劉定益 胡 桑

(上海市浦南醫(yī)院泌尿外科，上海 200125)

女性膀胱頸梗阻(female bladder neck obstruction，F(xiàn)BNO)是指各種原因引起的女性膀胱頸部縮窄而產(chǎn)生的膀胱頸部梗阻癥候群，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對保守治療無效者，通常采用膀胱頸切開術(shù)，但有膀胱陰道瘺可能[1,2]。2012年2月～2018年5月，我們針對FBNO的病因，采用等離子電切鏡的針狀電極僅分別切斷3點(diǎn)和9點(diǎn)處膀胱頸部狹窄環(huán)的方法治療FBNO 19例(上海市浦南醫(yī)院13例，上海市郵電醫(yī)院6例)，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，年齡51～75歲，(66.2±6.2)歲。均有排尿等待、排尿時(shí)間延長、尿流變細(xì)，需要增加腹壓排尿等排尿梗阻感，常伴尿頻和尿排不凈感，病程1～15年，中位時(shí)間5年。其中15例有反復(fù)尿路感染史，6例有反復(fù)導(dǎo)尿史，5例因急性尿潴留、保留導(dǎo)尿入院。國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS)21～35分，(27.9±4.5分)，生活質(zhì)量(quality of life,QOL)評分5～6分，(5.2±0.4)分。超聲提示雙側(cè)腎積水伴輸尿管擴(kuò)張4例(腎盂分離3 cm 3例，4 cm 1例)，未保留導(dǎo)尿的14例膀胱殘余尿80～1600 ml，平均146 ml，其中3例伴充盈性尿失禁。19例均采用Laborie尿動力儀進(jìn)行尿動力學(xué)檢查，最大尿流率(Qmax)0～12 ml/s，(7.1±4.3)ml/s；最大尿流率時(shí)逼尿肌壓(Pdet Qmax)1例25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，余18例為40～65 cm H2O。均行膀胱鏡檢查，尿道正常，膀胱頸部較緊，失去彈性，呈圓形或不規(guī)則狀狹窄，需要把膀胱鏡末端稍微下壓和用一定的推力才能進(jìn)入膀胱(圖1)，19例膀胱內(nèi)均滿布小梁、小室(圖2)，14例膀胱頸部存在息肉樣物(圖2)(活檢病理均為炎性息肉)，13例膀胱三角區(qū)顯示充血或大小不一的濾泡樣改變(圖3)(活檢病理為腺性膀胱炎8例，另5例為膀胱慢性炎癥)，4例膀胱頸部后唇呈隆起狀(圖1)。通過病史、體格檢查、尿動力學(xué)和膀胱鏡檢查，排除尿道狹窄、子宮脫垂、陰道膨出和神經(jīng)源性膀胱引起的排尿功能障礙。尿路感染13例(尿常規(guī)白細(xì)胞>5個(gè)/HP)，5例中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)>105，均為大腸桿菌。合并糖尿病2例；腎功能不全3例，血肌酐分別為232、247和256 μmol/L(正常值50～104 μmol/L)，尿素氮分別為15.59、15.51、13.95 mmol/L(正常值1.7～8.3 mmol/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：FBNO合并反復(fù)尿路感染、尿潴留、腎積水或腎功能損害，且Qmax≤12 ml/s，Pdet Qmax>25 cm H2O。

排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)源性膀胱；合并盆腔臟器脫垂、尿道狹窄、尿道腫瘤；不能配合手術(shù)或身體疾病不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

對尿路感染用抗生素治療，至尿常規(guī)正常。連續(xù)硬膜外麻醉，膀胱截石位。使用Olympus 26Fr等離子雙極電切鏡，針狀電極，電切功率280 W，電凝功率120 W。

生理鹽水沖洗，等離子雙極電切鏡觀察尿道、膀胱頸部、膀胱和輸尿管開口。使用鉤形電刀在膀胱頸部由膀胱內(nèi)側(cè)向外拉(圖4)，分別逐層切開膀胱頸部3點(diǎn)和9點(diǎn)處，切割深度為膀胱頸部纖維環(huán)全部切斷，可以看見膀胱頸部切開處呈“V”形敞開，直到見膀胱頸部外脂肪為止(圖5、6)，切開長度1～1.5 cm。其中4例膀胱頸部后唇明顯抬高者，同時(shí)行膀胱頸5～7點(diǎn)后唇明顯抬高處切除；8例腺性膀胱炎和14例炎性息肉，同時(shí)用環(huán)狀電極或球狀電極對病變組織進(jìn)行電切或電灼。術(shù)后保留導(dǎo)尿1周，不行膀胱沖洗。適當(dāng)應(yīng)用抗生素。術(shù)后次日普通飲食，下床活動。

