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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松與7關(guān)節(jié)超聲評分相關(guān)性及預(yù)測模型

2020-12-25 07:54顏小斌呂國榮徐振宏李拾林顏麗笙
中國骨質(zhì)疏松雜志 2020年12期
關(guān)鍵詞:滑膜炎骨量骨密度

顏小斌 呂國榮,2* 徐振宏 李拾林 顏麗笙

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科, 福建 泉州 362000 2.泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)院,福建 泉州 362000 3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科,福建 泉州 362000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以慢性炎性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病,可導(dǎo)致軟骨及骨質(zhì)的破壞,其特征是出現(xiàn)滑膜炎、關(guān)節(jié)破壞、骨質(zhì)丟失和全身并發(fā)癥[1]。RA與局部和全身性炎癥有關(guān),可引起關(guān)節(jié)周圍骨丟失、骨侵蝕、骨質(zhì)疏松和骨折。與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相比,繼發(fā)于RA的骨質(zhì)疏松癥發(fā)生骨折的可能性更高[2]。本研究旨在評價7關(guān)節(jié)超聲評分與RA患者骨質(zhì)疏松的相關(guān)性,并建立RA骨質(zhì)疏松預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月-2020年3月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診和住院的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者123例。以骨密度檢查為金標(biāo)準(zhǔn),將研究對象分為骨量正常組、低骨量組、骨質(zhì)疏松組。骨質(zhì)疏松組64例,其中女49例、男15例,平均年齡(60.28±10.11)歲,中位數(shù)病程25.25~120個月,中位數(shù)用藥時間12.25~69個月;低骨量組30例,其中女23例、男7例,平均年齡(52.97±9.19)歲,中位數(shù)病程6.75~87個月,中位數(shù)用藥時間5.25~45.75個月;骨量正常組29例,其中女19例、男10例,平均年齡(48.17±8.12)歲;中位數(shù)病程5~48個月,中位數(shù)用藥時間1.5~36個月。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn):所有研究對象均符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American college of rheumatology,ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(european union against rheumatism,EULAR)制定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南(2018)》制定的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡小于18歲、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)<18.5者;②伴有其他免疫性、內(nèi)分泌疾病的患者;③患有腎臟疾病、嚴(yán)重肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病、子宮附件切除、過早停經(jīng)史(<45歲)等影響骨密度變化的疾??;④先天性關(guān)節(jié)發(fā)育異常患者、有關(guān)節(jié)外傷、關(guān)節(jié)置換手術(shù)史;⑤妊娠期或哺乳期;⑥大量吸煙、飲酒者(超過3單位/天);⑦長期應(yīng)用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的藥物[包括長期(累計劑量>2年)、高劑量(>7.5 mg/d)的糖皮質(zhì)激素的使用]。

1.2 儀器和方法

1.2.1儀器:超聲儀器采用中國邁瑞mindray 7超聲診斷儀,高頻線陣探頭(頻率4-15 MHz),選擇骨骼肌肉系統(tǒng)成像模式。骨密度檢查采用Hologic Discovery 雙能X線骨密度儀。

1.2.2方法:①實驗室檢查:記錄所有患者C-反應(yīng)蛋白(C-reaactive protein,C-RP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)、抗環(huán)瓜氨酶抗體(anti-cyclic cucurbitase antibody,CCP)檢查結(jié)果值。正常值:C-RP:0~8 mg/L;ESR:≤20 mm/H;RF:0~30 IU/mL;CCP:0~25 RU/mL;②RA活動度評分方法:所有研究對象按DAS28評分法進(jìn)行評分。計算公式DAS28=[0.56×sqrt(t28)+0.28×sqrt (sw28)+0.70×Ln (ESR)]×1.08+0.16;③超聲檢查:超聲操作步驟按歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟制定的肌肉關(guān)節(jié)高頻超聲檢查指南進(jìn)行。采用7關(guān)節(jié)超聲評分系統(tǒng)檢測受累優(yōu)勢側(cè)肢體(即主述癥狀和體征更嚴(yán)重的一側(cè)肢體)的腕關(guān)節(jié)(Wri)、第二及第三掌指關(guān)節(jié)(MCP2、MCP3)、第二及第三近端指間關(guān)節(jié)(PIP2、PIP3)、第二及第五跖趾關(guān)節(jié)(MTP2、MTP5) 共7個關(guān)節(jié)。檢查Wri、MCP2、MCP3、PIP2、PIP3 關(guān)節(jié)時患者端坐于檢查醫(yī)師對面,使腕、肘保持放松姿勢,平放于檢查臺上(若某些高齡或制動患者不能保持上述姿勢,可平臥于檢查床上,將上臂分別放于身體兩側(cè));檢查MTP2、MTP5關(guān)節(jié)時患者取仰臥位或坐位膝關(guān)節(jié)伸展或屈曲45度,使踝關(guān)節(jié)保持自然位或休息位。采用二分類評分評價灰階超聲(gray scale ultrasound,GSUS)肌腱腱鞘炎和骨侵蝕,“無”為0分,“有”為1分;GSUS采用半定量評分評價滑膜炎:無滑膜增生:0分;滑膜輕度增厚,最高點低于關(guān)節(jié)腔連線水平:1分;滑膜中度增厚,最高點和關(guān)節(jié)腔連線水平接近:2分;滑膜重度增厚,最高點超過關(guān)節(jié)腔連線水平:3分。能量多普勒(power doppler ultrasound,PDUS)采用半定量法評價增生滑膜內(nèi)及肌腱腱鞘內(nèi)血流信號:未見明顯血流信號:0分;≤3個點狀或2個點狀+1個線狀血流信號:1分;﹥3個點狀血流或血流融合成片,但≤50%病灶面積:2分;病灶內(nèi)可及樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號,范圍超過病灶的50 %:3分。以每個關(guān)節(jié)所見GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎及骨侵蝕最嚴(yán)重情況計分,計算7個關(guān)節(jié)各單項評分,并將各單項評分相加為US7最終評分;④骨密度檢查:所有患者均采用Hologic Discovery A雙能X線骨密度儀行骨密度測定,按常規(guī)DXA測定方法測定腰椎L1~4、股骨頸、全髖、橈骨遠(yuǎn)端1/3處骨密度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組人口學(xué)特征、實驗室檢查、超聲表現(xiàn)比較

