中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松分會中醫(yī)藥專家委員會

葛繼榮1* 王和鳴2 鄭洪新3 羅毅文4 王金榜5 趙詠芳6 萬小明7 盧敏8 何承建9 董忠10 周紅軍11 李剛12 孫善斌13 林曉生14

1.福建省中醫(yī)藥科學(xué)院，福建 福州 350003 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122 3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847 4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510240 5.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011 6.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203 7.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006 8.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007 9.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061 10.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003 11.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110033 12.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011 13.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000 14.深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 深圳 518104

根據(jù)中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松分會中醫(yī)藥專家委員會的工作計(jì)劃，對近年有關(guān)中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松方面的中文、英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和評價(jià)，結(jié)合中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)臨床醫(yī)師的“中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(2015)”問卷調(diào)查，經(jīng)過4次專家組的會議討論，并充分咨詢我國中醫(yī)骨傷科界名老專家和中醫(yī)藥專家委員會委員的意見，形成2020版“中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識”。本共識主要闡述中醫(yī)藥辨證施治及預(yù)防原則，供臨床醫(yī)師和科學(xué)研究參考使用。

1 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)和診斷

中醫(yī)學(xué)將骨質(zhì)疏松癥歸屬為“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇[1]，主要是由于腎精不足、骨枯而髓減、骨失滋養(yǎng)導(dǎo)致的全身慢性退行性疾病。

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量下降，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨骼脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[2]。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 (包括青少年型)。

隨著我國人口老齡化日益嚴(yán)重，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年增加，已成為嚴(yán)重影響中老年人群生活質(zhì)量的慢病之一。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性，初期通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，骨量不斷丟失，患者會出現(xiàn)疼痛、脊柱變形，嚴(yán)重者可發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折；部分患者出現(xiàn)肌容量和肌力下降，容易跌倒，導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，生活質(zhì)量下降。

1.1 臨床表現(xiàn)

1.1.1疼痛：常見腰背疼痛或全身性骨痛，通常在翻身、起坐及長時(shí)間行走后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動時(shí)疼痛加重，甚至活動受限等。

1.1.2腰膝酸軟：常見腰膝酸軟、肢體乏力、腿腳拘攣，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)步履艱難等。

1.1.3脊柱變形：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性骨折可導(dǎo)致胸廓畸形，甚至影響心肺功能。

1.1.4骨折：骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，通常是指在受到輕微創(chuàng)傷或日常活動發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的最嚴(yán)重后果及并發(fā)癥。脆性骨折的常見部位為椎體(胸、腰椎)，髖部(股骨近端)，前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端；其他部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等部位亦可以發(fā)生骨折。

1.1.5對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響：骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折對患者心理狀態(tài)的危害常被忽略，主要的心理異常包括恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等[3]。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺少與外界接觸和交流，均會導(dǎo)致巨大的心理負(fù)擔(dān)。應(yīng)重視和關(guān)注骨質(zhì)疏松癥患者的心理異常，并給予必要的治療。

1.2 診斷

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷基于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測定、影像學(xué)及必要的生化檢測。目前，骨質(zhì)疏松癥的診斷主要基于雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)骨密度測量結(jié)果和(或)脆性骨折。根據(jù)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》，我國已將骨密度檢測項(xiàng)目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容[4]。骨密度測量的臨床指征[3]見表1。

表1 骨密度測量的臨床指征Table 1 Clinical indications of bone mineral density measurement

1.2.1基于骨密度測定的診斷：目前DXA是國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。其他臨床和科研常用的骨密度測量的方法包括定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)(quantitative computed tomography, QCT)、外周QCT、定量超聲等。對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，建議參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DXA測量的中軸骨(腰椎、股骨頸或全髖)骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度對骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是T值≤-2.5(見表2)。對于兒童、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，其骨密度水平的判斷建議用同種族的Z值表示，Z值=(骨密度測定值-同種族同性別同齡人骨密度均值)/同種族同性別同齡人骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。將Z值≤-2.0視為“低于同年齡段預(yù)期范圍”或低骨量。

