徐俊，劉全明，張孝旭，李文華，占習(xí)雙

（溫嶺市中醫(yī)院，浙江 溫嶺）

0 引言

目前，在治療腎結(jié)石的過程中，最常用的手法就是經(jīng)皮腎鏡（PCNL），其優(yōu)點(diǎn)主要有出血少、創(chuàng)傷小、痛苦少以及恢復(fù)快等，但是由于結(jié)石合并感染，術(shù)中沖洗灌注壓過高導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生較高，且術(shù)前常規(guī)中段尿培養(yǎng)培養(yǎng)出細(xì)菌的機(jī)率較低，因此我們觀察術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)以及結(jié)石的細(xì)菌培養(yǎng)對于術(shù)后感染的發(fā)病的關(guān)系，通過這種方式可以降低術(shù)后感染發(fā)生的概率，同時(shí)還可以對術(shù)后抗生素的使用進(jìn)行指導(dǎo)。在本次研究中，將以2015 年4 月至2018 年4 月期間，共120 位進(jìn)行過皮腎鏡取石術(shù)的患者作為研究的對象，將其術(shù)中腎盂尿及結(jié)石進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分析其成分，從而分析這些成分與術(shù)后感染的相關(guān)性，并進(jìn)行預(yù)防，具體的報(bào)告情況如下所示。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在本次研究中，將以本院在2015 年4 月至2018 年4 月進(jìn)行上尿路結(jié)石治療的120 位患者作為研究對象，并使用隨機(jī)抽樣的方法，將其平均分為觀察組和對照組，其中，觀察組是對其術(shù)中腎盂尿及結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)及分析作為治療指導(dǎo)的小組，共有60 位；而對照組則為常規(guī)治療組。其中，對照組中共有26 位女性、34 位男性，年齡范圍在27 歲至63 歲之間，平均年齡為43.3 歲。在觀察組中，有27 位女患者和33 位男患者，年齡范圍時(shí)26 歲至64 歲，平均年齡是43.6 歲。從整體上看，兩組患者在年齡、男女比例、結(jié)石直徑以及年齡等方面并不存在著顯著性差異， P 均＞0.05，因此認(rèn)為兩組結(jié)石患者之間具有可比性。

1.2 治療方法

對患者在術(shù)中的常規(guī)腎盂尿及結(jié)石進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)分析術(shù)后結(jié)石的成分。手術(shù)時(shí)進(jìn)行全身麻醉，使用俯臥位，墊高患者的腹部，然后使用B 超進(jìn)行實(shí)時(shí)定位。在患者的第11 肋間或者其第12 肋下腋處進(jìn)行穿刺，使用兩步法構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)通道，然后使用穿刺針進(jìn)入到目標(biāo)腎盞內(nèi)，安置超引導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲的方向利用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張直到16F，放置Pee-way 鞘，確定無誤后視結(jié)石大小決定是否進(jìn)一步擴(kuò)張通道至F18 或者20F。Storz 經(jīng)皮腎鏡下，使用鈥激光碎石儀，粉碎患者體內(nèi)的結(jié)石，然后清除，觀察各腎盞無殘余結(jié)石后經(jīng)斑馬導(dǎo)絲順行留置雙J 管。在手術(shù)后抗感染治療的3 天內(nèi)，如果患者的體溫不斷升高，并且高于38 攝氏度，這需要繼續(xù)使用抗感染藥物，一直到其體溫恢復(fù)正常的2 天以后，或者患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。藥物應(yīng)用主要根據(jù)術(shù)中常規(guī)腎盂尿及結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)或經(jīng)驗(yàn)性用藥，感染性結(jié)石需等待結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗感染藥物。術(shù)后密切監(jiān)測生命體征、血尿情況，術(shù)后3～5d拔除腎造瘺管。如拔除腎造瘺管后患者發(fā)熱＞38℃，則根據(jù)造瘺管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果抗感染治療。

2 結(jié)果與討論

目前，在治療尿路結(jié)石的過程中，最重要的手段就是PCNL。在結(jié)石手術(shù)以后，危險(xiǎn)性最高的并發(fā)癥就是尿路感染。在本次研究中，有34.2%的患者出現(xiàn)了發(fā)熱的情況，有0.8%的患者出現(xiàn)了術(shù)后感染性休克。在研究中，將以圍手術(shù)期尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為依據(jù)，指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，是控制術(shù)后尿路感染的主要手段之一。

