狀態(tài)且外周組織織出現(xiàn)低灌注狀況。首先需給予擴(kuò)容治療，經(jīng)擴(kuò)容后如果低灌注狀況仍無法改善可聯(lián)合正性肌力藥物升壓?！皾穸汀狈謨尚脱苄秃托呐K型，血管型處于液體再分布呈高血壓為主要表現(xiàn)，藥物首選為血管擴(kuò)張劑，其次使用利尿劑。心臟型由于機(jī)體發(fā)生液體潴留而引起淤血為主要表現(xiàn)，藥物首選利尿劑，其次應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如出現(xiàn)利尿抵抗可施行腎透析即超濾治療?！皾穸湫汀辈∏樽顬槲Ｖ?，狀態(tài)提示機(jī)體處于容量呈負(fù)苘嚴(yán)重狀態(tài)兼有外周組織灌注差，收縮壓大于90 毫米汞柱，首先給予正性肌力藥治療，無效應(yīng)用血管收縮劑，若低灌注糾正后再使用利尿劑藥物冶療無效時(shí)，可采用機(jī)械循環(huán)支持。

4 AFH 門診救治目標(biāo)

迅速緩解癥狀，糾正缺氧狀況，維持患者機(jī)體循環(huán)和呼吸功能，處理病因和誘因。

5 一般處理

5.1 給予患者呈端坐體位且靠背舒適，雙腿自然下垂，明顯使肺血容量降低約25%。心電圖檢查并留置導(dǎo)尿管，記出入量及容量管理。

5.2 給予患者持續(xù)性高流量(6-8L/min)面罩氧療、心電監(jiān)護(hù)生命體征、監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)馀c血氧飽和濃度。缺氧嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸窘迫狀況，盡快上無創(chuàng)正壓通氣（CPAP，BiPAP），能快速糾正缺氧狀況，效果非常明顯，同時(shí)減少了氣管插管，有創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)率。

6 藥物治療

6.1 阿片類藥物

而蘇瓦韋是意大利最知名的白葡萄酒產(chǎn)區(qū)之一，盛產(chǎn)知名的白葡萄酒蘇瓦韋酒。主要由葡萄品種卡爾卡耐卡（Garganega）釀造（比例最少要達(dá)到70%）。主要特點(diǎn)是清爽芬芳，質(zhì)地清新柔潤。杏仁味和花香味比較突出。此外，在蘇瓦韋，干白、起泡酒和甜白等類型的葡萄酒都有生產(chǎn)。

臨床應(yīng)用小劑量嗎啡3-5mg 靜脈推注，起到良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮效果，同時(shí)減少靜脈回心血量，使用應(yīng)注意個(gè)體化。嗎啡抑制了精神緊張和呼吸頻率，這時(shí)使血壓可以明顯下降。多數(shù)情況下，心衰的血壓高，就是焦慮和呼吸急迫造成的。有兩種情況下不能用嗎啡：①不能排除支氣管哮喘或COPD 合并支氣管哮喘，盡量別用嗎啡，因?yàn)閱岱葧?huì)引起組胺釋放，加重氣道痙攣，加重病情。②合并低血壓的病人，靜脈使用嗎后引起嚴(yán)重的低血壓。

6.2 血管擴(kuò)張劑

①硝普鈉：急性肺水腫首選藥物，合并低血壓聯(lián)用正肌性力藥多巴胺。硝普鈉藥效顯著降低心臟前后負(fù)荷，能迅速改善心功能降低血壓。尤適用于高血壓型AFH。初始劑量10ug/min 靜脈滴注，劑量調(diào)整至產(chǎn)生療效。②硝酸鹽制劑類：適合選用二尖辯狹窄所致肺水腫。硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈，顯著降低前負(fù)荷。③腦鈉肽類藥物：為重組人BNP，屬于新型的血管擴(kuò)張劑，其中最常用的藥物為奈西利肽，能短期內(nèi)對血流動(dòng)力學(xué)及時(shí)進(jìn)行改善，兼起到排鈉利尿作用。在安全范圍劑量0.0075-0.01ug/kg.min 使用療效顯著，對腎功能無明顯影響。

6.3 強(qiáng)心類藥物

首選毛花甙C 臨床效果有血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。給予藥物劑量0.2～0.4mg+5%葡萄糖20mL 緩慢靜脈推注，不適宜應(yīng)用于竇性心律伴單純性二尖瓣狹窄的肺水腫患者，尤其適用合并快速心室率的心房顫動(dòng)患者。發(fā)生急性心肌梗死患者在24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡量慎用洋地黃。

6.4 利尿劑

是治療AFH 的常用基礎(chǔ)藥物，尤其適用伴有充血癥狀明顯的患者，通過利尿降低容量負(fù)荷，迅速緩解臨床癥狀，療效顯著。有低灌注的患者經(jīng)再次灌注改善癥狀后，可繼續(xù)使用利尿劑進(jìn)行治療。AFH 患者早期使用利尿劑治療，可明顯改善預(yù)后。呋塞米是治療AFH 的一線藥物，靜脈推注20～40 mg，機(jī)體可達(dá)到良好的效果，5 分鐘后出現(xiàn)利尿作用，藥效作用維持約2 小時(shí)。

6.5 正性肌力藥物

①兒茶酚胺類 首先藥物多巴胺如患者癥狀出現(xiàn)血壓降低伴低心排血量或低灌注時(shí)盡快及早使用，當(dāng)器官灌注恢復(fù)或淤血減輕盡快停用。②鈣離子增敏劑 首選藥物左西孟旦，能與肌鈣蛋白結(jié)合，增強(qiáng)心肌收縮力，對心率、心肌耗氧量無變化影響，強(qiáng)力擴(kuò)張血管，降低心臟前負(fù)荷。尤其明顯適用經(jīng)洋地黃、利尿劑使用冶療AFH 患者效果不佳者。

6.6 血管收縮藥物

首選藥物為去甲腎上腺素，該藥物能夠有效收縮外周血管顯著升高血壓作用，常應(yīng)用低血壓型AFH 合并心源性休克患者。危急患者可將該藥1～2mg 稀釋至10mL 直接靜脈注射，并可根據(jù)血壓調(diào)整劑量，待血壓有效回升后，改為靜脈維持泵注。

7 其他措施

積極查找病因和誘因，控制基礎(chǔ)病病因及處理誘因，同時(shí)迅速開啟綠色通道轉(zhuǎn)入綜合救治能力更強(qiáng)心內(nèi)科?？浦委煛＾D(zhuǎn)運(yùn)前積極同患者家屬溝通，闡述病情所需，經(jīng)家屬同意進(jìn)一步救治后，并完善相關(guān)急危重患者救治醫(yī)療文書同時(shí)實(shí)行平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)。并向接診科室敘述患者具體病情，讓其做好患者下步救治工作。

8 結(jié)語

綜上所述，急性左心衰竭門診救冶，應(yīng)遵循規(guī)范化、系統(tǒng)化的診斷同時(shí)采取病情緊急評估，施行快速處置流程。只有早發(fā)現(xiàn).早診斷及時(shí)采取緊急綜合救治措施，才能提高急性左心衰的搶救成功率。進(jìn)一步降低患者的病死率和明顯改善患者的頇后。