李小聰，孫貽安

（1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，山東 濟南）

1 病例報道

1.1 患者1，女，52 歲，3 年前查體發(fā)現雙葉甲狀腺結節(jié)，平素無明顯疼痛不適，未行相關治療。2 年前診斷為亞臨床甲減，近2 年根據病情變化調整優(yōu)甲樂劑量，患者現口服優(yōu)甲樂1 片QD?；颊呓隗w檢發(fā)現甲狀腺及甲狀旁腺區(qū)結節(jié)，遂于我院就診。入院證見：患者無乏力、吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等不適癥狀，舌淡紅，苔薄白，脈細，納眠可，二便調。

行相關檢查：血鈣：3.03mmol/L，甲狀旁腺素：656.1pg/mL，甲狀腺彩超示：（1）雙葉甲狀腺彌漫性改變；（2）甲狀腺雙葉低回聲（TI-RADS 2 類）；（3）甲狀腺右葉低回聲，考慮甲狀旁腺結節(jié)。ECT 檢查報告：結合其他影像資料及實驗室檢查結果，傾向性考慮右上甲狀腺旁腺腺瘤。骨密度顯示：骨量減少。

專科查體：頸前稍粗隆，甲狀腺II 度腫大，雙側甲狀腺未捫及明顯腫塊，質韌，壓痛（-），頸周淋巴結未捫及。

排除相關手術禁忌后，行手術治療，術后常規(guī)病理示：（右）甲狀旁腺腺瘤，喉前淋巴結呈反應性增生。

1.2 患者2，女，50 歲，因雙下肢活動不利9 月余，甲狀旁腺結節(jié)1 天，于我院門診就診?；颊? 月前不甚摔傷后出現雙下肢沉重、活動不利，自述骨質疏松（具體不詳）。未行特殊治療。2019-03-15 本院甲狀腺彩超示：1.甲狀腺右葉低回聲（TI-RADS 3 類）2.甲狀腺左葉深方低回聲包塊，考慮甲狀旁腺結節(jié)。甲狀腺旁腺素：3245.00pg/mL，鈣：3.86mmol/L。患者自覺雙下肢活動不利，咽部異物感，無吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等不適癥狀，舌淡紅，苔薄，脈弦，納眠可，二便調。

行相關檢查2019-03-16 心電圖示：竇性心律；ST 段改變。2019-03-18：鈣：3.38mmol/L；鉀：3.37mmol/L；磷0.57mmol/L。骨密度示：輕度骨質疏松，請結合臨床。ECT 檢查報告：結合其他影像資料及實驗室檢查結果，傾向性考慮左下甲狀腺旁腺腺瘤。

?？撇轶w：頸前無明顯粗隆，雙側甲狀腺未捫及明顯腫塊，質軟韌，壓痛（-），頸周淋巴結未捫及。

排除相關手術禁忌后，行手術治療，術后常規(guī)病理示：（左）甲狀旁腺腺瘤伴出血。

1.3 患者3，女，55 歲，患者因“多關節(jié)疼痛8 年，加重2 天”就診于我院風濕科，患者曾于當地醫(yī)院行針灸等治療，效果均不明顯，8 年期間輾轉各地，均未能明確診斷，患者入院癥見：右側上臂肌肉疼痛，右側大腿外側肌肉疼痛，活動受限，無法行走，無晨僵，無腫脹，腰椎及雙膝無明顯疼痛，余關節(jié)無明顯不適癥狀，納眠可，二便調。入院檢查血鈣：2.65mmol/L，甲狀旁腺素：2101pg/mL。骨密度示：重度骨質疏松（T 值：-8.9）。甲狀腺彩超示：（1）甲狀腺多發(fā)結節(jié)（TI-RADS 3 類）；（2）甲狀腺右葉等回聲結節(jié)（TI-RADS 4 類）；（3）右頸部低回聲，考慮異常腫大淋巴結。甲狀腺強化CT 示：符合左側甲狀旁腺占位，請結合臨床。右側甲狀腺多發(fā)結節(jié)灶。治療方案：予依降鈣素注射液減輕骨質疏松引起的骨痛，阿倫磷酸鈉片抗骨質疏松，注射用泮托拉唑保護胃黏膜，氟比洛芬凝膠貼膏外用消腫止痛，注射用炎琥寧清熱解毒。經我科會診后，符合手術指征，遂轉入我科行手術治療。