骨質(zhì)疏松組與低骨量組、骨質(zhì)疏松組與骨量正常組在年齡、病程、用藥時間、ESR、DAS28、CRP、RF、US7各項評分比較差異均具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。CCP在骨質(zhì)疏松組與低骨量組之間比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。低骨量組和骨量正常組除了DAS28、CCP、PDUS滑膜炎外其余各指標(biāo)比較差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 各組人口學(xué)特征、實驗室檢查、超聲表現(xiàn)比較Table 1 Comparison of demographic characteristics, laboratory examinations and ultrasound performance of each group

2.2 各組相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析

123例RA患者中,DAS28(r=0.676,P<0.001)、骨侵蝕(r=0.728,P<0.001)、US7總分(r=0.675,P<0.001)均與RA患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度呈強(qiáng)正相關(guān);年齡(r=0.468,P<0.001)、CRP(r=0.447,P<0.001)、ESR(r=0.517,P<0.001)、CCP(r=0.525,P<0.001)、RF(r=0.423,P<0.001)、GSUS滑膜炎(r=0.594,P<0.001)、PDUS滑膜炎(r=0.597,P<0.001)、GSUS腱鞘炎(r=0.593,P<0.001)、PDUS腱鞘炎(r=0.490,P<0.001)均與RA患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度呈中等正相關(guān);病程(r=0.399,P<0.001)、用藥時間(r=0.346,P<0.001)與RA患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度呈弱正相關(guān)。

2.3 單因素分析及多元Logistic回歸分析結(jié)果及疏松模型

將年齡、病程、用藥時間、DAS28、CRP、ESR、RF、CCP、GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS腱鞘炎、PDUS腱鞘炎、骨侵蝕、US7總分分別賦值X1~ X14,通過單因素分析X1~ X14均為有意義的因素,將其納入多元Logistic回歸分析,以骨量正常組為對照,通過似然比和多重共線性檢驗得出年齡(X1)、病程(X2)、DAS28(X4)、CCP(X8)4個指標(biāo)對構(gòu)建模型有統(tǒng)計學(xué)意義。將4個有意義的自變量建立預(yù)測模型為:Logit (骨質(zhì)疏松/正常)=-27.988+0.305X1+0.048X2+2.546X4+0.012X8;Logit (低骨量/正常)=-17.923+0.207X1+0.030X2+1.648X4+0.012X8。模型總的符合率為78.0 %,其中預(yù)測骨質(zhì)疏松模型的符合率為87.5 %,低骨量為53.3 %,正常為82.8 %。所得模型有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=141.205,P<0.001)。多元Logistic回歸分析顯示:骨質(zhì)疏松組與骨量正常組、低骨量組和骨量正常組比較顯示年齡、病程、DAS28、CCP為骨質(zhì)疏松的獨立危險預(yù)測因子(P<0.001)。見表2、表3。

表2 骨質(zhì)疏松組相比骨量正常組重要指標(biāo)及OR值

表3 低骨量組相比骨量正常組重要指標(biāo)及OR值

3 討論

RA是一種慢性炎癥性疾病,其特征是滑膜持續(xù)炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)破壞、骨質(zhì)丟失和全身并發(fā)癥[5]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的骨骼改變包括關(guān)節(jié)旁骨侵蝕、關(guān)節(jié)周圍骨丟失和全身性骨質(zhì)疏松[6]。

導(dǎo)致RA患者骨質(zhì)疏松的可能危險因素很多,包括年齡大、女性、體質(zhì)量指數(shù)低、使用糖皮質(zhì)激素(每日劑量≥7.5 mg)、病程長、活動度高、CCP等。

