楊忠信，張丁乾，董彥軍，張國(guó)瑜，鄭先杰，張雙林

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科，河南 開封475000

肺癌的發(fā)病率與死亡率均居惡性腫瘤首位。2018年全球約209萬肺癌新發(fā)病例，176萬肺癌死亡病例[1]。隨著HRCT 技術(shù)的飛速發(fā)展和健康查體的廣泛普及，可以早期發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(GGO)。當(dāng)部分結(jié)節(jié)不能排除惡性腫瘤可能時(shí)，首選外科手術(shù)方案。

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)已成為胸外科手術(shù)的主流術(shù)式。隨著單孔胸腔鏡技術(shù)及Hook-wire術(shù)前穿刺定位技術(shù)的發(fā)展，胸外科手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化，明顯減輕了患者的痛苦及術(shù)中創(chuàng)傷[2]，在“快速康復(fù)(ERAS)”、“整體微創(chuàng)”理念方面得到越來越廣泛的認(rèn)可[3]。整體微創(chuàng)理念要求更高水平的麻醉和外科手術(shù)技術(shù)來減少患者痛苦，縮短住院時(shí)間，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)[4]。近年來，麻醉技術(shù)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理水平不斷提升，使非氣管插管技術(shù)應(yīng)用于VATS 成為可能。2004年P(guān)ompeo教授[5]首次報(bào)道了非氣管插管技術(shù)成功應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)。為進(jìn)一步貫徹發(fā)展“快速康復(fù)(ERAS)”、“整體微創(chuàng)”理念，實(shí)現(xiàn)患者受益最大化。本研究探討非氣管插管保留自主呼吸麻醉下行單孔胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合Hook-wire針術(shù)前定位技術(shù)治療外周型肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例患者，男20例，女40例；年齡17～63歲，平均47.1歲；28例有吸煙史；均行胸部高分辨CT 檢查并發(fā)現(xiàn)外周型肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)，其中，右肺上葉15例，右肺中葉10例，右肺下葉15例，左肺上葉20例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①由高分辨螺旋CT 確診為周圍型肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)，且肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)直徑≤20 mm；②既往無心、肺、肝、腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙，無胸部大手術(shù)史，可耐受該手術(shù)者；③年齡在70歲以下者；④術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查示患者胸腔無嚴(yán)重粘連或鈣化，不影響手術(shù)時(shí)人工氣胸產(chǎn)生；⑤肺彌散功能無嚴(yán)重障礙，術(shù)前血?dú)夥治鰟?dòng)脈血二氧化碳分壓不高于50 mm Hg(PaCO2≤50 mm Hg)；⑥無嚴(yán)重焦慮或抑郁等影響研究結(jié)果的精神性疾病；⑦無嚴(yán)重凝血功能障礙；⑧本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前均詳細(xì)告知手術(shù)方式、麻醉過程，患者及家屬自愿選擇加入本研究、填寫知情同意書，并理解存在中轉(zhuǎn)為全麻雙腔氣管插管胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

排出標(biāo)準(zhǔn):①肺小結(jié)節(jié)直徑＞20 mm；②合并心、肺、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙或血液系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)；③存在嚴(yán)重外傷、重度感染灶或難以控制的糖尿病等手術(shù)禁忌癥；④既往罹患可能影響研究結(jié)果的神經(jīng)或精神疾病史；⑤預(yù)計(jì)生存期低于3 mon的患者；⑥中途退出或不能積極配合者及其他任何被研究者判斷為不適于參加本研究的其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 Hook-wire針術(shù)前定位

根據(jù)患者的胸部CT 資料，與影像科醫(yī)師配合，選用鉛片定位，患者取合適的體位，選取最佳進(jìn)針角度，測(cè)量肺結(jié)節(jié)距肺表面及胸壁的距離。定位后，予以體積分?jǐn)?shù)為2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，20 G×100 mm Hook-wire定位針 (德國(guó)PAJUNK 公司)在患者吸氣末屏氣后穿刺進(jìn)入。注意進(jìn)針深度為針頭距離結(jié)節(jié)周邊在1 cm 以內(nèi)，不要穿到結(jié)節(jié)。穿刺好后重新復(fù)查胸部CT，釋放內(nèi)芯后胸壁外導(dǎo)絲予以3 M 敷貼固定。

