范秋宏，劉玲玉，陳沛，李朝敏

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

糖尿病皮膚瘙癢癥是糖尿病所并發(fā)的一種皮膚損害[1]，該病是在糖尿患者中出現(xiàn)的一種除外由原發(fā)性皮膚損害所引起的，以反復發(fā)作性的皮膚瘙癢為主癥的一類疾病，由于局部或全身瘙癢不適，患者反復搔抓皮膚而致破損，久可見血痂，皮膚粗糙、局部皮膚增生肥厚等[2]，上述癥狀長期存在，易導致煩躁、焦慮、憂郁、失眠、食欲不振等心理和神經(jīng)精神障礙[3]。糖尿病皮膚瘙癢癥在祖國醫(yī)學相關文獻中并無該病名記載，但可將其歸屬于“消渴”、“癢癥”、“風瘙癢”、“癢風”等疾病當中。本文筆者根據(jù)“肺主皮毛”理論簡述糖尿病皮膚瘙癢癥的發(fā)病機制以及治療思路，為臨床治療及辯證分析提供參考。

1 簡述“肺主皮毛”理論

“肺主皮毛”理論早在《內(nèi)經(jīng)》中就有提及，該書從生理、病理方面詳細論述了肺與皮毛的關系。總言之，肺與皮毛之間存在主、合、應、生的關系，即肺主皮毛、肺合皮毛、肺應皮毛、肺生皮毛的關系[4]。肺居于人體上部，胸腔之內(nèi)，與心毗鄰?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“其華在毛，其充在皮”。肺氣具有宣發(fā)肅降功能。肺氣宣發(fā)與肅降是肺氣布散氣和津液的兩種相反方向的運動，宣發(fā)強調(diào)向上向外，肅降強調(diào)向內(nèi)向下。皮毛是指包括皮膚、毫毛等組織在內(nèi)的具有屏障作用的人體結構，其功能的發(fā)揮依賴于衛(wèi)氣和津液的滋潤和濡養(yǎng)。肺與皮毛之間存在者互相依存的關系。肺對皮毛而言主要作用有三：（1）肺氣宣發(fā)，衛(wèi)氣及津液宣散外達，發(fā)揮溫分肉，肥腠理，司開闔及防御外邪的作用；（2）肺氣宣發(fā)，外散津液于皮毛，使皮膚光滑柔潤，毛發(fā)色澤而不夭；（3）肺氣肅降，將體內(nèi)濁液向下輸布，排出有道，皮膚不受體內(nèi)毒邪侵擾，自然紅潤有光澤。皮毛對肺而言主要作用有二：（1）皮毛宣肺，調(diào)呼吸，司汗孔開闔。汗孔不僅是排泄汗液之門戶，而且通過調(diào)節(jié)汗孔的開闔可以宣散邪氣，使邪氣隨汗液一起排出，達到治療疾病的目的；（2）皮毛受邪，可內(nèi)合于肺。如外感風、寒、濕熱之邪，有時可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、鼻塞等肺系疾病的癥狀，則表明病邪已經(jīng)傷及肺臟，需解表與宣肺同時顧護。

2 糖尿病皮膚瘙癢癥的病因病機

中醫(yī)并無糖尿病皮膚瘙癢癥病名記載。但可將其歸屬于“消渴”“風瘙癢”“癢癥”“癢風”“血風瘡”等疾病當中?！吨T病源候論》所言：“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相搏，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！薄锻饪谱C治》中亦載：“癢風，遍身瘙癢，并無疥瘡，搔之不止。”消渴病的病因復雜，稟賦不足、飲食不節(jié)、五志過極、勞欲過度是常見的致病因素，其病證主要為陰虛燥熱，病位主要涉及肺、胃、腎。糖尿病可歸屬于祖國醫(yī)學“消渴”范疇，日久可并發(fā)多種疾病，正如《儒門事親·三消論》說：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤癘之類”。糖尿病皮膚瘙癢癥是糖尿病日久及血糖控制不佳，加之久病虛邪外受，內(nèi)有濁邪侵擾所致的慢性皮膚病損。其病因病機不完全與消渴病相同。以下重點從“肺主皮毛”理論論述糖尿病皮膚瘙癢癥的病因病機。

2.1 發(fā)病因素

糖尿病皮膚瘙癢癥的病因有外因、內(nèi)因兩個方面，外因主要是外受風、濕、熱[5]；內(nèi)因多有氣虛、陰虛、氣陰兩虛、濕熱等不同，兩者常相互兼夾，相互為病。