相關查體：患者中年女性，神志清楚，精神尚可，難以自行行走，由輪椅推入病房，胸廓變形隆起，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心率：77 次/分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。脊柱生理彎曲消失，脊柱右側彎，右肩胛骨膨出，雙下肢呈O 型腿，右下肢近端肌張力增高，生理反射存在，病理反射未引出。

?？撇轶w：頸前無明顯粗隆，雙側甲狀腺未捫及明顯腫塊，質軟韌，壓痛（-），頸周淋巴結未捫及。

排除相關手術禁忌后，行手術治療，術后常規(guī)病理示：（左）甲狀旁腺腺瘤，細胞較豐富，（右）結節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生。

3 位患者?？撇轶w均無明顯陽性體征，均行甲狀腺彩超、腹部彩超、血生化、尿常規(guī)、泌尿系彩超等檢查，未見明顯異常，可排除繼發(fā)性發(fā)性甲旁亢。術中及術后病理均證實為甲狀旁腺腺瘤。

2 術前、術中切皮前、斷扎血管前、組織離體10min、組織離體30min 血鈣（mmol/L）（正常范圍：2.08-2.60mmol/L）及甲狀旁腺素（pg/mL）（正常范圍：15-65pg/mL）數值如下：

患者1：血鈣：3.03、2.91、2.7、2.76、2.2。

甲狀旁腺素：656.1、640.8、572.2、332.1、44.14。

患者2：血鈣：3.86、2.88、2.89、2.91、2.92。

甲狀旁腺素：3245、3407、3769、290.4、79.12。

患者3：血鈣：2.65、2.6、2.64、2.6、2.61。

甲狀旁腺素：2101、1939、469.8、195.6、92.13。

手術中分別于術前、術中切皮前、斷扎血管前、組織離體10min、組織離體30min 抽取靜脈血液，及時送檢化驗，由上述數據可分析得出：三名患者血鈣及甲狀旁素水平在術中即可發(fā)生改變，尤其甲狀旁腺素可呈現明顯降低，根據術中甲狀旁腺激素降低的程度可作為判斷手術成功的標準，也可明確是否有其他異常甲狀旁腺存在，防止異常甲狀旁腺殘余。

3 術后

術后根據患者予靜脈補充鈣劑，并逐漸減量，骨質疏松較重者行相關治療，逐步改為口服鈣劑，術后患者血鈣及甲狀旁腺素均恢復至正常。

3 位患者術后第一天至第六天血鈣（mmol/L）（正常范圍：2.08-2.60mmol/L）及甲狀旁腺素（pg/mL）（正常范圍：15-65pg/mL）數值如下：

患者1：血鈣：2.01、2.12、2.2、2.23、2.53。

甲狀旁腺素：33.45、32.1、43.34、24.94、38.79。

患者2：血鈣：2.31、3.13、2.12、2.05、2.14、2.21。

甲狀旁腺素：14.12、11.83、13.94、18.59、20.21、21.23。

患者3：血鈣：1.89、1.78、1.87、2.03、2.02。

甲狀旁腺素：167、268.6、296.7、144.8、214.7。

患者1 術后無明顯癥狀，甲狀旁腺素及血鈣濃度均正常，術后予靜脈補鈣2g 后囑口服補充鈣劑，預防骨質疏松，出院后門診隨診，觀測甲狀旁腺素及血鈣變化情況。

患者2 甲狀旁腺素及血鈣在正常范圍內稍有波動，但患者術后出現下頜、上肢及手部麻木的癥狀，故予靜脈補鈣一周，待患者麻木癥狀消失后，改口服鈣劑治療，并定期監(jiān)測甲狀旁腺素及血鈣水平。