表2 基于DXA測定骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Diagnostic criteria for bone mineral density based on DXA

1.2.2基于脆性骨折的診斷：髖部或椎體發(fā)生脆性骨折，不依賴于骨密度測定，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。而在肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生的脆性骨折，即使骨密度測定顯示低骨量(-2.5

表3 骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]Table 3 Diagnostic criteria for osteoporosis

1.2.3骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評估工具：臨床上評估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的方法較多，推薦國際骨質(zhì)疏松基金會 (IOF) 骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題[5]和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具 (OSTA)[6]，作為疾病風(fēng)險(xiǎn)的初篩工具。

1.2.4骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測：世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具(FRAX?)[7-9]可用于評估患者未來10年發(fā)生髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率。針對中國人群的FRAX?可以通過以下網(wǎng)址獲得：https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2。

2 中醫(yī)學(xué)的病因病機(jī)

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以先天稟賦不足、后天攝養(yǎng)失調(diào)為內(nèi)因，外邪侵襲等為誘因，導(dǎo)致臟腑陰陽氣血失調(diào)、經(jīng)絡(luò)運(yùn)行痹阻、骨枯而髓減、骨失滋養(yǎng)的全身慢性退行性疾病。

2.1 病因

2.1.1稟賦因素：本病的發(fā)生與種族遺傳、先天精氣不足、備孕養(yǎng)胎及孕期保健等稟賦因素有關(guān)。

2.1.2年齡與性別因素：多發(fā)于絕經(jīng)后婦女和70歲以上的老年人。

2.1.3體質(zhì)因素：體質(zhì)因素與發(fā)病有著非常密切的聯(lián)系[10],氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)等有一定的易患性與傾向性。

2.1.4飲食失宜：平素偏食、少食、過咸，嗜煙、酗酒、過飲咖啡及碳酸飲料等易患本病。

2.1.5起居失常：經(jīng)常失眠，日照不足，居處不適，跌撲閃挫，五勞七傷等易患本病。

2.1.6勞逸失度：勞力過度、勞神過度和房勞過度，或過于安逸靜養(yǎng)，導(dǎo)致臟腑及氣血等失常而引發(fā)本病。

2.1.7情志失和：精神緊張、情志抑郁、急躁焦慮、思慮過度等七情內(nèi)傷，易患本病。

2.1.8其他因素：與婦女過早停經(jīng)或有卵巢切除病史以及男性的性腺功能減退等因素有關(guān)。

2.2 病機(jī)

2.2.1腎精虧虛：腎為先天之本，藏精、主骨、生髓。腎、骨、髓三者生理密切相關(guān)，病機(jī)相互影響。腎中精氣內(nèi)寓元陰元陽，偏于陽虛則虛寒；偏于陰虛則虛熱。絕經(jīng)后婦女和老年人“天癸”竭絕，加之各種致病因素，腎精逐漸虧虛，或陰損及陽，或陽損及陰，骨髓化源不足，骨絡(luò)失于滋榮，骨枯而髓減，以致骨量減少，骨質(zhì)疏松，甚至骨折而發(fā)為本病。腎精虧虛是本病發(fā)生的根本病機(jī)。

2.2.2肝郁血虛：肝主疏泄而藏血，以血為體，以氣為用，體陰而用陽。腎藏精、主骨；肝藏血、主筋，筋骨相連，精血相生，肝腎同源。絕經(jīng)后婦女多有情志不遂，肝氣郁結(jié)，疏泄功能失常；老年人陰血既虧，可致肝血不足，陰陽失調(diào)；以致筋骨失于營養(yǎng)，骨絡(luò)不榮。且婦女一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，腎精與肝血，榮則俱榮，衰則同衰，若天癸漸少，卵巢早衰，或性腺功能減退，無以生精養(yǎng)骨，導(dǎo)致本病。