2.2 病機演變

基于肺主皮毛理論，可知皮毛與肺之間是共生互存的關系。筆者認為糖尿病皮膚瘙癢癥發(fā)病的根本因素在于正氣虧虛，肺的布散衛(wèi)氣、津液功能失調(diào)，復因風濕熱毒邪侵襲而致病；或因體內(nèi)濕熱濁邪上侵犯肺，氣機宣降失司；或肺的氣、血、陰、陽虧虛或失衡，最終導致該病的發(fā)生。糖尿病日久本為陰虛燥熱體質，外因觸發(fā)內(nèi)因，損傷機體，出現(xiàn)皮膚瘙癢而致糖尿病皮膚瘙癢癥的發(fā)生。總屬虛實夾雜病癥。

2.3 病位、病性

全身及局部皮膚都是該病的發(fā)病部位，最常見的如肛門、外陰等?？蔀榉喊l(fā)或是漸進性發(fā)展，初病以實證為主，久病多為虛、為瘀，虛實夾雜。

3 糖尿病皮膚瘙癢癥的治療

3.1 基礎治療

進行健康教育[6]，注意飲食、皮膚、衣著、心理、環(huán)境調(diào)護[7][8]，積極治療糖尿病，使血糖保持于正常范圍，加上適當運動，提高機體自身免疫力，利于本病的緩解和痊愈。

3.2 辨證論治

在不改變原有降糖藥物的基礎之上，辯證使用中藥湯劑，或內(nèi)服或外搽，并注意清淡飲食，忌辛辣、酸甜等?；诜沃髌っ碚摚悄虿∑つw瘙癢癥臨床治療常以宣肺、清肺、潤肺、補肺為法[9]，兼以養(yǎng)血活血，祛風之法。臨床辨證有以下分型可供參考。

3.2.1 外感

內(nèi)郁濕火，外感風邪

臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢、泛紅，有時可見紅斑、濕疹、白培，且經(jīng)搔抓后其皮膚可出現(xiàn)血痕、血痂；出汗前及發(fā)疹前皮膚疼痛，皮損瘙癢，汗出不暢。熱微則癢，熱盛則痛。偏于風熱者，身熱較著，微惡風，有汗或少汗，咽紅腫痛，口干渴，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。偏于風濕者，頭身困重，皮膚上可見片狀或散在濕疹，搔破后可見清亮液體流出，可伴有胸悶脘痞，口膩納呆等濕盛之征，舌胖大，有齒痕，苔膩，脈浮滑。

證候分析：糖尿病皮膚瘙癢癥發(fā)病之初，濕火內(nèi)蘊體內(nèi)，加之風、濕、熱邪入侵，火熱熾盛，熱傷血絡，蘊阻肌膚，腠理失宣，火毒夾濕熱邪氣，內(nèi)外宣泄失衡，蘊結肌膚而發(fā)病。此時患者的臨床表現(xiàn)主要是皮膚泛紅、瘙癢，有時可見紅斑、濕疹、白培等，且經(jīng)搔抓后其皮膚可出現(xiàn)血痕、血痂。肺氣宣降失常，毛竅閉塞，衛(wèi)津郁閉不通，不通則痛，故出汗前及發(fā)疹前皮膚疼痛，皮損瘙癢，汗出不暢。偏于風熱者，風熱犯表，熱郁肌腠，衛(wèi)表失和，故見發(fā)熱、微惡風等外感風熱表證；因熱為陽邪，故發(fā)熱明顯。風性疏泄，加之熱迫津液，故見汗出；熱毒壅阻咽喉，故見咽喉腫痛，熱邪傷津，故見口渴；舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)為外感風熱之象。偏于風濕者，濕為陰邪，濕性重濁、粘滯、趨下，易損傷陽氣，阻滯氣機。外濕侵襲，阻滯經(jīng)氣，則頭身困重；濕濁內(nèi)困，阻滯臟腑氣機，故胸悶脘痞，口膩納呆等；舌胖大，有齒痕，苔膩，脈浮滑為濕盛內(nèi)停的表現(xiàn)。

治法：清宣肺熱、止癢疏風，兼以清熱祛濕

代表方：偏于風邪，桂枝麻黃各半湯；偏于風熱、風濕：消風散。

常用藥：該病偏于風邪者取桂枝麻黃各半湯調(diào)和營衛(wèi)，發(fā)汗解表，桂枝、麻黃性溫，但用量小，以達宣肺開竅之目的，竅開汗出，使表邪由汗而解。消風散疏風清熱、祛濕養(yǎng)血。該方以祛風為主，配伍祛濕、清熱、養(yǎng)血之品，扶正祛邪兼顧，使風、濕、熱俱散、血脈通暢，則癢止疹消，為治療糖尿病皮膚瘙癢癥之效方。方中荊芥、防風、牛蒡子、蟬蛻為君藥，驅在表之風邪，以蒼術、苦參、木通、石膏、知母為臣藥，使?jié)駸岬们?，佐以當歸、生地、胡麻仁以達“治風先治血，血行風自滅”之意，對于風熱偏盛患者，加強祛風清熱藥的使用，如銀花、連翹等；對于風濕偏重者，可加地膚子、車前子等。根據(jù)患者具體情況，辯證加減。

