馬遠(yuǎn)坤，倪吉祥，趙天明，胡學(xué)華，楊玉婷

（三峽大學(xué)人民醫(yī)院(宜昌市第一人民醫(yī)院)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 宜昌）

0 引言

咯血是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的臨床癥狀?？┭看笮〉臉?biāo)準(zhǔn)尚無(wú)明確的界定，有文獻(xiàn)定義大咯血為24 小時(shí)內(nèi)咯血量在100mL-1000mL[1]，亦有文獻(xiàn)定義大咯血為24 小時(shí)內(nèi)咯血量大于500mL[2]。當(dāng)發(fā)生大咯血時(shí)血液從口腔和鼻涌出，嚴(yán)重的情況下，可阻塞呼吸道并危及生命。有文獻(xiàn)報(bào)道肺泡腔內(nèi)大約400mL 血液就能顯著的影響機(jī)體氣體交換[3]。對(duì)于大咯血，大多數(shù)患者因血液堵塞氣道引起窒息，而不是因?yàn)槭а孕菘薣3]。保守治療大咯血的死亡率高達(dá)50%-100%[4,5]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取得了矚目的進(jìn)展，但大咯血的診斷及治療在臨床實(shí)踐中仍然是巨大的挑戰(zhàn)。本文綜述了大咯血的非藥物治療。

1 支氣管動(dòng)脈解剖及病理生理

肺是由支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈系統(tǒng)組成的雙動(dòng)脈系統(tǒng)。肺動(dòng)脈占肺部動(dòng)脈供血的99%并且負(fù)責(zé)機(jī)體的氣體交換。 支氣管動(dòng)脈為肺部提供剩余1%的血液供應(yīng)，并為支氣管、肺動(dòng)脈和肺靜脈提供營(yíng)養(yǎng)支持[5,6]。 這兩套動(dòng)脈系統(tǒng)在肺小葉和支氣管中形成許多吻合[5]。 這些吻合產(chǎn)生了一種生理性的右向左的分流[6]。在肺循環(huán)受損的情況下，如血管內(nèi)血栓形成、缺氧和血管炎時(shí)，支氣管動(dòng)脈擴(kuò)大、增生[7]。 肺部慢性炎癥也與支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)，因炎癥過(guò)程中釋放血管生成生長(zhǎng)因子，促進(jìn)新生血管形成和鄰近血管的側(cè)支供應(yīng)系統(tǒng)[8]。 這些新生的血管通常薄壁且易碎，在全身動(dòng)脈壓或易碎氣道，易導(dǎo)致破裂致咯血。

由于個(gè)體差異，不同個(gè)體支氣管動(dòng)脈在起源、分支、分布方面具有不一樣的解剖結(jié)構(gòu)。絕大多數(shù)支氣管動(dòng)脈起源于第五胸椎椎體上緣至第六胸椎體下緣范圍內(nèi)的主動(dòng)脈腹側(cè)壁的肋間動(dòng)脈，約占70%-83.3%[9]。此外，支氣管動(dòng)脈亦可來(lái)源頭臂干，膈下動(dòng)脈，心包膈動(dòng)脈等毗鄰動(dòng)脈。有部分咯血患者，脊髓前、后動(dòng)脈亦可能起源于肋間動(dòng)脈或與肋間支氣管動(dòng)脈共干[10]。故在行支氣管動(dòng)脈栓塞時(shí)必須明確脊髓前后動(dòng)脈來(lái)源，否則有導(dǎo)致脊髓缺血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

2 咯血的病因

咯血有很多種原因，主要包括：（1）感染性疾病：結(jié)核、肺炎、曲霉菌感染伴（或不伴）支氣管擴(kuò)張，肺膿腫；（2）慢性肺部疾?。耗倚岳w維化、COPD；（3）全身及肺血管相關(guān)性疾?。貉苎祝f格氏肉芽腫、ANCA 相關(guān)血管炎）、肺動(dòng)靜脈畸形、胸主動(dòng)脈瘤、胸主動(dòng)脈- 支氣管瘺；（4）凝血功能障礙；（5）醫(yī)源性相關(guān)咯血：過(guò)度抗凝、Swan-Ganz 導(dǎo)管創(chuàng)傷。支氣管肺癌，慢性炎癥性肺病和慢性肺曲霉病是西方國(guó)家咯血的主要病因，而活動(dòng)性肺結(jié)核我國(guó)咯血的主要原因[12]。在有些病例中，無(wú)法找到咯血原因，稱(chēng)為特發(fā)性或隱源性咯血，這是一種排除性診斷，據(jù)報(bào)道有3%-42% 的咯血為特發(fā)性咯血，特別是在吸煙人群中[12]。

