王 靜 劉 蕾 董 喆 李銳銳 夏 偉 韓肖彤 楊文蘭 熊光武

(北京大學(xué)國際醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102206)

外陰顆粒細(xì)胞瘤(granular cell tumor，GCT)發(fā)生于外陰軟組織，是一種起源于神經(jīng)鞘的雪旺氏細(xì)胞的腫瘤，較為罕見。2020年3月我院診治1例女性外陰GCT，報(bào)道如下。

1 臨床資料

女，45歲，以“發(fā)現(xiàn)外陰腫物5年，脹痛3個(gè)月”于2020年3月就診我院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)外陰質(zhì)硬腫物，直徑約1 cm大小，無疼痛、瘙癢、破潰等不適，未就診，后外陰腫物逐漸增大，近3個(gè)月久坐站立后感腫物周圍脹痛來院就診。入院查體：一般情況好，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診未及異常，腹軟，無膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。婦科檢查：會陰體左上方皮下可及直徑4 cm×4 cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，邊界尚清，局部皮膚呈輕度橘皮樣改變，輕壓痛，包塊內(nèi)側(cè)接近肛門及陰道，陰道及直腸黏膜光滑；陰道暢，宮頸光，子宮前位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未及異常。B超(圖1A)示左側(cè)會陰皮下低回聲包塊，4.3 cm×2.4 cm大小，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，腫物局部與肛門括約肌分界欠清晰，后方回聲衰減，CDFI：未見明顯血流信號。子宮、雙附件陰性。B超診斷：左側(cè)外陰皮下實(shí)性腫物，腫物局部與肛門括約肌界限欠清晰。外院MRI(圖1B、C)示盆底會陰左側(cè)皮下脂肪內(nèi)可見一長T1、短T2信號結(jié)節(jié)，約2.9 cm×2.1 cm，邊界欠清，增強(qiáng)掃描可見高強(qiáng)化，局部同肛門括約肌分界欠清楚。MRI診斷：會陰左側(cè)皮下脂肪內(nèi)結(jié)節(jié)灶，傾向良性。女性腫瘤標(biāo)記物九項(xiàng)均正常，TCT(-)，HPV(-)。既往體健，否認(rèn)慢性病史及手術(shù)外傷史。入院診斷：外陰腫物?；颊邥幪幇鼔K生長緩慢，質(zhì)硬，局部皮膚輕度橘皮樣外觀，B超、MRI提示腫物邊界欠清楚，考慮外陰腫物，不能排除外陰惡性腫瘤可能性，擬行外陰腫物局部廣泛切除術(shù)，術(shù)中送冰凍病理檢查。

入院后完善化驗(yàn)檢查正常，2020年3月27日在喉罩全麻下行外陰腫物局部廣泛切除術(shù)。取膀胱截石位，術(shù)中見腫物位于皮下脂肪內(nèi)，未浸潤下方肌層，距腫物外1.5 cm完整切除腫物。術(shù)中冰凍病理：外陰梭形細(xì)胞腫瘤，局灶圍繞邊緣神經(jīng)組織，結(jié)合臨床，保證足夠切緣，具體類型待石蠟及免疫組化。遂結(jié)束手術(shù)，縫合修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后病理：腫瘤大體界限不清，灰黃、實(shí)性、質(zhì)略硬，無包膜；顯微鏡下皮膚纖維結(jié)締組織間多角/類圓形瘤細(xì)胞呈巢/索狀彌漫生長，侵達(dá)皮下脂肪，瘤細(xì)胞胞漿豐富略嗜堿，含嗜酸小顆粒，核小深染，細(xì)胞異型輕微、核分裂像罕見，未見脈管內(nèi)瘤栓，伴鱗狀上皮假上皮瘤樣增生。免疫組化：S-100(+)，CD68(+)，TFE3(+)，NSE(-)，Ki67(<1%)，p53(野生型)，Myogenin(-)，MyoD1(-)，Desmin(-)，SMA(-)，HMB45(-)。提示：外陰皮膚纖維結(jié)締組織間顆粒細(xì)胞瘤(圖2)。術(shù)后予抗炎治療，定期換藥，切口愈合良好，術(shù)后5 d出院。門診定期隨訪，術(shù)后4個(gè)月隨訪，切口愈合好，無復(fù)發(fā)。

圖1 A.術(shù)前B超示左側(cè)外陰皮下4.3 cm×2.4 cm大小低回聲包塊，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則；B.術(shù)前MRI矢狀位示外陰部腫物大小2.9 cm×2.1 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛糙不光滑，增強(qiáng)后病灶內(nèi)部明顯強(qiáng)化；C.術(shù)前MRI冠狀位示左側(cè)外陰部腫物，邊界欠清，邊緣毛糙不光滑，增強(qiáng)后病灶內(nèi)部明顯強(qiáng)化 圖2 A.大體標(biāo)本剖面：腫瘤界限不清，灰黃、實(shí)性、質(zhì)略硬，無包膜；B.皮膚纖維結(jié)締組織及皮下脂肪間多角/類圓形瘤細(xì)胞呈巢/索狀彌漫生長，瘤細(xì)胞胞漿豐富、嗜酸顆粒，細(xì)胞異型輕微(HE染色 ×40)；C.鱗狀上皮上皮腳下延、假上皮瘤樣增生(HE染色 ×40)；D.顆粒細(xì)胞瘤S-100胞核陽性表達(dá)(EnVision法 ×40)；E.顆粒細(xì)胞瘤CD68胞漿陽性表達(dá)(EnVision法 ×40)；F.顆粒細(xì)胞瘤TFE3胞核陽性表達(dá)(EnVision法 ×40)