本次研究顯示骨質(zhì)疏松組與低骨量組和骨量正常組相比,骨質(zhì)疏松組年齡更大、病程更長;年齡和病程是預(yù)測骨質(zhì)疏松的獨立危險因素。Tong等[7]的研究表明年齡是RA患者骨質(zhì)疏松的危險因素,年齡每增加1歲,RA患者發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險增加7.2 %。Gauri 等[8]的研究也表明病程越長、病情活躍度越高的患者更容易發(fā)生骨量減少和骨質(zhì)疏松。以往的研究認(rèn)為糖皮質(zhì)激素等藥物的使用是骨質(zhì)疏松癥的獨立危險因素;有趣的是,本次研究結(jié)果顯示骨質(zhì)疏松組與低骨量組和骨量正常組相比,用藥時間較長,用藥時間和骨質(zhì)疏松存在弱的相關(guān)性(r=0.346,P<0.001);導(dǎo)致該因素的原因可能是本研究排除了長期(累計劑量>2年)、高劑量(>7.5 mg/d)的糖皮質(zhì)激素患者;并且多項研究[9]表明,在疾病活動性較高的早期RA情況下,短期、低劑量糖皮質(zhì)激素治療可以穩(wěn)定骨密度。

DAS28是評價RA疾病活動度的重要方式,本研究顯示三組患者疾病活動度不同,骨質(zhì)疏松組疾病活動度最高,DAS28是骨質(zhì)疏松的獨立預(yù)測因素;并且疾病活動度與患者骨質(zhì)疏松存在強(qiáng)烈的相關(guān)性(r=0.676,P<0.001)。表明疾病活動性和骨質(zhì)丟失之間存在關(guān)聯(lián),骨密度丟失發(fā)生在RA早期,并隨著疾病活動的增加而增加,這與國內(nèi)外眾多學(xué)者研究觀點一致[10]。研究顯示骨質(zhì)疏松組和低骨量組相比于骨量正常組CRP、ESR值更高,與骨質(zhì)疏松存在中等相關(guān)性,但CRP、ESR并不是骨質(zhì)疏松的獨立預(yù)測因子,Tomizawa等[11]學(xué)者的研究也證實了這一點。

RA患者血清中還存在多種自身抗體,最常見的是CCP和RF。在本次研究中,CCP抗體在骨質(zhì)疏松組與骨量正常組,低骨量組與骨量正常組間存在差別。多項研究表明CCP與RA患者局部和全身骨密度降低和破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收有關(guān)。對于早期RA患者,當(dāng)抗CCP抗體陽性時,高頻超聲更有可能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞和骨侵蝕改變。本研究表明CCP是骨質(zhì)疏松的預(yù)測因素。Tomizawa等學(xué)者的研究也表明CCP不僅是RA患者關(guān)節(jié)破壞的危險因素,也是骨丟失的危險因素。值得一提的是,RF雖然不是骨質(zhì)疏松的預(yù)測因素,但在骨質(zhì)疏松和低骨量組、骨質(zhì)疏松和骨量正常組之間存在差別,并與骨質(zhì)疏松存在相關(guān)性;分析其原因可能是RF和BMD丟失之間的關(guān)系是明顯的劑量依賴關(guān)系,只有在高水平的患者中才觀察到顯著的差異,這是因為高水平的RF增強(qiáng)了CCP和BMD丟失之間的聯(lián)系[12]。

US7評分的各個指標(biāo)均在骨質(zhì)疏松組與骨量正常組、低骨量組和骨量正常組之間存在顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。骨侵蝕(r=0.728,P<0.001)和US7總分(r=0.675,P<0.001)和骨質(zhì)疏松存在強(qiáng)烈的正相關(guān),Gong 等[13]研究也表明,伴隨著骨侵蝕程度的進(jìn)展,全身性骨質(zhì)疏松增多,骨質(zhì)發(fā)生率增加,疾病活動性增強(qiáng)。

國內(nèi)外研究[14-16]更多的是應(yīng)用Logistic回歸對RA骨質(zhì)疏松危險因素進(jìn)行分析,結(jié)果表明年齡、病程、CCP、DAS28是RA患者骨質(zhì)疏松危險因素,但均未建立骨質(zhì)疏松預(yù)測模型。本研究應(yīng)用多元logistic回歸分析建立了RA患者骨質(zhì)疏松的預(yù)測模型,結(jié)果顯示模型總的符合率為78.0 %,其中預(yù)測骨質(zhì)疏松模型的符合率為87.5 %,低骨量為53.3 %,正常為82.8 %。因此,本研究提出的預(yù)測模型具有較高的診斷效能,可作為RA患者骨量異常的預(yù)測模型,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

綜上所述,RA患者病史、炎癥指標(biāo)及US7超聲評分存在不同程度差異及相關(guān)性。本研究建立的骨質(zhì)疏松模型可為預(yù)測RA患者骨質(zhì)疏松提供重要參考。

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