1.2.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食水6～8 h，入室后靜脈泵注右美托咪定0.80μg/kg(15 min內(nèi)輸注完畢)，后依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚靶控輸注2.50～3.00μg/m L、舒芬太尼0.20μg/kg，待Narcotrend指數(shù)在D～E階段，下頜稍松弛后置入SLIPA 喉罩。麻醉維持以丙泊酚TCI 2.00μg/m L、瑞芬太尼100～300μg/h、右美托咪定0.20μg/(kg/h)持續(xù)泵注。打開胸膜前，首先打開喉罩接頭與大氣相通；進(jìn)入胸膜腔后，壓力控制呼吸，根據(jù)術(shù)野暴露情況設(shè)定最高氣道壓，調(diào)整呼吸頻率，使呼吸末二氧化碳分壓維持在正常水平(35～45 mm Hg)，必要時(shí)通過SIMV 輔助通氣，全程保留自主呼吸。關(guān)胸前，緩慢膨肺，查有無漏氣，術(shù)畢待患者神志清醒后拔除喉罩，轉(zhuǎn)送至麻醉恢復(fù)室進(jìn)一步觀察。

1.2.3 手術(shù)器械

美國(guó)Stryker高清胸腔鏡系統(tǒng)，包括10 mm 30°胸腔鏡及胸腔鏡器械。

1.2.4 手術(shù)方法

非氣管插管保留自主呼吸麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，依據(jù)肺結(jié)節(jié)位置采用腋中線第4或第5肋間長(zhǎng)約3 cm 手術(shù)切口逐層進(jìn)胸，切口放置保護(hù)套護(hù)皮，沿切口保護(hù)套上緣或下緣置入胸腔鏡后觀察胸腔內(nèi)有無粘連、積液、醫(yī)源性肺萎陷。待醫(yī)源性氣胸肺部萎陷后，根據(jù)Hook-wire針精準(zhǔn)定位肺結(jié)節(jié)后予以體積分?jǐn)?shù)為2%利多卡因5 mL噴灑肺表面、葉間裂、肺門行表面麻醉，見圖1A、圖1B。按0.375%羅哌卡因混合體積分?jǐn)?shù)為1%利多卡因藥物配比予以胸段迷走神經(jīng)(局部注射迷走神經(jīng)干旁黏膜下)和肋間神經(jīng)阻滯，見圖1C、圖1D。采用直線切割閉合器距結(jié)節(jié)邊緣2 cm 完整楔形切除肺結(jié)節(jié)，見圖1E。并進(jìn)行冰凍切片病理學(xué)檢查。如為原位腺癌或是良性腫塊則手術(shù)結(jié)束，如為浸潤(rùn)性腺癌或其他惡性腫瘤則行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)(肺癌根治術(shù))。術(shù)畢逐層縫合創(chuàng)口。術(shù)中所有操作過程均在一個(gè)操作孔內(nèi)完成，見圖1F。

圖1 非氣管插管麻醉下單孔胸腔鏡手術(shù)

1.2.5 觀察指標(biāo)

主要包括麻醉時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血?dú)夥治鯬aCO2、術(shù)后12 h血?dú)夥治鯬aCO2、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流量、術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、嚴(yán)重并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

60例手術(shù)患者Hook-wire針術(shù)前定位成功，手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)氣管插管全麻或開胸，無術(shù)中大出血及二次手術(shù)，均為一次性結(jié)節(jié)切除。35例行肺楔形切除術(shù)，25例行肺葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理提示，6.67%(4/60)為炎性假瘤、16.67%(10/60)為良性腫瘤、33.33%(20/60)為原位腺癌、41.67%(25/60)為浸潤(rùn)性腺癌、1.67%(1/60)為肺部結(jié)核肉芽腫、3.33%(2/60)合并肺大泡。平均麻醉時(shí)間(19.27±2.20)min，平均麻醉蘇醒時(shí)間(11.2±4.08)min，平均術(shù)中血?dú)夥治鯬aCO2(44.3±3.65)mm Hg，平均術(shù)后12 h 血?dú)夥治鯬aCO2(41.83±4.54)mm Hg。術(shù)后肺漏氣1例，給予保守治療，未見圍術(shù)期其他嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例發(fā)生；術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果與術(shù)中冰凍結(jié)果完全相符；術(shù)后隨訪3 mon復(fù)查CT，均無復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥，見表1。

