李銳 孫洋洋 張?zhí)鞓?鄭濤 王瑞 張衛(wèi)星

1)河南扶溝縣第二人民醫(yī)院泌尿外科 扶溝 461300 2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450052

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)是引起上尿路梗阻的常見原因，手術為主要治療手段[1]。受限于就診醫(yī)院的醫(yī)療水平，UPJO患者行一期成形術后的療效參差不齊。對于一期成形術后癥狀未見改善、腎積水逐漸加重的患者，往往需要二次手術。球囊擴張術、內鏡下切開術，再次行腎盂輸尿管成形術等均為常用的術式，目前尚無統(tǒng)一的治療方案[2-4]。對需要二次腎盂成形術的患者，由于輸尿管狹窄段過長，單純行腎盂輸尿管狹窄段切除再吻合手術難度大，療效不確切?；诖?，扶溝縣第二人民醫(yī)院和鄭州大學第一附屬醫(yī)院采用腹腔鏡下腎盂翻瓣輸尿管吻合術共治療15例需二期腎盂成形的患者，該手術創(chuàng)傷小、患者恢復快、療效確切。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-02—2019-10間扶溝縣第二人民醫(yī)院和鄭州大學第一附屬醫(yī)院采用腹腔鏡下腎盂翻瓣輸尿管吻合術治療的15例需二期腎盂成形患者的臨床資料。其中男12例，女3例；年齡8～27歲，平均16歲。均為單側，左側10例，右側5例。臨床表現(xiàn)：腰痛伴發(fā)熱5例，腰部脹痛7例，無癥狀3例。術前超聲檢查提示中度腎積水6例，重度腎積水9例。泌尿系CTU及逆行腎盂輸尿管造影檢查明確輸尿管狹窄長度為3～7 cm，平均4.0 cm。患側腎小球濾過率為17.5～32.8 mL/min，平均18.9 mL/min。15例患者既往均行腎盂輸尿管連接部成形術，上次手術距本次手術時間為3～12 a，平均6.5 a。其中，行開放手術2例，腹腔鏡經(jīng)腹手術8例，腹腔鏡經(jīng)腹膜后手術5例。

1.2手術方法全身麻醉，患者取健側60°斜臥位。于臍水平腹直肌外側緣做1cm切口，建立CO2氣腹，壓力13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡，腹腔鏡直視下在臍上5～7 cm腹直肌外側緣及髂前上棘內側4～5 cm分別置入12 mm Trocar及5 mm Trocar。應用超聲刀及分離鉗小心分離結腸與腹壁、脾臟或肝臟粘連。翻開脾臟、胰腺或肝臟，充分暴露腎前間隙。于腎下極水平找到輸尿管，向上游離至腎盂。應用超聲刀及分離鉗小心將腎盂及輸尿管周圍皂化脂肪剔除，避免損傷腎盂、輸尿管表面黏膜及血管[5-6]。充分游離擴張腎盂的腹側面及背側面，于腎盂輸尿管連接處離斷，修剪腎盂離斷處， 4-0可吸收線連續(xù)縫合腎盂切口。再次檢查腎盂確認四周充分游離，無張力。由腎盂最高點應用組織剪行腎盂翻瓣，翻瓣至近原始腎盂入口處，小心修剪，保證腎盂的順應性。將腎盂翻開瓣膜向輸尿管方向拉伸(可拉伸8～13 cm)。組織剪將病變輸尿管剖開至正常輸尿管黏膜，將病變稍重的輸尿管黏膜切除，取出體外，送病理檢查。5-0可吸收線將修剪后的腎盂連續(xù)縫合關閉，另用5-0可吸收線將翻瓣腎盂與剖開輸尿管行連續(xù)縫合吻合。置入6 F輸尿管支架管，腹腔留置橡膠引流管，關閉腹膜及腹壁切口。

1.3術后處理腹腔引流量<30 mL/24 h則拔除引流管。術后第5天復查腹部平片查看輸尿管支架管位置。術后1周拔除尿管，術后3個月拔除輸尿管支架管。術后第3、6、12個月復查CT，了解腎積水情況。

2 結果

本組15例患者均一期完成手術，未發(fā)生大出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥。手術時間65～130 min，平均85.5 min。術后住院時間7～10 d，平均8 d。引流管留置時間3～5 d，平均4 d。無漏尿、腹腔感染病例，術后3個月順利拔除輸尿管支架管。11例(73.33%)患者腎積水和臨床癥狀消失，隨訪期間未再復發(fā)。4例(26.67%)患者術后轉變?yōu)檩p度腎積水，但臨床癥狀消失，隨訪期間腎積水未再加重。術后6個月復查泌尿系CT，提示腎積水較術前明顯減輕或消失，腎盂輸尿管連接部通暢。隨訪6～24個月，無腎積水加重病例。

3 討論

UPJO是引起泌尿系上尿路梗阻的常見原因，可造成腎盂內壓增高、腎積水，進而導致腎功能損害。男性多于女性，左側多于右側。其發(fā)病機制包括先天因素和后天獲得因素，具體分為輸尿管內瘢痕形成、輸尿管發(fā)育不良、下極腎血管壓迫(異位血管、副血管、前分支血管)、繼發(fā)于醫(yī)源性操作的輸尿管瘢痕，以及纖維上皮息肉(很少見)。成人多以大量飲水后腰部疼痛起病，部分患者為體檢發(fā)現(xiàn)，少部分患者表現(xiàn)為泌尿系感染及泌尿系結石。對于任何重建手術，第一次手術是最容易的，首次手術的失敗都會造成后續(xù)手術治療上的困難，因而首次治療顯得尤為重要。對于一期成形術后癥狀未見改善，腎積水逐漸加重的患者往往需要二次手術。二次手術方法有多種，球囊擴張及內鏡切開治療效果稍差，多數(shù)效果不顯著。因此再次行腎盂輸尿管連接部成形術成為主要的治療方案，但受限于腎盂輸尿管周邊粘連和輸尿管狹窄的長度，其難度大[7]。基于此，我們對15例需二期腎盂成形的患者行腹腔鏡下腎盂翻瓣輸尿管吻合術，并獲得了滿意效果。我們體會：(1)術中需將粘連的腎盂輸尿管進行充分游離及松解，注意保護腎盂、輸尿管表面黏膜及血管，減少熱損傷。(2)充分游離腎盂后，判斷腎盂的最高點及最低點，進行腎盂翻瓣時注意由最高點切入[8]，切至近最低點時應小心修剪，盡量保持腎盂的順應性。(3)腎盂縫合及腎盂翻瓣輸尿管吻合時，應用5-0可吸收線，針距盡量控制在2 mm內，可減少術后漏尿發(fā)生率。(4)縫合時注意應用牽引線，盡量避免鉗夾腎盂輸尿管吻合處，降低術后再次狹窄的發(fā)生率。(5)對于腎盂較大、輸尿管狹窄段較長的患者，建議成形前給予患腎穿刺造瘺術，以免術后發(fā)生漏尿，加快吻合口愈合。

綜上所述，對于需二期行腎盂輸尿管成形的患者，腹腔鏡下腎盂翻瓣輸尿管吻合術是安全、高效的微創(chuàng)術式，尤其對于中重度腎盂積水合并長段輸尿管狹窄的患者，優(yōu)勢更為明顯；但術者需有一定的腎盂輸尿管成形手術經(jīng)驗，且在進行腎盂翻瓣時應注意腎盂的血供及順應性。