圖1 膀胱頸部圓形狹窄，后唇隆起 圖2 膀胱頸部息肉和膀胱內(nèi)小梁 圖3 膀胱三角區(qū)濾泡樣改變 圖4 鉤形電刀準(zhǔn)備切膀胱頸部3點(diǎn) 圖5 膀胱頸部3點(diǎn)V形敞開，見膀胱外脂肪圖6 膀胱頸部9點(diǎn)完全敞開，見膀胱外脂肪

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間20～25 min，(23.0±2.0)min。4例膀胱后唇組織病理顯示2例纖維組織增生，2例慢性炎癥。隨訪6～60個(gè)月，(32.8±17.1)月，隨訪結(jié)果見表1，IPSS和QOL均明顯降低，Qmax明顯升高(P=0.000)。術(shù)后均無尿失禁。3例雙側(cè)腎盂分離3 cm者腎積水消失，1例雙側(cè)腎盂分離從4 cm降至1.5 cm。3例術(shù)前腎功能不全者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腎功能均恢復(fù)正常。1例術(shù)前膀胱殘余尿1600 ml伴雙側(cè)腎盂積水、Pdet Qmax 25 cm H2O患者，術(shù)后拔出導(dǎo)尿管后可以自行排尿，但膀胱殘余尿180～250 ml，給予口服溴吡斯的明和每天自行導(dǎo)尿2次，隨訪4年，無腎積水，腎功能正常；其余18例術(shù)后去除導(dǎo)尿管，殘余尿10～30 ml。

表1 手術(shù)前后觀察指標(biāo)的變化

3 討論

3.1 FBNO的分類和病因

先天性FBNO系膀胱頸括約肌在胚胎時(shí)期發(fā)育障礙，導(dǎo)致膀胱頸括約肌異常增生。后天性FBNO分為功能性和機(jī)械性梗阻兩類。功能性梗阻為非神經(jīng)因素導(dǎo)致的膀胱頸部與逼尿肌協(xié)同失調(diào)而產(chǎn)生排尿功能障礙，常見于年輕女性，可能系膀胱慢性炎癥引起膀胱頸括約肌痙攣所致。機(jī)械性梗阻分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性機(jī)械性梗阻系女性膀胱出口的尿道周圍腺體與男性前列腺胚胎組織同源，隨著年齡的增長、內(nèi)分泌水平的改變，女性膀胱出口的尿道周圍腺體增生，產(chǎn)生男性前列腺增生的類似癥狀，此外，膀胱黏膜、尿道周圍腺體慢性炎癥可產(chǎn)生膀胱頸部痙攣和膀胱頸部括約肌與膀胱逼尿肌失調(diào)，加重排尿梗阻癥狀。繼發(fā)性梗阻系盆腔手術(shù)和盆腔臟器脫垂所致[1,3]。本組19例FBNO病程中位時(shí)間5年，有慢性尿路感染史，無盆腔手術(shù)史，無盆腔臟器脫垂，屬原發(fā)性機(jī)械性FBNO。其中合并腺性膀胱炎8例(42.1%)，炎性息肉14例(73.7%)。炎性息肉、腺性膀胱炎與原發(fā)性機(jī)械性FBNO之間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

3.2 FBNO的診斷

根據(jù)女性膀胱頸梗阻臨床表現(xiàn)、膀胱鏡和尿動力學(xué)檢查結(jié)果可以確定FBNO的診斷[4]。影像尿動力學(xué)檢查除了能得到尿動力學(xué)參數(shù)外，還可顯示下尿路X線影像，有助于了解梗阻部位，對FBNO的診斷更為準(zhǔn)確[5]。經(jīng)陰道超聲檢查可以顯示FBNO手術(shù)前后膀胱頸部情況[6]。膀胱鏡可見膀胱頸口縮小，膀胱頸處黏膜蒼白或膀胱頸后唇抬高，以及膀胱內(nèi)繼發(fā)于膀胱頸梗阻的變化[1,2]。尿動力學(xué)可以反映膀胱頸梗阻的程度以及逼尿肌的壓力變化、逼尿肌的順應(yīng)性和穩(wěn)定性。Qmax<11～15 ml/s、Pdet Qmax>20～50 cm H2O是目前尿動力學(xué)檢查診斷女性膀胱出口梗阻的共識[5]。張繼偉等[2]報(bào)道FBNO診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的下尿路梗阻癥狀；②尿動力學(xué)檢查Qmax<12 ml/s，Pdet Qmax>20 cm H2O；③膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)不同程度的膀胱頸縮窄、膀胱頸后唇抬高及膀胱小梁形成；④排除泌尿系感染、尿道狹窄、尿道肉阜、尿道憩室、子宮脫垂、陰道膨出等引起排尿困難的疾病。本組19例具有排尿梗阻典型臨床癥狀的女性患者，排除尿道狹窄、尿道肉阜、尿道憩室、子宮脫垂、陰道膨出等引起排尿困難的疾病，膀胱鏡檢查均顯示不同程度的FBNO表現(xiàn)，尿動力學(xué)檢查Qmax≤12 ml/s，Pdet Qmax>20 cm H2O，均符合上述FBNO的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 FBNO的治療