2.2.3脾胃虛弱：脾為后天之本，主運(yùn)化，主四肢肌肉。脾胃健運(yùn)，則肌肉豐滿壯實(shí)，骨骼強(qiáng)壯有力。絕經(jīng)后婦女以及老年人，脾胃功能減退；或因攝生不當(dāng)，傷及脾胃，以致運(yùn)化功能失常，水谷精微不足，無以充養(yǎng)先天之精，精氣虧虛，則筋骨肌肉失養(yǎng)，可致肌少筋痿骨弱。

2.2.4血瘀氣滯：氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，血瘀則氣滯。氣血與筋骨密切相關(guān)。氣血運(yùn)行正常，氣血調(diào)和，則筋強(qiáng)骨健。骨質(zhì)疏松，易發(fā)骨折，氣血運(yùn)行痹阻，血瘀氣滯，骨絡(luò)失養(yǎng)；“瘀血不去，則新血不生”，骨髓失養(yǎng)，導(dǎo)致骨枯而髓減，易發(fā)本病。

此外，外邪侵襲，痹阻筋骨，導(dǎo)致風(fēng)寒濕痹，或從陽化熱，轉(zhuǎn)歸濕熱；或從陰化寒，轉(zhuǎn)為寒濕；痹久則轉(zhuǎn)化為骨痿。

綜上所述，本病以腎精虧虛、骨枯髓減為本，以瘀血痹阻、骨絡(luò)失榮為標(biāo)。發(fā)病涉及先天稟賦不足與后天外感內(nèi)傷諸因；病性包括陰陽偏盛偏衰、氣血經(jīng)絡(luò)不榮不通、寒熱虛實(shí)標(biāo)本夾雜；病位局部在骨及筋肉等形體、整體涉及五臟相干；病勢基于體質(zhì)“從化”、疾病治療和預(yù)防養(yǎng)護(hù)而變化，終致骨量減少，逐漸骨質(zhì)疏松，甚或發(fā)生骨折、致殘致死。

3 治療原則

中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原則是“辨證施治，病證結(jié)合，整體調(diào)節(jié)，防治結(jié)合”。臨床遣方用藥，充分考慮治療的長期性，密切關(guān)注患者中醫(yī)證候的演變，及時(shí)調(diào)整處方，達(dá)到“改善臨床癥狀，延緩骨量丟失，保持或增加骨量，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)、提高生存質(zhì)量”的目的[11-12]。根據(jù)患者病情和治療目的選擇合適的療程。以“改善臨床癥狀”為治療目的，用藥1個(gè)月后可評估癥狀改善情況，用藥3個(gè)月后可檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，監(jiān)測治療前后各指標(biāo)的變化，判定臨床癥狀療效；以“延緩骨量丟失，保持或增加骨量”為治療目的，臨床用藥時(shí)間不宜少于半年，可延長至一年以上，利用DXA儀檢測腰椎及髖部骨密度，評估骨密度療效；以“降低骨折風(fēng)險(xiǎn)、提高生存質(zhì)量”為治療目的，可持續(xù)(或間斷)用藥1～3年，臨床觀察3年以上評估骨折發(fā)生率。治療過程中，應(yīng)持續(xù)關(guān)注服用中藥的安全性。

4 辨證施治

本共識將原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為六個(gè)證型：腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、腎虛血瘀證、脾胃虛弱證和血瘀氣滯證。下列常用中成藥均有國藥準(zhǔn)字號。

4.1 腎陽虛證

主癥：腰背冷痛，酸軟乏力。

次癥：駝背彎腰，活動受限，畏寒喜暖，遇冷加重，尤以下肢為甚，小便頻數(shù)，舌淡苔白，脈弱等。

治法：補(bǔ)腎壯陽，強(qiáng)筋健骨。

推薦方劑：右歸丸(《景岳全書》)加減，常用熟地黃、附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲。虛寒癥狀明顯者，可酌加仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉、骨碎補(bǔ)等以溫陽散寒。若兼有風(fēng)寒濕痹者，可加獨(dú)活、羌活、威靈仙、秦艽、桂枝、防風(fēng)等。

