王振亞，陳倩倩，曹奕

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥）

0 引言

圍絕經(jīng)期綜合征，系女性在其絕經(jīng)前后緣于卵巢功能的衰退、激素水平的下降，所致以內(nèi)分泌系統(tǒng)及植物神經(jīng)功能紊亂為主要表現(xiàn)的一組癥候群[1]。該病的發(fā)病年齡為40-55 歲絕經(jīng)前后，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、焦慮失眠、胸悶心煩、烘熱汗出、情志異常等多種癥狀。圍絕經(jīng)期綜合征屬中醫(yī)婦科“絕經(jīng)前后諸證”范疇，是婦科常見(jiàn)病之一。

曹奕教授，全國(guó)第一批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從醫(yī)30 余年，學(xué)驗(yàn)俱富，擅長(zhǎng)中醫(yī)針?biāo)幏乐蝺?nèi)婦兒科等疑難疾病，筆者有幸跟隨曹師學(xué)習(xí)，受益頗深，今將曹奕教授診治女性圍絕經(jīng)期綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一二，僅供同道參考、指正。

1 腎虛為本，肝腎同源

圍絕經(jīng)綜合征，目前公認(rèn)的中醫(yī)病機(jī)以腎虛為本。肝腎同源，重點(diǎn)在肝，涉及心脾，影響沖任。曹奕教授分析指出，圍絕經(jīng)期綜合征究其根本以腎虛為本。腎藏精，主生殖，為先天之本，與人的發(fā)育衰退關(guān)系密切?！端貑?wèn)》中載道：“腎氣盛，月經(jīng)始；腎氣衰，月經(jīng)絕…七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”論述了腎與沖任之間的密切關(guān)系，因腎氣衰減，天癸漸絕，沖任二脈則隨之衰少，致使人體的氣血陰陽(yáng)失衡以及臟腑功能失調(diào)?！饵S帝素問(wèn)直解》云：“女子天癸，肝所主也。男子天癸，腎所主也”。肝藏血，女子以肝為先天。女子七七之際，婦女進(jìn)入圍絕經(jīng)期，腎精漸少，天癸漸竭，水不涵木，肝腎陰虛；腎精氣衰，陰陽(yáng)失衡，后天之精乏激發(fā)鼓動(dòng)，臟腑肢節(jié)形體官竅則無(wú)以充養(yǎng)，故出現(xiàn)一派“虛、燥、熱”之象。，又《靈樞》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”。故曹師臨證多采用取子宮穴、三陰交、中極為主穴以補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任，療效頗著。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，病證合參

曹奕教授強(qiáng)調(diào)臨證當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，方可辨證論治，有的放矢。她指出從臟腑論述病機(jī)，腎、肝、心、脾胃皆為病機(jī)，但以腎虛為本。自然環(huán)境因素、社會(huì)環(huán)境因素、精神情志因素等外因作用心、肝、脾等臟，可引起諸臟腑功能失調(diào)而致氣滯、痰濕、淤血等實(shí)邪內(nèi)生，引起疾病發(fā)生。目前本病的中醫(yī)臨床分型一般可分為以下幾類：肝腎陰虛、痰濕瘀阻、脾腎兩虛、腎陰陽(yáng)兩虛、心脾兩虛、肝氣郁結(jié)等，根據(jù)臨床表現(xiàn)肝腎陰虛和腎陽(yáng)虧虛患者居多[2]。

圍絕經(jīng)期綜合征的臨床癥狀較多，這些癥狀則分別歸屬于“不寐”、“臟躁”、“心悸”、“郁證”、“經(jīng)斷復(fù)來(lái)”等不同的中醫(yī)疾病。曹奕教授主張?jiān)诒孀C基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)辨病，即病證合參。她指出當(dāng)代醫(yī)家對(duì)于本病的研究與探討較多，多從腎肝脾[3]、腎肝[4]、及心脾肝腎[5]著手論治的。曹奕教授學(xué)習(xí)和借鑒古今諸多醫(yī)家的認(rèn)識(shí)及見(jiàn)解，進(jìn)一步完善治療。她擅用艾灸療法治療陽(yáng)虛體質(zhì)圍絕經(jīng)期綜合征，通過(guò)調(diào)理患者的臟腑、氣血功能及陰陽(yáng)平衡以達(dá)治療之效。曹師在臨床上多選用黨參、炒白術(shù)、山藥等以健脾益氣，通過(guò)調(diào)補(bǔ)后天以助先天；采用女貞子、菟絲子、山萸肉、桑寄生等補(bǔ)腎之品，益精固腎、滋陰養(yǎng)血。對(duì)苔膩濕重者，常加藿香和佩蘭健脾化濕；大便溏瀉者，佐以白扁豆、芡實(shí)健脾固腎、祛濕止瀉。