3.2.2 內(nèi)傷

（1）肺氣虧虛，機表不固

臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢不甚，勞力后瘙癢或明顯。神疲乏力，少氣懶言，喜臥厭動。平素或易感冒，或咳嗽無力，痰液色白量多。舌淡紅，苔白，脈細弱無力。

證候分析：肺氣虧虛，一則衛(wèi)外不固，外邪易侵襲肌表；二則無力輸氣血津液于皮毛以濡養(yǎng)之，故皮膚瘙癢不甚。肺虛清肅失司則咳嗽無力，痰液色白量多。土生金，肺與脾為相生關系，久病子病及母，肺虛及脾，肺脾同病，肺脾兩虛，宗氣不足，故少氣懶言，加之勞者氣耗，故見勞力后瘙癢或明顯、喜臥厭動；脾虛氣血生化不足，機體失養(yǎng)，故見神疲乏力。舌淡紅，苔白，脈細弱無力為肺氣虧虛之征。

治法：健脾補肺，益氣固表

代表方：參苓白術散[10]加減。

常用藥：方中以四君子（人參、白術、茯苓）為君益氣健脾，臣以山藥、蓮子、扁豆助君藥健脾之功，砂仁醒脾和胃，行氣化滯，使補而不滯，桔梗載藥上行護肺，黃芪、防風、白術三者益氣固表，增強衛(wèi)外之功。甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，可在此基礎上加地膚子、蛇床子、荊疥、防風等。

（2）肺陰不足，肌膚失養(yǎng)

臨床表現(xiàn)：全身皮膚可見有少許紅斑，脫屑伴瘙癢，午后潮熱，五心煩熱，顴紅，小便色黃，大便秘結，舌紅少津，少苔，脈細數(shù)。

證候分析：肺主皮毛，若久病體虛或邪氣戀肺，郁久化熱，耗氣傷陰，引起肺陰虧虛，虛火內(nèi)盛，肌膚失養(yǎng)，故毛發(fā)干枯、皮膚出現(xiàn)紅斑脫屑伴瘙癢。肺與大腸相表里，津液虧虛，大腸失于濡養(yǎng)，故便秘。陰虛火旺，則午后潮熱，五心煩熱，顴紅；火旺津液被灼，故見小便色黃；舌紅少津，少苔，脈細數(shù)為陰虛火旺之征。

治法：養(yǎng)陰潤肺，生津止渴，祛風止癢。

代表方：二冬湯加減

常用藥：治療上以北沙參、麥冬、天花粉、五味子、蘆根益氣養(yǎng)陰，生津止渴；以黃芩、知母、地骨皮、白薇、牡丹皮清解虛熱，以蟬蛻、僵蠶、刺蒺藜祛風止癢。

（3）氣陰不足，肌膚失濡

臨床表現(xiàn)：全身皮膚瘙癢、干燥粗糙、脫屑，搔抓后皮膚可見丘疹、鱗屑、抓痕、血痂、苔蘚樣改變等，口干、多飲，體倦乏力，氣短懶言，心煩，失眠，肢體麻木或疼痛，小便頻多，大便干燥。舌紅或暗紅，或有瘀斑，苔白或黃膩，脈弦細[11]。

證候分析：消渴日久，氣陰耗傷，皮膚失于氣血津液濡養(yǎng)，故見瘙癢、皮膚干燥、脫屑，肢體關節(jié)失養(yǎng)，故見體倦乏力、肢體麻木或疼痛，或為外感風邪，陰虛生風、血虛生風、血瘀等致肌膚失養(yǎng)或肌膚宣暢失常，氣機阻滯，都可使上述癥狀進一步加重或惡化，反復搔抓皮膚而致血跡、紅斑、皮膚肥厚等；肺熱傷津，故見口干、多飲，虛火擾心，故見心煩、失眠；宗氣不足，故見氣短懶言；肺虛無力敷布津液，津液直趨膀胱，故見小便頻多，肺與大腸相表里，肺虛影響大腸的傳導功能，引起便秘；舌紅或暗紅，或有瘀斑，脈弦細為久病氣陰不足夾瘀之象。

治法：益氣養(yǎng)陰潤肺，祛風止癢

代表方：清燥救肺湯加減

常用藥：清燥救肺湯[12]出自清·喻嘉言《醫(yī)門法律·卷四·傷燥門》，全方共九味藥，功在清燥潤肺、益氣養(yǎng)陰。方中以霜桑葉為君，結合其質輕寒潤之性入肺而清宣肺中燥熱。煅石膏清氣分熱兼生津止渴；結合麥門冬養(yǎng)陰潤肺生津之功，一清一潤，共為臣藥。胡麻仁、阿膠增加滋陰養(yǎng)血潤燥之功，為佐；杏仁、枇杷葉使肺氣下行；利用培土生金之理，佐以人參、甘草益氣健脾，脾旺則肺氣生化有源。甘草調(diào)和藥性，同為使藥。本方“宣、潤、降、清、補”五法并用，使氣陰得復，諸癥自除。在清燥救肺湯基礎上加蟬衣、白鮮皮、白蒺藜等祛風藥，旨在祛除內(nèi)外風邪以止癢。