常用中成藥：淫羊藿總黃酮膠囊、右歸丸、強(qiáng)骨膠囊。

針灸治療：主穴選用阿是穴、腎俞穴、足三里、懸鐘、大杼等，針刺以捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法為主[13-15]；配穴選用命門、志室、腰陽關(guān)等穴。

4.2 肝腎陰虛證

主癥：腰膝酸痛，手足心熱。

次癥：下肢抽筋，駝背彎腰，兩目干澀，形體消瘦，眩暈耳鳴，潮熱盜汗，失眠多夢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。

治法：滋補(bǔ)肝腎，填精壯骨。

推薦方劑：六味地黃湯(《小兒藥證直訣》)加減，常用熟地黃，山萸肉，山藥，丹皮，澤瀉，茯苓。陰虛火旺癥狀明顯者，可酌加知母、黃柏；酸痛明顯者，可酌加桑寄生、牛膝等。

常用中成藥：芪骨膠囊、六味地黃丸、腎骨膠囊。

針灸治療：主穴選用阿是穴、腎俞穴、足三里、懸鐘、大杼等，針刺以捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法為主；配穴選用肝俞、太沖、太溪、三陰交等穴。

4.3 脾腎陽虛證

主癥：腰膝冷痛，食少便溏。

次癥：腰膝酸軟，雙膝行走無力，彎腰駝背，畏寒喜暖，腹脹，面色白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力等。

治法：補(bǔ)益脾腎，強(qiáng)筋壯骨。

推薦方劑：補(bǔ)中益氣湯(《脾胃論》)合金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減，常用黃芪、白術(shù)、炙甘草、陳皮、升麻、柴胡、人參、當(dāng)歸、地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子、牛膝、車前子。

常用中成藥：補(bǔ)中益氣丸合右歸丸、金匱腎氣丸。

針灸治療：主穴選用阿是穴、腎俞穴、足三里、懸鐘、大杼等，針刺以捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法為主；配穴選用脾俞、命門、中脘、關(guān)元等穴。

4.4 腎虛血瘀證

主癥：腰脊刺痛，腰膝酸軟。

次癥：下肢痿弱，步履艱難，耳鳴。舌質(zhì)淡紫，脈細(xì)澀等。

治法：補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血化瘀。

推薦方劑：補(bǔ)腎活血湯(《傷科大成》)加減，常用熟地、菟絲子、杜仲、枸杞、歸尾、山萸肉、蓯蓉、沒藥、獨(dú)活、紅花。

常用中成藥：仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊、骨疏康膠囊 (顆粒)。

針灸治療：主穴選用阿是穴、腎俞穴、足三里、懸鐘、大杼等，針刺以捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法為主；配穴選用膈俞、血海、太溪、三陰交等穴。

4.5 脾胃虛弱證

主癥：腰背酸痛，體瘦肌弱。

次癥：食少納呆，神疲倦怠，大便溏泄，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱等。

治則：益氣健脾，補(bǔ)益脾胃。

推薦方劑：四君子湯(人參、白術(shù)、茯苓、甘草)、參苓白術(shù)散(《太平惠民和劑局方》)加減，常用白扁豆、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁。

常用中成藥：參苓白術(shù)散。

針灸治療：主穴選用阿是穴、腎俞穴、足三里、懸鐘、大杼等，針刺以捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法為主；配穴選用脾俞、胃俞、中脘、關(guān)元等穴。

4.6 血瘀氣滯證

主癥：骨節(jié)刺痛，痛有定處。

次癥：痛處拒按，筋肉攣縮，多有骨折史，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀或弦等。

治法：理氣活血，化瘀止痛。

推薦方劑：身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減[16]，常用秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當(dāng)歸、香附、牛膝、地龍。以上肢為主者，加桑枝、姜黃；下肢為甚者，加獨(dú)活、漢防己、雞血藤以通絡(luò)止痛。

常用中成藥：活血止痛散(膠囊)。

針灸治療：主穴選用阿是穴、腎俞穴、足三里、懸鐘、大杼等，針刺以捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法為主；配穴選用膈俞、肝俞、血海、太沖等穴[17]。