3 針?biāo)幉⒂?，善用?jīng)方

目前西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期綜合征大多使用激素替代療法，但其副作用較多，亦可能存在諸多不良反應(yīng)，增加了患者罹患子宮內(nèi)膜出血及婦科腫瘤等疾病的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]?？v觀祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療圍絕經(jīng)期綜合征相關(guān)研究的文獻(xiàn)資料來(lái)看，針刺能夠有效改善患者下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，提高患者激素內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定能力[8]。尤其針?biāo)幉⒂迷诟纳苹颊吲R床癥狀及生活質(zhì)量方面的療效顯著，不良反應(yīng)少，且具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[9-10]。曹奕教授告誡我們，針?biāo)幉⒂庙氄莆毡静≈嗅t(yī)辨證分型、精準(zhǔn)辯證，方能正確施治。惟有辨證正確、施方合機(jī)、選穴恰當(dāng)，才能在療效上與雌激素相媲美，而且在安全性上有過(guò)之而無(wú)不及。曹奕教授主張針灸以辨經(jīng)施針，湯藥以辨證施方，以達(dá)臟腑、氣血、陰陽(yáng)兼顧的綜合治療。

曹教授不贊同以一方統(tǒng)治本病，應(yīng)當(dāng)據(jù)證辨析，究其病變臟腑及病之虛實(shí)，選取相應(yīng)的理法方藥，方可獲效。曹師喜用經(jīng)方、善用經(jīng)方，她認(rèn)為經(jīng)方的理法方藥若網(wǎng)在綱、環(huán)環(huán)相扣，組方縝密?chē)?yán)謹(jǐn)，只要抓準(zhǔn)病機(jī)、對(duì)證施方，并隨癥加減，則效如桴鼓。曹奕教授治療證屬心陰不足或肝火上炎型的圍絕經(jīng)期失眠患者常予以甘麥大棗湯合丹梔逍遙散加減。甘麥大棗湯出自《金匱要略·婦人雜病》，其中記載云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭…甘麥大棗湯主之”。對(duì)于因心血不足所致胸悶心悸、失眠烘熱的患者，曹師則依據(jù)《傷寒論》：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！倍x用炙甘草湯為主方佐以加減。曹奕教授強(qiáng)調(diào)選用經(jīng)方重在四診合參及辨證論治，有是證、用是方才是取得良效的關(guān)鍵。

4 典型驗(yàn)案

病案一：李某，女，50 歲，2018 年7 月18 日初診。主訴：停經(jīng)7 月余，伴烘熱汗出、夜寐不安半年?，F(xiàn)病史：患者7 個(gè)月前出現(xiàn)絕經(jīng)，時(shí)未予以重視，后隨之面部出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱不適，癥狀漸進(jìn)性加重至身感潮熱汗出，寐差，入睡非常困難，夢(mèng)多易驚醒，甚則徹夜不眠，情緒波動(dòng)較大，時(shí)而悲傷欲哭，時(shí)而心煩易怒，偶有頭暈耳鳴、雙目干澀，視物模糊，腰膝酸軟，大便時(shí)干時(shí)稀，小便色淡黃，舌暗紅、苔黃微膩，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查： ①心電圖提示：正常心電圖； ②性激素六項(xiàng)提示（-）；③甲狀腺功能全套示：（-）；④子宮偏小，內(nèi)膜厚度 4.7mm，兩側(cè)卵巢偏小。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證（肝腎虧虛證）。治宜補(bǔ)腎養(yǎng)肝、斂汗生津，佐以祛瘀化痰、寧心安神。選用黃連溫膽湯合交泰丸加減，處方如下： 法半夏 9g，竹茹 7g，茯苓神各 25g，陳皮 10g，枳實(shí) 6g，生甘草6g，黃連 6g，肉桂 5g，女貞子10g，墨旱蓮 10g，枸杞子 20g，丹參30g，浮小麥30g，五味子 6g，大棗 10g，建曲 30g。共7 劑，水煎服，日1 劑，早晚飯后各1 次。針灸選用腎俞、三陰交、列缺、公孫、關(guān)元、神門(mén)、太沖、合谷等為主穴，配穴：足三里、豐隆、太溪、中脘、中極、子宮。關(guān)元、中極、子宮予以艾盒灸。每日一次，留針30min。2018 年7 月25 日二診： 病史同前，服藥后無(wú)不適，患者訴烘熱汗出癥狀改善明顯，入睡困難有所好轉(zhuǎn)，偶有口渴，納可，大便偶有時(shí)干時(shí)稀，舌暗紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。守上方加芡實(shí)10g，共 14 劑，水煎服，日1 劑，早晚飯后各1 次。針灸綜合治療如前。2018 年8月8 日三診： 病史同前，患者訴諸癥皆有明顯改善，睡眠質(zhì)量雖有改善，偶有多夢(mèng)，納可，二便可，舌質(zhì)暗紅，苔微黃，脈弦細(xì)。效不更方繼續(xù)守方20 劑。針灸治療同前。囑患者后期隨訪2 個(gè)月，效可。