表1 術(shù)后相關(guān)結(jié)局指標(biāo)()

表1 術(shù)后相關(guān)結(jié)局指標(biāo)()

3 討論

ERAS理念與整體微創(chuàng)理念逐漸成為當(dāng)今微創(chuàng)胸外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，它提倡通過優(yōu)化麻醉方式、減少手術(shù)創(chuàng)傷、控制應(yīng)激反應(yīng)等減少手術(shù)和麻醉對(duì)患者造成的損傷[6]。雙腔氣管插管單肺通氣全身麻醉是VATS主流的麻醉手段，可以完成術(shù)中單肺通氣實(shí)現(xiàn)患側(cè)肺萎陷，在術(shù)中提供更好的手術(shù)視野，全程控制患者呼吸。手術(shù)操作受患者呼吸影響較小，但氣管插管及全麻常有相關(guān)并發(fā)癥的伴隨，如氣道損傷、氣管痙攣造成的刺激性干咳、發(fā)聲困難、咽喉痛、咳嗽咳痰不佳。另外，可出現(xiàn)急性肺損傷、心律失常等，延緩了術(shù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)了術(shù)后住院時(shí)間、增加了住院費(fèi)用[7]。近年來，在“快速康復(fù)”及“整體微創(chuàng)”理念的要求下，保留自主呼吸的非氣管插管麻醉技術(shù)發(fā)展迅速，非插管麻醉胸腔鏡手術(shù)術(shù)中保留患者自主呼吸，可以有效避免氣管插管造成的氣道創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，無疑為肺功能較差、不能耐受全麻氣管插管患者提供了新的選擇。2004 年P(guān)ompeo教授[5]首次在非氣管插管麻醉下對(duì)60 例孤立性肺結(jié)節(jié)患者用電視胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)治療，旨在探討非氣管插管保留自主呼吸麻醉技術(shù)在胸腔鏡下孤立性肺結(jié)節(jié)治療中應(yīng)用的安全性。雖然非氣管插管麻醉技術(shù)的應(yīng)用在國(guó)際上存在諸多質(zhì)疑，但我國(guó)從未停止探索的步伐。2012年，陳晉興等[8]報(bào)道了在非氣管插管麻醉下的胸腔鏡手術(shù)，包括137例肺葉切除術(shù)、16 例肺段切除術(shù)和132 例楔形切除術(shù)。2014年廣州醫(yī)科大學(xué)何建行等[9]在非氣管插管麻醉下成功完成VATS楔形切除術(shù)202例，再次證實(shí)了非氣管插管麻醉的可行性及安全性。

GGO 在影像學(xué)上表現(xiàn)為密度增加的磨玻璃樣陰影，病灶內(nèi)細(xì)支氣管和血管的紋理較清晰[10]。雖然高分辨螺旋CT 對(duì)肺惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到85%以上，但對(duì)于肺磨玻璃樣病變誤診率極高。對(duì)于單純胸腔鏡活檢來說，當(dāng)腫塊小于1 cm 且距肺表面超過5 mm 的情況下會(huì)有63%的活檢失敗率[11]。CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢用于癌腫篩查時(shí)，腫塊越小穿刺成功率越低。因此術(shù)前CT 引導(dǎo)下的Hookwire定位肺GGO 后輔以胸腔鏡手術(shù)活檢是一種定位準(zhǔn)確且安全有效的方法。2015年，宮立群等[12]運(yùn)用該技術(shù)對(duì)34例肺部小結(jié)節(jié)患者進(jìn)行了術(shù)前定位，中位定位時(shí)間23 min，成功率100%。Hook-wire穿刺是目前最為常用的肺部小結(jié)節(jié)術(shù)前定位手段，有助于術(shù)中病灶的精準(zhǔn)定位和切除，顯著縮短手術(shù)時(shí)間。