以上是臨床基本或常見的證候類型。臨床上可以出現(xiàn)兩種或兩種以上的復(fù)雜證候類型，辨證施治需靈活應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)預(yù)防和調(diào)護(hù)。針灸在改善癥狀、鎮(zhèn)痛方面見效快，安全性好，無明顯副作用，臨床應(yīng)隨癥加減配穴[18]。建議針刺每天1次，10天1療程[19]，根據(jù)病情可適當(dāng)增加療程。

5 臨床推薦意見

5.1 基礎(chǔ)措施

5.1.1保持適度、規(guī)律的肌力鍛煉和康復(fù)治療：適度和規(guī)律的肌力鍛煉，有助于防止跌倒，減少骨折風(fēng)險(xiǎn)。鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間應(yīng)事先咨詢專業(yè)醫(yī)師。推薦運(yùn)動：行走、慢跑、太極拳、五禽戲、八段錦等。

5.1.2堅(jiān)持健康的生活方式，提倡攝入營養(yǎng)均衡膳食：如每日攝入牛奶300 mL(牛奶的含鈣量在100～120 mg/100 mL之間)或相當(dāng)量奶制品[20]、富含維生素D、鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，避免嗜煙、酗酒，避免過量飲用咖啡和碳酸飲料。盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。

5.1.3保證充足、適度的日照：以促進(jìn)體內(nèi)維生素D的合成，但需注意避免烈日下暴曬灼傷皮膚。

5.1.4充足的鈣攝入對減緩骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益：根據(jù)中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議，成人每日鈣推薦攝入量為800 mg，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1 000～1 200 mg[21]。我國居民每日膳食約攝入鈣400 mg，每天尚需補(bǔ)充鈣500～600 mg。鈣劑選擇需考慮其鈣元素含量、安全性和有效性。高鈣血癥和高鈣尿癥時(shí)應(yīng)避免使用鈣劑[22]。高尿酸血癥患者補(bǔ)鈣時(shí)應(yīng)多飲水和多運(yùn)動，防止腎結(jié)石的形成。在骨質(zhì)疏松癥的防治中，鈣劑應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用，目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

5.1.5充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[3,23]：攝入適量維生素D有利于增進(jìn)鈣在胃腸道的吸收，可依據(jù)血中25(OH)D的水平來調(diào)整維生素D的補(bǔ)充劑量。根據(jù)中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議，成人推薦維生素D攝入量為400 IU(10 μg)/d；65歲及以上老年人推薦攝入量為600 IU(15 μg)/d; 可耐受最高攝入量為2 000 IU(50 μg)/d;維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時(shí)，劑量可為800～1 200 IU/d。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣或尿鈣。鈣劑與維生素D的補(bǔ)充適用于骨折高風(fēng)險(xiǎn)和患有骨質(zhì)疏松癥的老年人，但必須與抗骨質(zhì)疏松癥的治療藥物聯(lián)合應(yīng)用。

5.2 中西藥聯(lián)合治療注意事項(xiàng)

①單純中藥、西藥治療骨質(zhì)疏松癥效果不顯著時(shí)，可依據(jù)病理特點(diǎn)及類型，明確臨床治療目的，審慎地聯(lián)合中西藥治療。中西藥物聯(lián)合治療骨質(zhì)疏松癥的目的是增強(qiáng)臨床療效，降低藥物副作用，提高患者依從性，另外，還應(yīng)充分考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響;②中西藥聯(lián)合治療骨質(zhì)疏松癥，西藥要在其適應(yīng)癥范圍內(nèi)，中藥要辨證施治，聯(lián)合用藥需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行;③根據(jù)2015年12月CFDA發(fā)布的《中藥新藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》，臨床推薦中藥與鈣劑和維生素D等基礎(chǔ)治療藥物聯(lián)合使用[24];④中西藥物聯(lián)合應(yīng)用較復(fù)雜，要充分考慮藥物間的相互影響，目前尚需要大樣本、長時(shí)間的臨床研究來驗(yàn)證中西藥聯(lián)合使用的療效和安全性。