120 例患者腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性29 例（24.2%），共發(fā)現(xiàn)12種細(xì)菌：最常見為大腸埃希菌13 例（10.8%），其中耐超廣譜β 內(nèi)酰胺酶陽性大腸埃希菌6 例）、有3 例是表皮葡萄球菌。銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌以及屎腸球菌均為2 例，酵母樣菌、弗氏檸檬桿菌、魯氏不動桿菌、溶血葡萄球菌均為1 例。同時(shí)，有20 例為感染性結(jié)石，5 例為細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

2 種標(biāo)本共培養(yǎng)233 例次，陽性50 例次，總陽性率21.4%。培養(yǎng)陽性者常用敏感藥物，分別是呋喃妥因、頭孢吡肟、萬古霉素、亞胺培南等。術(shù)后發(fā)熱患者41 例（34.2%），包括術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)陽性8 例和結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者7 例：術(shù)后出現(xiàn)感染性體克1 例。分析120 例結(jié)石中草酸鈣成分結(jié)石82 例（68.3%），含有尿酸及尿酸鹽結(jié)石15 例（12.5%），有20 例為感染性結(jié)石，比重為17.5%；有3 例為磷酸鹽成分，比重為2.5%。在這120 位患者，有一種成分的結(jié)石58 例，比重達(dá)到了48.3%。兩種成分的結(jié)石49，占40.8%，三種成分的結(jié)石13 例，比重達(dá)到了10.8%。在手術(shù)之后，有41 例患者出現(xiàn)了發(fā)熱的情況，其體溫超過了38 攝氏度，比重達(dá)到了34.2%，除外1 例胸膜損傷及1 例出血并發(fā)癥患者，確診為尿路感染導(dǎo)致發(fā)熱者39 例（32.5%）。其中，大部分患者發(fā)燒持續(xù)時(shí)間大概在1 天至7 天，平均時(shí)間為2.7 天，發(fā)熱患者的體溫在38攝氏度在40 攝氏度之間，平均38.3℃。在手術(shù)之后，如果患者出現(xiàn)發(fā)熱情況，會對其進(jìn)行了物理降溫，并進(jìn)行抗感染藥物治療。其中，有29 位患者在發(fā)熱1 到2 天內(nèi)實(shí)現(xiàn)了降溫，比重為24.2%，改為口服藥物至出院。10 例患者發(fā)熱＞3d，最長者術(shù)后7d 仍有間歇發(fā)熱，其中3 例術(shù)中常規(guī)腎盂尿陽性，根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)抗感染治療2～3d 后體溫正常，其余7 例患者采用經(jīng)驗(yàn)性用藥抗感染治療有效。術(shù)中結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)38 例患者中術(shù)后發(fā)熱10 例（26.3%）。在手術(shù)以后，出現(xiàn)了1 例患者感染性休克，比重為0.8%，為4cm 鑄形結(jié)石患者，術(shù)中尿培養(yǎng)大腸埃希菌生長，在手術(shù)之后發(fā)現(xiàn)患者結(jié)石處有膿苔，在進(jìn)行手術(shù)以后的2 到3 小時(shí)內(nèi)，患者出現(xiàn)感染性體克，血培養(yǎng)陰性，遂根據(jù)術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果給予碳青酶烯類藥物抗感染，并積極抗休克治療，2d 后病情收善，術(shù)后5d 拔除腎造瘺管順利出院，造瘺管末端細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

通過上述分析，我們可以認(rèn)為在判斷患者上尿路是否感染時(shí)，可以使用術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)的方式判斷其藥物的敏感性，能指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防發(fā)熱或嚴(yán)重感染并發(fā)癥。結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高，但時(shí)效性欠佳。術(shù)后如出現(xiàn)感染并發(fā)癥，同時(shí)還將以細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果作為指導(dǎo)，選擇有針對性的藥物。如術(shù)后感染持續(xù)且治療效果不佳時(shí)，可考慮更換革蘭染色陽性球菌敏感藥物，可獲最佳治療效果。