2004年Rocco等[13]首次報(bào)道了單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)式。此后單孔腔鏡技術(shù)得到廣泛開展，單孔胸腔鏡在肺部手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，從肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃到肺段切除、全肺切除、支氣管袖式成形肺葉切除、支氣管肺動(dòng)脈雙袖式成形肺葉切除術(shù)，單孔胸腔鏡基本覆蓋了肺癌手術(shù)的各種術(shù)式。Gonzalez等[14]在2011年首次報(bào)道了單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)。單孔胸腔鏡技術(shù)在肺部外周GGO 病變中的診治完全可以達(dá)到與多孔胸腔鏡類似的效果。具備創(chuàng)傷小、安全、可靠、并發(fā)癥小、圍手術(shù)期恢復(fù)快等特點(diǎn)。

在非氣管插管保留自主呼吸麻醉中，本研究發(fā)現(xiàn)患側(cè)的肺醫(yī)源性萎陷同樣可以實(shí)現(xiàn)術(shù)野的有效暴露，甚至可以滿足肺癌根治術(shù)的視野要求，有效避免全麻氣管插管單肺通氣造成的不良反應(yīng)。但是，在建立人工氣胸、制造醫(yī)源性肺萎陷過程中，患者常出現(xiàn)胸悶不適、呼吸加快、刺激性咳嗽等情況，術(shù)中給予胸腔鏡下胸段迷走神經(jīng)和肋間神經(jīng)阻滯，可減輕患者痛苦及術(shù)后胸部不適癥狀。術(shù)中鈍性牽拉肺組織過程多次引發(fā)患者出現(xiàn)反射性嗆咳。通過對(duì)肺表面、葉間裂、肺門的表面麻醉有效緩解了這一應(yīng)激反應(yīng)。非氣管插管保留自主呼吸麻醉相對(duì)于全麻雙腔氣管插管更容易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流與誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，這就需要制定更嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)，要求患者術(shù)前更加徹底地排空胃腸內(nèi)容物，最大程度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，必要時(shí)中轉(zhuǎn)為全麻雙腔氣管插管胸腔鏡手術(shù)。此外，縱隔擺動(dòng)對(duì)術(shù)中操作的影響仍舊是亟待解決的問題。因此對(duì)于非氣管插管保留自主呼吸麻醉下行單孔胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合Hook-wire針術(shù)前定位技術(shù)治療外周型肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)的廣泛推廣，需要進(jìn)一步制訂詳細(xì)的適應(yīng)證及意外發(fā)生時(shí)的緊急應(yīng)對(duì)措施。

通過觀察患者麻醉時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血?dú)夥治鯬aCO2、術(shù)后12h血?dú)夥治鯬aCO2、平均術(shù)中出血量、平均術(shù)后胸管留置時(shí)間、平均胸管引流總量、平均術(shù)后住院時(shí)間及圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡情況，發(fā)現(xiàn)非氣管插管麻醉患者術(shù)前麻醉速度快、簡(jiǎn)便易行，能夠有效縮短手術(shù)總時(shí)間，加快手術(shù)室接臺(tái)及周轉(zhuǎn)速度。術(shù)后蘇醒時(shí)間縮短，蘇醒后精神狀態(tài)明顯提高。術(shù)后返回病房，患者配合度顯著提升，咳嗽、咳痰、發(fā)聲困難、刺激性干咳等呼吸道癥狀減少，肺復(fù)張速度加快。本研究中所有病例均未出現(xiàn)術(shù)后感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，關(guān)鍵在于主刀醫(yī)師和麻醉師的技術(shù)水平與術(shù)中的嚴(yán)密配合。另外，本研究多選取全身重要器官功能較好的患者作為研究對(duì)象，在一定程度上存在偏倚。

綜上所述，非氣管插管麻醉下單孔胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合Hook-wire針定位技術(shù)切除外周型肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)，能夠有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，簡(jiǎn)單易行，安全可靠。同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了對(duì)病灶的精準(zhǔn)定位，符合“快速康復(fù)”、“整體微創(chuàng)”理念，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。