5.3 持續(xù)關(guān)注中藥安全

鑒于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病特點(diǎn)，決定了臨床防治過程中需長期服用中藥制劑。因此，中藥制劑的安全性問題應(yīng)持續(xù)關(guān)注。①應(yīng)關(guān)注一般狀況、生命體征(體溫、呼吸、心率、血壓)，血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，血鈣、血磷和心電圖等安全性指標(biāo);②應(yīng)根據(jù)中藥制劑處方組成、適應(yīng)癥、患者全身狀況以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等，選擇必要的、有針對性的、敏感性高的安全性檢測指標(biāo);③對有潛在心、肝、腎損害風(fēng)險(xiǎn)的中藥有效成分、有效部位制劑，要加強(qiáng)安全性指標(biāo)的監(jiān)測，在檢測措施得力的情況下，仍建議患者慎用，或不宜長期使用[25-27];④出現(xiàn)安全性問題后，應(yīng)立即予以相應(yīng)的處理措施，如對癥處理、停藥、隨訪等[25]。

5.4 骨質(zhì)疏松性骨折的處理原則

骨質(zhì)疏松性骨折的治療有別于創(chuàng)傷性骨折的治療，既要重視治療骨折，也要積極治療骨質(zhì)疏松癥。因此，復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則[28]。①正骨三原則“整體辨證、筋骨并重、內(nèi)外兼治”和四方法“手法整復(fù)、固定、藥物治療、功能鍛煉”具有整復(fù)及固定方法簡單、安全有效的臨床優(yōu)勢，可快速恢復(fù)患者骨折前的生活質(zhì)量;②手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)骨折部位、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度和患者全身狀況，制定個(gè)體化手術(shù)治療方案[29];③骨質(zhì)疏松性骨折患者，應(yīng)合理選擇和使用抗骨質(zhì)疏松藥物，避免骨質(zhì)疏松加重或發(fā)生再骨折;④骨質(zhì)疏松性骨折患者的康復(fù)治療，既要遵循一般骨折術(shù)后的康復(fù)規(guī)律，又要考慮到骨質(zhì)量差、內(nèi)固定不牢固及骨折愈合緩慢的特點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行肌肉、關(guān)節(jié)的被動和主動鍛煉，盡早活動未固定的關(guān)節(jié)，盡量減少臥床時(shí)間;⑤對骨質(zhì)疏松性骨折患者除防治骨折引起的局部并發(fā)癥外，還應(yīng)重視全身狀況的改善，積極防治下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥，降低致殘率及病死率。

5.5 骨質(zhì)疏松性疼痛中醫(yī)藥處理優(yōu)勢

疼痛是骨質(zhì)疏松癥最常見、最主要的臨床癥狀，及時(shí)有效地緩解原發(fā)性骨質(zhì)疏松疼痛癥尤為重要。除了階梯性應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物外，中醫(yī)藥在有效地緩解原發(fā)性骨質(zhì)疏松疼痛等方面具有明顯優(yōu)勢，治療分為內(nèi)治和外治，內(nèi)治主要是中藥內(nèi)服，以治病求本為原則，針對“不通”和“不榮”導(dǎo)致的疼痛，分別采取通與補(bǔ)的方法，并根據(jù)患者病情特點(diǎn)隨證加減。外治主要有針灸、推拿、中藥熏蒸、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入等[30]。

6 臨床療效評價(jià)與監(jiān)測

中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床療效評價(jià)與監(jiān)測應(yīng)圍繞以下六個(gè)方面。

6.1 中醫(yī)證候

中醫(yī)證候可以按照癥狀表現(xiàn)進(jìn)行分級量化評分，根據(jù)治療前后積分變化進(jìn)行療效評價(jià)，供臨床研究參考。以腎陽虛證為例(見表4)，其他證候可以參照設(shè)計(jì)。

表4 腎陽虛證癥狀分級量化建議評分標(biāo)準(zhǔn)Table 4 The suggested scoring criteria for grading and quantifying of symptoms of Kidney-Yang deficiency syndrome

