張源源，程紅

（1.安徽中醫(yī)藥大學研究生部，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥）

0 引言

不孕癥是指夫妻雙方未避孕至少1 年未成功妊娠，其中分為原發(fā)性及繼發(fā)性不孕癥。在婦科疾病中屬于最常見疑難疾病，影響育齡期夫婦。據(jù)研究表明，不孕癥中女方因素是男方因素的大約1.5 倍，其中輸卵管性不孕占女性不孕因素的1/3[1]。輸卵管在拾卵、運輸精子、卵子起到不可缺少的作用，在臨床中，輸卵管阻塞大多由于感染及粘連引起輸卵管纖毛的擺動及蠕動功能障礙。梁文珍教授，主任醫(yī)師，安徽省首屆名中醫(yī)及安徽省國醫(yī)名師，全國第三、四、五屆中醫(yī)藥傳承工作指導老師。梁教授熟讀經(jīng)典，廣納眾名家經(jīng)驗，即以中醫(yī)整體辨證為基礎，又重視西醫(yī)微觀辨病為參考，具有豐富臨床經(jīng)驗，尤其對輸卵管阻塞性不孕癥具有獨特的診治方法。筆者有幸跟隨梁老，受益匪淺，茲將梁老治療該病經(jīng)驗作一總結介紹如下。

1 病因病機

傳統(tǒng)中醫(yī)書籍文獻無“輸卵管”一詞明確記載，現(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家認為“胞脈”相當于西醫(yī)輸卵管[2]。同時輸卵管阻塞性不孕癥，根據(jù)其癥狀及特點歸納為全不產(chǎn)、斷續(xù)、小腹痛、帶下病。梁老認為本病主要病因為盆腔感染，結核病史，手術損傷，產(chǎn)后及經(jīng)期感染濕熱毒邪，病位在胞脈，病變在氣血，胞脈閉塞不通，陰陽交媾，精卵難于相遇，以致不孕。其病機多為氣機阻滯，胞脈瘀阻，攝精無能。婦人，陰類也，以血為本，以血為用。經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，無不耗傷氣血，所致各病，又無不累及氣血。氣運乎血，血隨氣以流動，血之行止皆由氣而行止。此外，婦人“以肝為先天”，肝藏血主疏泄，善喜調(diào)達，常因機體“陽常有余”狀態(tài)，易抑郁，惱怒以致肝氣不舒，郁而化火。正如＜醫(yī)宗金鑒＞所云：“血凝結為瘀，必先由氣結”肝氣郁結，氣機運行不暢，阻于血脈，則血亦滯，久之化瘀；郁而化火，易氣機沖逆?zhèn)皼_脈。沖任失和，血溢胞宮失常，胞脈閉塞，難以有子。梁老臨證從“瘀”論治，常見證型氣滯血瘀、腎虛血瘀、寒濕瘀滯、濕熱瘀結。其治療原則以通為主，內(nèi)外合治。

2 臨證經(jīng)驗及特色

2.1 分型論治

2.1.1 氣滯血瘀證

臨證可見急躁易怒，月經(jīng)先后不定期，月經(jīng)后期，經(jīng)行不暢，痛經(jīng)，腹部刺痛拒按，乳房脹痛，胸脅脹痛不適，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點，苔薄白，脈弦澀。治宜活血化瘀，行滯通絡，予以膈下逐瘀湯加減，每能收效。藥物組成為桃仁、紅花、當歸、丹參、枳殼、香附、甘草、川芎、芍藥、玄胡、莪術等。乳房脹甚加荔枝核、刺蒺藜；兼有便秘者加萊菔子。

2.1.2 腎虛血瘀證

臨證可見經(jīng)期腹部隱痛加有血塊，月經(jīng)失調(diào)，帶下清稀，頭暈，腰膝酸軟，經(jīng)期加重，疲乏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。治宜益腎調(diào)沖，化瘀通絡，予以補腎祛瘀方加減。藥物組成為仙茅、仙靈脾、杜仲、黨參、山藥、香附、莪術、三棱、雞血藤、丹參等。若偏于陽虛者加入肉桂、烏賊骨，兼有便秘加入肉蓯蓉；陰虛者加女貞子、山茱萸。

