付利梅，黃玲玲，平毅

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

隨著醫(yī)療行業(yè)就業(yè)壓力的不斷增加，高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才更加凸顯優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)醫(yī)學(xué)生水平提出了更高的要求。為了培養(yǎng)全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才，臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)尤其是臨床技能培養(yǎng)必須與時(shí)俱進(jìn)，才能滿(mǎn)足社會(huì)的需求。

1 臨床專(zhuān)業(yè)主要問(wèn)題

1.1 臨床教學(xué)方法陳舊

醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，不僅要求學(xué)生要掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，更要求學(xué)生要掌握臨床技能，因?yàn)樗^學(xué)以致用，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)最終是為臨床服務(wù)的。然而當(dāng)前大部分教師在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)授課過(guò)程中重理論、輕實(shí)踐，教學(xué)模式為教師示教， 學(xué)生練習(xí)，教師對(duì)學(xué)生通過(guò)試卷方式進(jìn)行考核。這種“填鴨式”的教學(xué)方式忽視了學(xué)生臨床思維及臨床技能的培養(yǎng)，使大部分學(xué)生感到乏味，即使小部分學(xué)生能掌握所傳授的知識(shí)，但由于缺乏臨床實(shí)踐，學(xué)生處于被動(dòng)接受知識(shí)，很難培養(yǎng)學(xué)生的臨床創(chuàng)新思維。

1.2 教學(xué)模式的制約

上個(gè)世紀(jì)高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢(shì)之一是讓醫(yī)學(xué)生“早期接觸臨床”。美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞陸續(xù)在教育體系改革中融入了“早期臨床”， 研究表明，早期臨床加深了醫(yī)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握， 提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性[1]。然而國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育模式存在對(duì)醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床認(rèn)識(shí)不足，造成基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相脫節(jié)，這是目前我國(guó)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能培養(yǎng)最大的制約，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)模式是按照基礎(chǔ)理論課，臨床專(zhuān)業(yè)課，臨床見(jiàn)習(xí)，臨床實(shí)習(xí)四個(gè)階段進(jìn)行教學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床技能實(shí)踐之間存在不同步性，學(xué)生在基礎(chǔ)理論課和臨床專(zhuān)業(yè)課的學(xué)習(xí)結(jié)束之后才進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)階段，這種分階段式的教學(xué)模式，使基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)，學(xué)生在分析問(wèn)題和解決問(wèn)題過(guò)程中缺乏整體思考的觀念。

1.3 教學(xué)資源的不足

目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校師資力量薄弱，現(xiàn)有教學(xué)資源有限，大多數(shù)教師在教學(xué)的基礎(chǔ)上還承擔(dān)著繁重的臨床工作，導(dǎo)致教師工作熱情不高，教學(xué)方法缺乏創(chuàng)新。

1.4 考核與管理的欠缺

目前大部分醫(yī)學(xué)院校對(duì)于見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)生管理松懈，部分見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)生不能按時(shí)上下班，出現(xiàn)遲到早退、缺班等現(xiàn)象，特別是對(duì)于考研的同學(xué)，很多同學(xué)放棄進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)而專(zhuān)注考研。實(shí)習(xí)結(jié)束后的出科考核也是漏洞百出，有的科室甚至沒(méi)有出科考核，進(jìn)行出科考核的科室也只是進(jìn)行書(shū)面考核，而忽略了技能操作。

2 臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)的具體措施

2.1 教學(xué)體系改革

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)復(fù)雜性學(xué)科，如果學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性不高，則很難掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)。就此，我校就提升學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性開(kāi)展教學(xué)體系改革。

2.1.1 采取小班教學(xué)、小組訓(xùn)練，課堂講授與實(shí)踐操作相結(jié)合的“專(zhuān)題式臨床技能教學(xué)”：將30 人的班級(jí)分為5 個(gè)小組，由臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)專(zhuān)家制定若干臨床技能教學(xué)專(zhuān)題，這些專(zhuān)題涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)本科教育中全部的臨床技能操作要求，在進(jìn)行相應(yīng)科室的理論教學(xué)后通過(guò)醫(yī)學(xué)模擬教育實(shí)施“專(zhuān)題式臨床技能教學(xué)”。