3 咯血的診斷

對(duì)咯血患者的初步診斷目的主要是確定出血點(diǎn)及尋找出血原因。 咯血的主要診斷方法包括：痰病原學(xué)檢查、支氣管鏡檢查、胸部CT 及支氣管動(dòng)脈造影檢查。 在痰液的檢查過(guò)程中應(yīng)關(guān)注痰病原學(xué)檢查（包括是否存在霉菌及分支桿菌的檢查）和痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查（特別是對(duì)于年齡大于45 歲的吸煙患者）。支氣管鏡檢查是診斷咯血和定位出血點(diǎn)的重要方法[13]。因?yàn)槔w維支氣管鏡可以在局麻或不用麻醉藥物作用下進(jìn)行，操作方便易行，所以在臨床上纖維支氣管鏡應(yīng)用廣泛。然而，支氣管鏡檢查在定位出血部位的整體診斷大約為50%，且不能準(zhǔn)確判斷出血的血管[14]。 在有活動(dòng)性出血的患者，由于呼吸道充滿血液，所以在評(píng)估氣道遠(yuǎn)端出血方面支氣管鏡檢查應(yīng)用有限。胸部CT 及肺動(dòng)脈造影是已被證明在診斷咯血性疾病方面具有重大的診斷價(jià)值，有文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)咯血診斷率約在63%-100%的患者中就可以定位出血部位[13]。

4 大咯血的治療

對(duì)于治療危及生命的大咯血治療的首要目的是控制出血[14]。常見(jiàn)的止血方法包括藥物治療、支氣管鏡治療、支氣管動(dòng)脈栓塞治療及外科手術(shù)治療。對(duì)于輕度或中度咯血通常可以通過(guò)藥物保守治療達(dá)到止血目的，然而對(duì)于大咯血患者保守治療效果往往欠佳，故常行侵入性治療（支氣管鏡治療、支氣管動(dòng)脈栓塞治療及外科手術(shù)治療）。

4.1 大咯血的支氣管鏡治療

由于咯血患者的生命首先受到威脅的是氣道充血，而不是血液本身的流失，因此支氣管鏡的首要治療目標(biāo)是通過(guò)吸出氣道內(nèi)的血液從而確保氣道通暢，進(jìn)而有足夠的氣體交換。對(duì)于大量陳舊性咯血或血凝塊，可以行硬支氣管鏡治療，因它具有更大、更寬的口徑，能更快地將血液從氣道中取出[15]。對(duì)于難以去除用大量血凝塊，可行冷凍探針使其很快凍結(jié)，從而很快取出[16]。支氣管鏡的進(jìn)一步治療是判斷出血點(diǎn)的位置，出血部位判斷越準(zhǔn)確，其止血治療效果越好。在嚴(yán)重出血的情況下，很可能難以確定出血的具體部位，但至少要確定出血部位位于是右肺還是左肺，從而使未出血肺葉保持暢通，防止窒息。但出血點(diǎn)可能位于支氣管鏡無(wú)法觸及的肺周?chē)绻車(chē)谓M織持續(xù)性出血，支氣管鏡治療的目的是對(duì)相關(guān)支氣管進(jìn)行閉塞治療，防止血液流入其他氣道和肺的其他部位。在保證患者生命體征穩(wěn)定的前提下，明確出血的后可對(duì)出血部位行冰生理鹽水或兒茶酚胺類(lèi)藥物灌洗止血治療。對(duì)于藥物難以止血的大咯血，可以在支氣管鏡下行球囊壓迫止血，通常球囊壓迫時(shí)間不超過(guò)72 小時(shí)，同時(shí)予抗生素抗感染治療，以避免肺部感染[17]。對(duì)于中央氣道出血，可通過(guò)支氣管鏡在出血部位予激光及氬等離子局部凝固治療[18]。