6.2 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物

主要骨形成標(biāo)志物:血清堿性磷酸酶(ALP)、骨堿性磷酸酶(BALP)、血清骨鈣素(BGP)、I型原膠原C-端前肽(PICP)、I型原膠原N-端前肽(PINP)、骨保護(hù)素(OPG)。

主要骨吸收標(biāo)志物:血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、I型膠原交聯(lián)C-末端肽(S-CTX)、尿吡啶啉(Pyr)、尿脫氧吡啶啉(D-Pyr)、尿I型膠原交聯(lián)C-末端肽(U-CTX)、尿I型膠原交聯(lián)N-末端肽(U-NTX)、空腹2小時(shí)尿鈣/肌酐比值。

IOF推薦：空腹血清I型原膠原N-端前肽(PINP)和空腹血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽(S-CTX)分別是反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標(biāo)志物。

6.3 激素

影響骨代謝的激素主要有甲狀旁腺素(PTH)、降鈣素(CT)、維生素D3、生長激素、雌激素、睪酮。

6.4 全身骨密度及定量CT(QCT)

骨密度主要測量部位是腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端測量受限，可選擇非優(yōu)勢側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3；QCT可分別測量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的體積密度，可較早地反映骨質(zhì)疏松早期松質(zhì)骨的丟失狀況，QCT 通常測量的是腰椎和/或股骨近端的松質(zhì)骨骨密度[31-32]。

6.5 骨折發(fā)生率

臨床觀察時(shí)限至少3年，統(tǒng)計(jì)骨折發(fā)生率。

6.6 生存質(zhì)量綜合評價(jià)

參考1988年波士頓健康研究所制定的SF-36量表。

7 治未病與健康管理

中醫(yī)學(xué)“治未病”理論最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的指導(dǎo)原則，在防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中具有鮮明的特色和優(yōu)勢。

7.1 未病先防

“未病先防”的要點(diǎn)是“健康教育、貫徹終生”。普及骨骼健康知識，使各年齡階段及特殊生理狀況的人群對自身骨質(zhì)狀況提前做出評估及預(yù)防，積極的預(yù)防方法涉及衣食住行等諸多方面。

7.1.1順應(yīng)天時(shí)，適度運(yùn)動：春夏季節(jié)氣候宜人，應(yīng)增加戶外活動，有助于骨骼強(qiáng)健，足夠的日光暴露也是補(bǔ)充維生素D的良好方式；而秋冬氣候寒冷，應(yīng)注意避風(fēng)寒，同時(shí)，避免因穿著束縛、路面濕滑造成摔倒，避免發(fā)生骨折。

7.1.2飲食有節(jié)，營養(yǎng)均衡：保證鈣質(zhì)適量攝入，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，達(dá)到營養(yǎng)均衡。注意節(jié)制飲食，避免過食及偏嗜，防止傷及正氣。五臟所主五味與四時(shí)關(guān)系密切，應(yīng)根據(jù)季節(jié)不同，調(diào)整飲食，如春季減酸增甘，冬季減咸增苦等，以達(dá)到預(yù)防骨質(zhì)疏松的目的。

7.1.3起居有常，不妄作勞：應(yīng)養(yǎng)成良好作息習(xí)慣，樹立健康生活觀念，做到勞逸結(jié)合。吸煙、酗酒等不良生活方式均是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡早戒除或減少。

7.1.4精神內(nèi)守，調(diào)暢情志：情志抑郁、焦慮、恐懼等情緒或疾病，可引起許多意外情況的發(fā)生，是導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)因素之一。因而，日常應(yīng)廣泛參加社交活動，多溝通，保持心情舒暢，自我調(diào)節(jié)，適應(yīng)環(huán)境變化。

7.2 既病防變

“既病防變”的要點(diǎn)是“改善癥狀、預(yù)防骨折”。骨質(zhì)疏松癥所引起的疼痛、腰膝酸軟、脊柱變形等癥狀，可影響日常生活質(zhì)量；甚至較低強(qiáng)度的外力便可造成骨質(zhì)疏松性骨折。對已成之病，應(yīng)盡早采取措施防其逆變，是“治未病”思想更深層次的體現(xiàn)。