2.1.2 采取PBL 與床旁教學(xué)相結(jié)合：在已實(shí)施的PBL 教學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)行PBL 與床旁教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式。PBL 教學(xué)法被廣泛應(yīng)用于各臨床學(xué)科的理論教學(xué)中，能夠鞏固學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，增強(qiáng)學(xué)生和學(xué)生之間、學(xué)生和老師之間的溝通合作能力。而床旁教學(xué)模式則是公認(rèn)的提高學(xué)生臨床技能和醫(yī)患溝通能力的最有效的方法[2]。在臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)中，將PBL 和床旁教學(xué)模式結(jié)合起來(lái)的教學(xué)模式，既能加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握，又能提高學(xué)生的臨床技能操作能力和醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床診斷思維[3]。具體實(shí)施可如下：（1）將學(xué)生（選取試點(diǎn)班）進(jìn)行分組，每組6 人，根據(jù)教學(xué)要求和科室實(shí)時(shí)病例選擇典型病例，不同科室，不同病床，合理輪換，確保每個(gè)小組都能達(dá)到教學(xué)目標(biāo)；（2）由帶教老師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和示范，學(xué)生自己詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查，后將得到的內(nèi)容整合成病歷，給出具體的診療意見(jiàn)。學(xué)生自行提出與病例相關(guān)的問(wèn)題，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生將問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)歸納；（3）在患者住院期間學(xué)生全程跟進(jìn)，及時(shí)了解患者的診療措施和治療效果。比如：在產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)帶教老師與產(chǎn)房助產(chǎn)士及大夫溝通好，讓學(xué)生學(xué)習(xí)產(chǎn)程觀察及孕婦陰道內(nèi)檢查，新生兒出生后，學(xué)習(xí)Apgar 評(píng)分。隨時(shí)提出相關(guān)問(wèn)題和不同意見(jiàn)，由學(xué)生自行解決問(wèn)題，集中討論，帶教老師補(bǔ)充和糾正；（4）由帶教老師引導(dǎo)學(xué)生查閱類(lèi)似病例，以及查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。如：本次研究的病例是胎盤(pán)早剝，則通過(guò)產(chǎn)科電腦系統(tǒng)查閱近1 年來(lái)所有的同樣診斷的病例，從中挑選出不同病因及結(jié)局的病例，然后集中討論，對(duì)以前提出的問(wèn)題進(jìn)行自主解答，帶教老師補(bǔ)充和糾正。最后小組總結(jié)，學(xué)生總結(jié)自己的學(xué)習(xí)心得，重新系統(tǒng)分析典型病例和需要掌握的知識(shí)點(diǎn)，討論是否有仍未解決的問(wèn)題，診療方案中存在的問(wèn)題和需要做出的改進(jìn)。

2.2 早臨床 多臨床

早期接觸臨床可以提高醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，將所學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合，較早認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)知識(shí)的重要性，早期接觸臨床還能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力， 解決基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)、理論與實(shí)踐脫離的弊端。

2.3 配備優(yōu)秀的師資力量

醫(yī)學(xué)教育改革以提高臨床教學(xué)師資力量為切入點(diǎn)， 對(duì)教學(xué)醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。帶教老師具備醫(yī)學(xué)多學(xué)科知識(shí)能力。盡量減少帶教老師的臨床工作任務(wù)，使他們?nèi)硇耐度肱R床教學(xué)中。

2.4 加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的臨床實(shí)踐的考核與管理

（1）嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐出科考核制度。出科考核是保證臨床實(shí)踐教學(xué)任務(wù)的順利完成，評(píng)價(jià)臨床實(shí)習(xí)效果的重要環(huán)節(jié)。出科考核包括理論考試和操作考試，是對(duì)醫(yī)學(xué)生全方位綜合能力的考核，包括專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，臨床操作能力，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的綜合素質(zhì)。出科考核由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，操作成績(jī)要占總成績(jī)的 50% 以上，每個(gè)輪轉(zhuǎn)的臨床科室都要設(shè)置出科考核，目的是要求學(xué)生將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐進(jìn)行融會(huì)貫通，為將來(lái)臨床工作奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)[4]。（2）注重臨床思維的培養(yǎng)。臨床思維是行動(dòng)的導(dǎo)向，是一個(gè)醫(yī)師臨床能力的重要體現(xiàn)，正確的臨床思維就是要抓住臨床現(xiàn)象的本質(zhì)，掌控疾病發(fā)展趨勢(shì)。臨床思維是在臨床工作中逐漸形成的，它是基于臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床前沿動(dòng)態(tài)通過(guò)縝密思索而形成的；因此，避免醫(yī)學(xué)生機(jī)械性的工作，要善于思考、勤于思考。（3）提高臨床溝通能力 目前醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)缺失，特別表現(xiàn)在臨床溝通技能方面，這將限制醫(yī)學(xué)生的發(fā)展。行醫(yī)過(guò)程實(shí)際上是醫(yī)患溝通的過(guò)程，醫(yī)生通過(guò)與患者溝通來(lái)獲取與疾病相關(guān)的全部信息，有效的溝通能夠提高疾病診斷和治療的準(zhǔn)確率，同時(shí)給予患者足夠的人文關(guān)懷，可以減少不必要的醫(yī)鬧，贏得患者的信任與尊重，改善緊張的醫(yī)療環(huán)境。

3 改革成果

我校在臨床實(shí)踐技能改革的2 年中，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力顯著提高，階段性過(guò)程考核及結(jié)業(yè)考核方面技能操作成績(jī)極大改善，通過(guò)第一階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試比例增加，畢業(yè)生崗位應(yīng)聘競(jìng)爭(zhēng)力明顯增強(qiáng)。