（4）肺胃濕熱，氣機宣降失司

臨床表現(xiàn)：全身皮膚瘙癢，皮疹以四肢多見，色較鮮紅；口干口苦，胃口欠佳；眠差，便溏；舌質淡紅、苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

證候分析：糖尿病日久，脾胃受損，臟氣不和，氣化失常，清氣不升，濁氣不降，濕濁內(nèi)困，日久化熱而成濁毒之邪。過食肥甘厚味，脾胃積熱，體內(nèi)濁毒內(nèi)蘊而自內(nèi)發(fā)，熏蒸皮膚，則出現(xiàn)皮膚瘙癢、局部皮疹，色較鮮紅；胃熱熏灼于肺，灼傷肺津，欲飲水自救，故口干；濕熱困阻于胃，脾胃納運失司，故見納差；濕熱擾心，故見眠差；便溏，舌質淡紅、苔薄黃膩，脈滑數(shù)為濕熱內(nèi)阻之象。

治法：利濕化濁，清熱解毒，祛風止癢

代表方：舒和飲加減[13]。

常用藥：舒和飲中鳳尾草、藿香、蒲公英，有芳香化濁、利濕行氣、清熱解毒的作用，可清中焦?jié)岫荆x濁之邪排泄可助解皮膚濁毒之困擾。黃連、救必應清熱燥濕解毒，助脾胃恢復健運功能；生地黃清熱養(yǎng)陰，可補濁毒化熱之邪耗傷人體的津液。全方以辛開苦降、升清降濁之性，共奏祛濕化濁、清熱除穢解毒之功。在舒和飲基礎上加蟬衣、白鮮皮、白蒺藜、地膚子等祛風藥，旨在祛除內(nèi)外風邪以止癢。

3.3 其它治法

宋廣軍等[14]采用曲池、合谷、太沖等穴位進行針刺結合耳穴貼壓治療糖尿病皮膚瘙癢癥總的有效率在95%。田菁[15]采用四關穴等利用捻轉手法治療該病總有效率為85%。洪英明[16]利用耳穴壓豆治療糖尿病皮膚瘙癢癥總的有效率達93.33%；孟彩萍等[17]采用地黃、何首烏、烏梅、防風、玉竹、地膚子煎熬后用熏蒸儀熏蒸皮膚可改善患者皮膚瘙癢癥狀，提高患者的舒適感。苗林艷等[18]利用中藥外洗治療該病，總有效率91.86%，療效顯著。梁生光等[19]用苦參、白鮮皮、生地、丹皮、地膚子、蛇床子、土茯苓等進行藥浴在減輕皮膚瘙癢癥狀方面都取得了顯著的療效。范圣華等[20]認為以經(jīng)皮穴位電刺激干預糖尿病皮膚瘙癢癥是臨床值得推廣的途徑。李炎忠等[21]采用反射療法結合針刺血法治療糖尿病性皮膚瘙癢癥30 例，效果顯著。盧志剛[22]以維生素B1 穴位注射聯(lián)合中藥外洗，總有效率93.8%。韋云澤[23]以當歸注射液聯(lián)合甲鈷胺注射液穴位注射足三里、曲池、血海，總有效率92.8%。

3.4 西醫(yī)治療原則

積極治療糖尿病，控制血糖；避免不良刺激；口服抗組胺藥物及鎮(zhèn)靜催眠藥[24]，也可選用維生素C、鈣劑等；外用爐甘石洗劑、復硼洗劑、紫草油[25]、正紅花油[26]等；物理療法，如紫外線照射、礦泉浴等。

4 小結

糖尿病皮膚瘙癢癥發(fā)作時病人自覺瘙癢難忍，無法控制的去搔抓，長期搔抓可致皮膚色素沉著，影響美觀，無論是從生理、心理方面都給患者帶來極大損傷。針對其治療，既要重視藥物的調(diào)攝，又不要忽略心理輔導。單純西醫(yī)的治療不能達到治本的目的，中西醫(yī)結合治療，標本兼顧，達到緩解及治愈的效果。中西醫(yī)結合治療糖尿病皮膚瘙癢癥是我們目前探討的重點及難點。盡管目前對于糖尿病的治療缺乏足夠的經(jīng)驗，但相信通過我們不懈努力，定會開辟一條治療糖尿病皮膚瘙癢癥的新天地。