4.2 介入治療在大咯血中的作用

支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)血管內(nèi)技術(shù)，目前被認(rèn)為治療大咯血和復(fù)發(fā)性咯血最有效的方法，止血率達(dá)75%-98%[19]。支氣管動(dòng)脈栓塞的目的是降低受累區(qū)域支氣管動(dòng)脈的全身動(dòng)脈灌注壓力，以達(dá)到止血目的。在計(jì)劃行支氣管動(dòng)脈栓塞時(shí)，由于術(shù)中咯血對(duì)于慢性肺部疾病患者尤其可能不耐受仰臥位時(shí)，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)可能不得不終止。因此，必須確?；颊咴谥夤軇?dòng)脈栓塞前和栓塞術(shù)期間有足夠的氧氣供應(yīng)。故在活動(dòng)性大量咯血的情況下，支氣管動(dòng)脈栓塞前可行支氣管鏡對(duì)相關(guān)支氣管閉塞或行單側(cè)氣管插管，以保證術(shù)中患者能夠獲得足夠氧氣供應(yīng)[20]。對(duì)于大咯血患者支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)在支氣管動(dòng)脈增強(qiáng)造影和支氣管鏡術(shù)后盡快進(jìn)行。對(duì)于慢性炎性肺疾病，尤其是囊性纖維化患者支氣管動(dòng)脈直徑可以增大至數(shù)毫米。對(duì)于咯血患者，支氣管動(dòng)脈造影常見(jiàn)的影像征象主要包括：1）支氣管動(dòng)脈直徑＞2mm；2）迂回曲折的支氣管動(dòng)脈；3）支氣管動(dòng)脈瘤；4）造影劑外溢；5）肺實(shí)質(zhì)間出血帶。支氣管動(dòng)脈栓塞成敗，很大一部分取決栓塞材料。常見(jiàn)的栓塞材料包括：明膠海綿顆粒、彈簧圈、聚乙烯醇顆粒和微球等，根據(jù)支氣管動(dòng)脈造影結(jié)果不同，選擇合適的栓塞材料。對(duì)于支氣管動(dòng)脈栓塞前行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的必要性，以及對(duì)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)中下肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的監(jiān)測(cè)，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)[21]。體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials，SSEP)監(jiān)測(cè)具有早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后脊髓相關(guān)并發(fā)癥(如缺血)的優(yōu)勢(shì)[22]。如果支氣管動(dòng)脈栓塞后繼續(xù)咯血，應(yīng)尋找異常支氣管動(dòng)脈(如起源于乳腺內(nèi)動(dòng)脈)，排除胸膜外絡(luò)脈出血可能，如果仍未發(fā)現(xiàn)出血部位，則需觀察肺循環(huán)以排除肺動(dòng)脈瘤或肺動(dòng)脈畸形。有文獻(xiàn)報(bào)道支氣管動(dòng)脈外血管引起咯血比例占5%-10.5%[23,24]。對(duì)于肺惡性腫瘤（肺原位癌、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤）咯血的患者，支氣管動(dòng)脈栓塞止血效果遠(yuǎn)低于非惡性腫瘤咯血患者。支氣管動(dòng)脈栓塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是意外脊髓動(dòng)脈栓塞后導(dǎo)致脊髓缺血，發(fā)病率為1.4%-6.5%[25]。

4.3 手術(shù)治療大咯血

上世紀(jì)80 年代，外科手術(shù)開(kāi)始運(yùn)用于大咯血患者，但直到目前，最新研究表明大咯血患者急診外科手術(shù)死亡率仍高達(dá)4%-19%[26,27]。研究表明對(duì)于大咯血患者急診外科手術(shù)高死亡率主要是由于對(duì)于出血部位定位不精確、患者肺功能差、術(shù)中大出血等[28]。因此對(duì)于大咯血患者，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)仍然是目前最主要治療方式，但對(duì)于支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后仍有反復(fù)咯血患者、腫瘤壞死出血、難治性肺曲霉菌瘤咯血患者、創(chuàng)傷性出血，可行外科手術(shù)治療。

5 小結(jié)

咯血是臨床上常見(jiàn)的癥狀，對(duì)于咯血患者應(yīng)積極尋找咯血原因、確定出血部位。大咯血時(shí)，在確保患者生命體征穩(wěn)定前提下選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞奖M快達(dá)到止血效果。對(duì)于咯血急診，支氣管鏡檢查和支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)為首選治療方式。對(duì)于支氣管栓塞治療效果欠佳患者，在無(wú)手術(shù)禁忌癥時(shí)可行外科手術(shù)治療。