2.1.3 寒濕瘀滯證

臨證可見月經(jīng)量少，色暗紅，或月經(jīng)后期，經(jīng)期腰腹冷痛，帶下色白質(zhì)稀，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑而遲。治宜溫經(jīng)祛寒，活血化瘀，予以少腹逐瘀湯加減。藥物組成當歸、赤芍、玄胡、川芎、沒藥、桂枝、小茴香等。腹痛甚者加蒲黃；若疲乏無力者可加黃芪及黨參。

2.1.4 濕熱瘀結證

臨證可見月經(jīng)量多，色深紅，下腹脹痛，帶下量多，色黃，喜冷飲，小便黃，大便干，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜清熱調(diào)沖，化瘀利濕，予以清熱調(diào)血湯加減。藥物組成桃仁、紅花、丹皮、丹參、黃連、莪術、車前子、路路通等。若熱偏盛加黃芩以加強清熱之效；大便干燥加大黃、枳實。

2.2 善喜對藥及藥組

梁老臨證中化瘀善用莪術、三棱對藥，專治女子氣滯血瘀之癥。透骨草性溫能散能行，善走血分，活血止痛，皂角刺溫通且性銳力利，兩藥相須配對，瘀滯能化能行，積者能消，解毒，輸卵管阻塞性不孕伴有慢性炎癥腫塊之癥。梁老認為王不留行功專通利，入血分，急性子能行能溫能潤，痛能止，瘀可化，濕可化，易祛風，兩藥相須經(jīng)脈可通，活血又祛風。益母草、地錦草經(jīng)驗藥對，益母草活血行氣而不推蕩，兼能宜陰，地精草辛平，活血又止血，解毒利濕，兩藥疏行滯氣，化瘀調(diào)中，生新止血。梁老認為藥組則相對視證用之，臨證中常用水蛭、丹皮、?蟲、透骨草組成藥組，水蛭破血之力強，善攻積久之滯，丹皮入血分善通血脈，?蟲寓攻于補，軟堅破血，透骨草增加活血止痛，同時止痛，輸卵管阻塞性不孕常因各種炎癥積聚，宿瘀內(nèi)結，此四藥配伍易消癥散結，攻堅破積。

2.3 內(nèi)外同治

梁老認為治療此病，改變給藥途徑方法，易使藥到病所。臨證中常采取中藥濃煎保留灌腸之法，常選自擬方灌腸湯（土鱉蟲、桂枝、皂角刺、紅藤、敗醬草、三棱、莪術、丹皮、赤芍、川芎、地丁、野菊花），經(jīng)凈3 天后，開始用之，半個月為一個療程，中藥濃煎80-100mL，水溫30-40℃，每晚睡前，排空二便，左側臥位，將藥液通過肛管灌入腸腔，盡量藥液保留至少3 小時以上，促進炎癥消退，改善盆腔內(nèi)部血運。

2.4 臨證體會

梁老認為功伐有毒，慢性炎癥通常視為婦科頑疾之病，病情頑固，常需藥力猛烈、攻堅破積，則不能見奇效。如?蟲、水蛭、土鱉蟲、雷公藤，此類藥物常常有毒之品，需在審辨陰陽虛實，肝腎功能無異?；A之上，加以用之。此病治療時需緩圖其功，療程久，每需2-3 療程，3 個月為一療程，方能取效。同時，治病防范于未然，輸卵管阻塞性不孕患者，需嚴格注意衛(wèi)生，經(jīng)期、炎癥發(fā)作期嚴禁房事，增強鍛煉。

3 驗案舉偶

何某，39 歲，初診日期2018 年7 月1 日，婚后前十余年內(nèi)5次胚停史，0-0-5-0，最后一次胚停清宮2008 年，至今未避孕未孕。月經(jīng)5-6/25-30 天，末次月經(jīng)6 月6 日-6 月11 日，量少，色紅，有血塊：經(jīng)行及經(jīng)前乳脹、小腹痛墜、腰酸、便溏口糜。平時少寐多夢，余無明顯異常?？滔略陆?jīng)將至。2018.3.15，雙側輸卵管造影顯示：左側輸卵管通而不暢，右側輸卵管不通。婦科檢查：子宮前位，雙側附增厚、質(zhì)韌、輕壓痛。肝腎功能、乙肝五項均在正常范國內(nèi)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。中醫(yī)辨為斷續(xù)（腎虛血瘀證）。梁老認為該患者既往屢孕屢墮，近十年未孕，輸卵管阻塞，病情頑疾且久病，虛實相因，亦先行滯活血通隧，繼以益腎調(diào)經(jīng)方可見效。故化瘀通絡調(diào)沖之法，自擬方：生水蛭6g 蟄蟲6g 丹皮10g 皂角15g王不留行10g 生蒲黃10g 醋延胡10g 雷公藤5g 赤芍10g 煅瓦楞子15g 法半夏8g 蓮子芯5g 麥冬10g 干姜3g 黃連3g；30 劑。同時，中藥保留灌腸，15 次/月。以上治療月經(jīng)第1 天始，隨癥加減連續(xù)治療并避孕3 個月，測量BBT。