按語(yǔ)：圍絕經(jīng)期女性的體質(zhì)多具有腎精虛衰、肝血失充、心神失養(yǎng)、脾失健運(yùn)的特點(diǎn)。該患者證屬肝腎虧虛證，兼有心脾失養(yǎng)，治療當(dāng)病證相結(jié)合，予以黃連溫膽湯合交泰丸加減施治。黃連溫膽湯是溫膽湯加入黃連，方中法半夏與竹茹屬辛溫與甘寒相配，寒熱平調(diào)，具有燥濕化痰、除煩止嘔之效。陳皮與枳實(shí)也是一溫一涼，增強(qiáng)了理氣健脾、化痰除濕的作用。茯苓既可健脾滲濕，又能夠?qū)幮陌采?；生甘草則具有益氣、化痰、調(diào)和諸藥的作用?！俄n氏醫(yī)通》關(guān)于交泰丸的論述：“黃連……為君，佐官桂……能使心腎交于頃刻?！狈街悬S連為苦寒之品，入心經(jīng)，具有清熱瀉火、燥濕解毒之功；肉桂，辛熱之品，可補(bǔ)火助陽(yáng)、引火歸腎經(jīng)可溫腎水，溫經(jīng)通脈；心腎交通、水火既濟(jì)，則得以安然入眠。曹奕教授在此基礎(chǔ)上加入了“二至丸”，以達(dá)補(bǔ)中含清，共奏補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目之效。佐以浮小麥、五味子和丹參可助斂汗生津，養(yǎng)心安神；方中，大棗與生甘草、浮小麥三味又組成了甘麥大棗湯，甘麥大棗湯則是治療婦人臟燥的經(jīng)典代表方。

曹奕教授在針灸選穴上非?？季浚餮ㄅc配穴的選用皆有據(jù)可循。她選用腎俞、三陰交、列缺、公孫、關(guān)元、神門(mén)等為主穴，隨癥配穴。腎俞，是腎之背俞穴，腎精匯集之處，為補(bǔ)腎之要穴。太溪為腎經(jīng)原穴，具有滋腎陰、清虛熱、壯腰膝的功效。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)之交會(huì)穴，能夠調(diào)節(jié)肝、脾、腎三臟的功能，具有調(diào)肝補(bǔ)腎、健脾行氣之效。列缺、公孫均為八脈交會(huì)穴，列缺穴通任脈，公孫穴通沖脈，兩穴相配伍共奏調(diào)沖任、理氣血之效。關(guān)元，分布于任脈，是元陰、元陽(yáng)之氣閉藏的門(mén)戶，是男子藏精、女子藏血的處所。心主神明，針刺神門(mén)穴可奏寧心安神之功。太沖與合谷相配，為“開(kāi)四關(guān)”，能夠清熱瀉火、疏肝解郁。足三里、豐隆為胃經(jīng)要穴，針刺可行氣健脾、化痰除濕。艾灸關(guān)元、中極、子宮可增強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理沖任、活血散結(jié)、益氣化痰的功效。

病案二：吳某，女，48 歲，2018 年10 月11 日初診。主訴：月經(jīng)不規(guī)則伴烘熱汗出3 月余。臨床表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂，經(jīng)量少，經(jīng)前乳房脹痛。陣發(fā)性烘熱汗出、手足心熱，胸悶、心悸，情緒波動(dòng)較大，時(shí)欲悲傷哭泣、時(shí)而煩躁易怒，易健忘，腰膝酸軟，便秘，口渴喜飲，舌質(zhì)紅、苔薄且干，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證（肝腎陰虛證）。曹奕教授選用：二仙湯合二至丸加減。方藥組成：仙茅 10g，仙靈脾 20g，知母 10g，黃柏 10g，女貞子20g，旱蓮草 30g，菟絲子 20g，當(dāng)歸 15g，太子參20g，合歡皮 15g，甘草 6g，共 14 劑，水煎服，日1 劑，早晚飯后各1 次。針灸選用腎俞、三陰交、列缺、公孫、關(guān)元、神門(mén)、太沖、合谷等為主穴，配穴：百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太溪、中極、子宮。二診：患者訴服藥后自覺(jué)有效，守方隨癥佐以加減，繼服21 付，服法同前。針灸處方守方鞏固。三診：患者月事調(diào)，諸癥尚安，繼服7 劑，隨訪。

按語(yǔ)：曹師認(rèn)為婦女絕經(jīng)前后，由體衰致腎氣虛衰，天癸將絕，沖任失調(diào)，陰液耗損，滋生虛火所致。應(yīng)當(dāng)以滋陰補(bǔ)腎、平肝清熱為治法。方中二仙湯可補(bǔ)腎調(diào)沖，二至丸佐以知母、黃柏、太子參能夠滋陰瀉火、補(bǔ)腎益精，菟絲子滋補(bǔ)肝腎，當(dāng)歸活血行血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便。合歡皮疏肝解郁、寧心和血。諸藥合用共奏滋陰血、理沖任、疏肝郁、清虛熱之效，方證合機(jī)，屢起沉疴。針灸選穴一方面調(diào)整臟腑陰陽(yáng)之平衡；另一方面本病癥狀繁雜，針刺以近端、遠(yuǎn)端相配穴，協(xié)調(diào)全身的陰陽(yáng)，以達(dá)陰平陽(yáng)秘之效。