對確診FBNO為原發(fā)性機(jī)械性梗阻所致后采用藥物保守治療無效者，應(yīng)盡快解決膀胱頸部梗阻，以避免引起膀胱逼尿肌和腎功能損害。膀胱頸Y-V成形術(shù)創(chuàng)傷大，基本不采用。目前通常應(yīng)用內(nèi)鏡治療，包括冷刀切開膀胱頸部后尿道擴(kuò)張6周、電刀切開膀胱頸部12點(diǎn)、環(huán)形電刀或激光切開膀胱頸部5點(diǎn)和7點(diǎn)、環(huán)形切除膀胱頸部等方法，均取得比較好的臨床效果[1，7]。我們體會，單純膀胱頸部12點(diǎn)切開后切開處仍然會瘢痕形成，再狹窄的機(jī)會比較大；我們用鉤形電刀行膀胱頸部3點(diǎn)、9點(diǎn)切開，相比上述方法更簡單、方便，幾乎不出血，而且療效滿意。完全切開膀胱頸部纖維環(huán)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，由于膀胱頸部3點(diǎn)、9點(diǎn)周圍沒有重要臟器和大血管，可以比較安全地完全切斷膀胱頸部纖維環(huán)。術(shù)中同時(shí)對膀胱三角區(qū)、膀胱頸部慢性炎性息肉和腺性膀胱炎病灶進(jìn)行電灼。本組1例56歲患者，病程5年，因充盈性尿失禁，B超顯示膀胱殘余尿1600 ml伴雙側(cè)腎積水入院，無糖尿病史，無中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)損害的體征，血肌酐230 μmol/L，Pdet Qmax 25 cm H2O，可能由于膀胱內(nèi)長期持續(xù)壓力升高，導(dǎo)致逼尿肌缺血、萎縮或支配膀胱逼尿肌神經(jīng)損害，引起逼尿肌收縮乏力，術(shù)后膀胱殘余尿180～250 ml，口服溴吡斯的明，自行導(dǎo)尿2次/日，隨訪4年，腎功能正常，無腎積水，此例說明，對原發(fā)性機(jī)械性梗阻的FBNO患者保守治療無效，應(yīng)該盡早手術(shù)治療，否則FBNO的長期損害會導(dǎo)致膀胱逼尿肌萎縮或支配膀胱逼尿肌神經(jīng)的損害，即使手術(shù)也難以恢復(fù)正常。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

(1)由于膀胱頸3點(diǎn)與9點(diǎn)處無重要器官和大血管，可以對膀胱頸部3點(diǎn)和9點(diǎn)攣縮的纖維環(huán)進(jìn)行徹底切斷，完全切斷的標(biāo)準(zhǔn)是看見發(fā)亮的脂肪組織。切斷3點(diǎn)和9點(diǎn)組織后攣縮的纖維環(huán)會向相反方向收縮，術(shù)后難以再形成瘢痕狹窄。

(2)膀胱頸部切開長度一般不超過1.5 cm，不會形成尿失禁。女性尿道長約4 cm，Colleselli等[8]提出女性尿道橫紋肌分布在尿道中外1/3段，環(huán)繞在平滑肌之外，而在膀胱頸部并未發(fā)現(xiàn)橫紋肌纖維，即使切除女性膀胱頸部和近端尿道，由于尿道中外段橫紋肌的存在，能夠保持較好的尿控功能。因此切開膀胱頸部≤1.5 cm不會造成尿失禁。

(3)如膀胱頸部后唇無明顯隆起，可以不處理膀胱頸部后唇；如膀胱頸部后唇呈現(xiàn)明顯隆起，可稍微切除后唇隆起處，不做過深切除，避免尿道陰道瘺。只要膀胱頸部3點(diǎn)、9點(diǎn)徹底切開，就足以解決排尿障礙。

總之，對保守治療無效的原發(fā)性機(jī)械性FBNO，應(yīng)用鉤形電刀行膀胱頸部3點(diǎn)、9點(diǎn)切開的方法簡單，創(chuàng)傷小，安全有效。