4 診：2018 年10 月14 日，末次月經(jīng)9 月28 日-10 月2 日，諸癥悉減，唯BBT 單相高溫38℃，上下波動。舌脈同前，復查肝腎功能正常。首方易生水蛭、蟄蟲各10g，去蓮子芯、麥冬、干姜、黃連，加三七粉5g 沖，桃仁10g，30 劑。中藥保留灌腸15 次/月；避孕。

6 診：2018 年12 月29 日，末次月經(jīng)12 月19-12 月21 日。量偏少，諸癥悉減，BBT 雙相?，F(xiàn)經(jīng)11 天，B 超示：內(nèi)膜3.6mm，宮頸后壁低回聲結節(jié)5mm×2.5mm。檢 TCT HPV 正常，改擬月經(jīng)第1-14 天化瘀通絡調(diào)沖之法，15-28 天益腎調(diào)沖；菟絲子10g 枸杞子10g 當歸10g 生地10g 生黃芪10g 北沙參10g 炒白術10g 川芎10g 麥冬10g 浙貝10g 續(xù)斷10g 陳皮10g

9 診：2019 年3 月24 日，末次月經(jīng)2 月17 日-2 月21 日，血hcg 陽性，預隨癥安治療。9 月下旬足月分娩。

按語：本案患者繼發(fā)性不孕的主要因素考慮慢性炎癥所致輸卵管阻塞不暢，結合患者癥狀，中醫(yī)辨為腎虛血瘀證?；颊吣暌选拔迤摺标柮髅}衰，腎氣、臟腑氣血、卵巢儲備日趨下降，該患者既往屢孕屢墮，近十年未孕，病情頑疾且久病。久病久瘀，胞脈不暢，瘀血不去，新血無以新生，故先行滯活血通隧。藥用生水蛭、蟄蟲，破宿積，活血；王不留行、生蒲黃、皂角刺、醋延胡、行滯通隧，化瘀止痛；丹皮，赤芍，涼血行血，通絡行滯，雷公藤大毒可化瘀祛通風隧，需定期敷查肝腎功能，煅瓦楞子、法半夏，顧護胃氣，加入蓮子芯使心火下通于腎、麥冬養(yǎng)心陰安神；干姜、黃連調(diào)和脾胃止瀉。配合中藥保留灌腸，內(nèi)外合治。4 診時患者BBT 單相高溫，梁老認為慢性炎癥至使，體內(nèi)素有瘀滯，無排卵，復查肝腎功能正常，首方中水蛭、蟄蟲加量，增強破血行滯之功；桃仁疏經(jīng)祛瘀生新；三七入血分散血定痛。經(jīng)治療，6 診時患者，諸癥悉減，BBT 雙相，炎癥宿積瘀濁漸除，排卵恢復，但患者既往屢孕屢墮，腎精受損，沖任不足，陰陽失和，經(jīng)期量少，逢月經(jīng)第15 天起，治以益腎調(diào)沖助孕；方中菟絲子、枸杞子、生地，續(xù)斷，滋養(yǎng)腎氣，填精益髓；黃芪、當歸，益氣養(yǎng)血；當歸與川芎行血活血；脾胃為化生之源，北沙參、麥冬、炒白術益脾土，生精液；浙貝、陳皮行氣以散結。經(jīng)治后，陰陽交媾，腎氣腎，氣血臟腑平衡，故有子。

4 結語

輸卵管阻塞性不孕病情頑疾且復雜，梁老認為其病機胞脈瘀阻，閉塞不通，臨證時從瘀論治，分型論治，內(nèi)外合治，功伐有毒，顧護脾胃，具有獨特的診治方法，療效顯著。