2 討論

GCT發(fā)生于軟組織，是一種罕見的起源于神經(jīng)鞘的雪旺氏細(xì)胞腫瘤，女性略多見，可發(fā)生于任何解剖部位，最常見的是頭部和頸部，好發(fā)于舌。

GCT通常單發(fā)且生長緩慢，并向相鄰組織浸潤，為孤立的良性結(jié)節(jié)。依據(jù)生長方式分為兩類：以可融合膨脹性生長方式發(fā)展的結(jié)節(jié)；以不規(guī)則方式向真皮和皮下軟組織浸潤并呈趾突狀侵入局部結(jié)締組織和皮膚附件的浸潤型[1]。腫瘤位于真皮或皮下層，呈巢狀、片狀或?qū)拵钆帕?，瘤?xì)胞間被寬窄不等的纖維結(jié)締組織間隔。腫瘤細(xì)胞呈多角形或圓形，一般不呈梭形，瘤細(xì)胞具有豐富的顆粒狀嗜酸性胞質(zhì)，鏡下為被覆質(zhì)膜的溶酶體復(fù)合物，抗淀粉酶PAS染色陽性；瘤細(xì)胞細(xì)胞核位于中央、小而深染，核分裂罕見。病變的邊界可以較寬并向周圍推擠或在膠原束之間彌漫浸潤，故神經(jīng)周圍受累非常常見[2]。在接近一半的病例中可以出現(xiàn)被覆鱗狀上皮的假上皮瘤樣增生，這可能是腫瘤刺激鱗狀上皮造成的，極易誤診為高分化鱗狀細(xì)胞癌[3]。免疫組化染色方面，S-100陽性，通常CD68、NSE、TFE3、CEA、vimentin、CD56染色等也可呈陽性。目前，尚無公認(rèn)的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來準(zhǔn)確區(qū)分良性和惡性GCT。根據(jù)Fanburg-Smith標(biāo)準(zhǔn)[4]將腫瘤分為良性、非典型和惡性。Fanburg-Smith標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾項(xiàng)：核質(zhì)比增加，核多形性，壞死，瘤細(xì)胞梭形變，核增大呈空泡狀并可見明顯的核仁，≥2個(gè)核分裂像/10個(gè)高倍視野。若六項(xiàng)若都不符合，為良性，若符合1～2項(xiàng)為非典型，若符合3～6項(xiàng)，為惡性[5]。雖然“壞死和核分裂像”是判斷惡性侵襲性腫瘤最有效的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)腫瘤多形性和異型性明顯，核分裂像增多(>5/10HPF)，高Ki-67(>10%)，p53陽性，要高度警惕病理組織學(xué)惡性可能[6]，但“局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”仍為診斷惡性GCT最公認(rèn)的確定標(biāo)準(zhǔn)。

外陰GCT較為罕見，占GCT的5%～16%[7]，大多數(shù)是良性的，但有局部復(fù)發(fā)的傾向，只有2%報(bào)告為惡性[8]，主要影響外陰，經(jīng)常累及大陰唇的淺部；其他罕見的部位是子宮頸、陰蒂、肛周區(qū)和會陰切口瘢痕[8,9]。

臨床上，外陰GCT的鑒別診斷應(yīng)包括：①良性囊性病變，如前庭大腺腫瘤、皮脂腺囊腫；②外陰結(jié)節(jié)性實(shí)性良性無痛性病變，如平滑肌瘤、脂肪瘤、纖維瘤、汗腺瘤和乳頭狀瘤等。潰瘍合并較大皮膚腫瘤者可能與外陰癌或性病等混淆。

外陰GCT腫瘤無明顯包膜，邊緣不明顯，有肉質(zhì)的黃灰色切面。因其有浸潤性生長的傾向，因此，必須通過廣泛局部切除獲得足夠的手術(shù)邊緣(1～2 cm)，以盡量減少復(fù)發(fā)。如果發(fā)現(xiàn)顯微鏡下手術(shù)邊緣受累的跡象，應(yīng)立即進(jìn)行更廣泛的局部切除。GCT局部復(fù)發(fā)通常出現(xiàn)在2年內(nèi)；當(dāng)GCT出現(xiàn)多中心或多器官受累時(shí)，由于缺乏有效的全身治療手段，可導(dǎo)致病死率升高[10]。對惡性外陰GCT，通常在很短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移，目前沒有有效的治療方法；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可考慮在惡性腫瘤切除術(shù)后進(jìn)行放射治療，化療無明顯治療作用[6]。

本例外陰GCT發(fā)病年齡為45歲，累及左側(cè)大陰唇淺部皮下脂肪組織，呈巢/索狀彌漫生長，伴鱗狀上皮假上皮瘤樣增生，免疫組化S-100、CD68、TFE3均陽性，明確診斷為GCT；異型性輕微，核分裂像罕見，Ki67(<1%)，p53(野生型)，考慮為良性GCT；組織學(xué)排除肌源腫瘤、黑色素瘤。已行局部擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查無復(fù)發(fā)跡象，需要繼續(xù)隨訪，尤其是術(shù)后2年內(nèi)。

總之，外陰GCT大多生長緩慢，無臨床癥狀，以孤立性腫瘤為主，絕大多數(shù)為良性，S-100及CD68多為陽性，手術(shù)行局部擴(kuò)大切除術(shù)，保證距離病灶1 cm以上的陰性切緣，以盡量減少復(fù)發(fā)。術(shù)后密切隨訪，若有復(fù)發(fā)跡象，需系統(tǒng)化評估有無多中心、多器官受累，并進(jìn)行系統(tǒng)化治療。