7.2.1早期治療，延緩進(jìn)展：自35～40歲開始人體骨量水平開始下降，有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素或已是骨量減少者，應(yīng)早期干預(yù)。對于圍絕經(jīng)期女性、卵巢切除術(shù)后女性、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等高危人群更應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測，及時(shí)治療。中藥熱敷，中藥溻漬、中藥熏蒸、中藥蠟療和穴位貼敷等傳統(tǒng)外治法可有效緩解疼痛，提高行動能力。推薦藥膳調(diào)養(yǎng)、保健功法等，因時(shí)、因地、因人制宜，延緩疾病進(jìn)展。

7.2.2改善環(huán)境，預(yù)防跌倒：預(yù)防跌倒是避免骨質(zhì)疏松性骨折的最直接有效措施。從人文情懷層面、公共設(shè)施建設(shè)，到居家裝修，甚至到老年人出行時(shí)服裝鞋帽的選擇，都應(yīng)科學(xué)加以完善。如公共場所臺階處增加提示、家中浴室安裝扶手、出行穿著寬松服飾及攜帶手杖等。

7.3 瘥后防復(fù)

“瘥后防復(fù)”的要點(diǎn)是“肢體康復(fù)、健康生存”?；颊咭坏┌l(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，除注重骨骼的解剖學(xué)重建外，更應(yīng)注重患者肢體功能的康復(fù)，目的在于恢復(fù)自理能力，改善生存質(zhì)量。

7.3.1功能鍛煉，量力而行：鼓勵(lì)患者在醫(yī)生指導(dǎo)下主動、積極的康復(fù)鍛煉。老年患者則應(yīng)選取體力消耗小、注重肢體協(xié)調(diào)的鍛煉，如五禽戲、八段錦、太極拳等，或自行肢體、關(guān)節(jié)的康復(fù)功能鍛煉，量力而行，適可而止。

7.3.2形神合一，心理健康：老年人往往存在抑郁、消極、自卑、恐懼等心理，這些不良的情緒對骨質(zhì)疏松癥康復(fù)起著消極的作用，也常被醫(yī)生及家屬忽視。耐心交流、積極鼓勵(lì)，使患者正確認(rèn)知骨質(zhì)疏松癥是可防、可治的，幫助他們消除心理負(fù)擔(dān)。

7.3.3長期治療，定期復(fù)診：患者應(yīng)定期復(fù)查以了解疾病進(jìn)展程度，及時(shí)調(diào)整治療方案，選擇合適的方法，終身調(diào)護(hù)。

附：中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松分會中醫(yī)藥專家委員會名單(按姓氏拼音排名)

名譽(yù)主任委員：王和鳴 鄭洪新

主任委員：葛繼榮

副主任委員：董忠 何承建 羅毅文 盧敏 王金榜 萬小明 趙詠芳 周紅軍

常委：崔書國 郭曉東 李剛 李生強(qiáng) 李緒貴 李勇 莫文 歐陽鋼 孫善斌

史曉 王竹風(fēng) 吳官保 葉進(jìn) 趙剛 張東偉 周明旺 周曉莉

委員：陳順德 陳鋼 程英雄 樊新甫 范培武 范少勇 付正良

何勇 胡志勇 鄺高艷 李浩 李志鋼 梁文娜 劉保國

劉峰 劉勁 劉梅潔 劉洋 劉志杰 龍隆 欒仁德

羅小端 呂剛 馬俊嶺 聶偉志 潘燕君 彭銳 彭長輝

齊昌菊 史達(dá) 帥波 宋紅梅 宋徽江 孫小波 唐清美

王建華 王翔 王建平 王順炳 王新杰 吳國保 吳亞平

肖向陽 肖學(xué)峰 謝進(jìn) 辛?xí)源?熊侃 張漢慶 趙猛

鄭雪峰 周重剛 曾國華 劉井利 汪勁松

秘書：陳娟

咨詢專家：孫樹椿 施杞 石印玉 沈霖 謝雁鳴 王亮