患者3 因病情較為嚴重，全身癥狀較為突出，故術后進行密切監(jiān)控。術后當日予葡萄糖注射液1g 靜脈滴注，患者第二日自覺術區(qū)疼痛可耐受，飲水進食無嗆咳，無聲音嘶啞，夜間自覺口周、肢端麻木，偶有手足抽搐，右側大腿外側疼痛。遂予葡萄糖酸鈣注射液2g+5%葡萄糖注射液30mL 以每小時5mL 持續(xù)泵入，2 日后，患者自覺癥狀無明顯改善，根據甲狀旁腺素及血鈣情況繼續(xù)調整治療量，遂改晨起葡萄糖注射液2g 泵入，晚間葡萄糖酸鈣注射液1g 泵入，患者自述術區(qū)不適，左肩部酸痛不適，飲水、進食無嗆咳，無聲音嘶啞，口周、肢端無麻木及手足抽搐，右側大腿外側疼痛略有減輕，遂改晨起葡萄糖注射液2g 泵入，晚間葡萄糖酸鈣注射液3g 泵入，患者自覺左肩部仍酸痛不適，飲水、進食無嗆咳，無聲音嘶啞，口周、肢端無麻木及手足抽搐，右側大腿外側疼痛略有減輕，根據甲狀旁腺素及血鈣情況繼續(xù)調整治療量：治療上予葡萄糖酸鈣注射液6g持續(xù)泵入，并配合多種微量元素注射液10mL、維生素C 注射液2g、氯化鉀注射液10mL 以糾正體液平衡，患者每日復查甲狀旁腺素及微量元素，根據實驗室檢查及患者自覺癥狀調整泵入葡萄糖酸鈣注射劑量。待患者癥狀及檢驗數值平穩(wěn)后，逐步由靜脈使用的鈣劑代替泵入，由口服鈣劑代替靜脈鈣劑。患者最后甲狀旁腺素及血鈣水平均可維持相對穩(wěn)定水平，住院期間積極配合針灸、推拿等進行康復鍛煉，可逐步脫離輪椅，自行拄拐行走，恢復良好。

4 預后

患者1 無不適癥狀，恢復至正常水平。

患者2 術前雙下肢活動不利，術后1 周自覺癥狀明顯減輕，活動不受限，無下頜、上肢及手部麻木、飲水進食無嗆咳，無聲音嘶啞的癥狀。

患者3 術前輪椅推入病房，不能自行活動，術后1 周可由家屬攙扶行走，2 周可自行拄拐行走，4 周后血鈣及甲狀旁腺素恢復至正常水平，順利出院，現門診隨訪，恢復良好，四肢關節(jié)癥狀減輕，大大提高了生活質量。

5 小結

上述患者是在我科進行治療的多位患者中最具代表性3 位，患者1 癥狀較輕，尚未出現明顯低鈣血癥的癥狀，骨骼肌肉未發(fā)生很明顯的變化，一經發(fā)現即進行了處理，術后恢復也較快，未對日常生活和工作產生影響。

患者2 具有“雙下肢活動不利的癥狀”，且骨密度已發(fā)生改變，摔傷后經檢查發(fā)現病因，積極進行處理也得到了改善，術后恢復也較為順利。

患者3 入院時癥狀較重，遷延多年，均以“風濕類”疾病進行診治，未能及時找到病因，沒能及時控制鈣的流失，骨骼肌肉已經嚴重發(fā)生變形，雖然就診時癥狀較重，但經過手術，及時切除原發(fā)病灶，控制了疾病的進一步發(fā)展，并通過術后的密切觀察和及時糾正血鈣水平，使患者身體機能逐漸恢復。

3 例患者均為圍絕經期婦女，該時期婦女鈣流失較重，加之甲狀旁腺功亢進更加速了鈣的流失，使全身缺鈣癥狀較為明顯。

手術切除是PHPT 決定性的治療方式。手術成功實施后高鈣血癥及高PTH 血癥即被糾正，骨吸收指標的水平迅速下降，骨密度顯著增加，骨折發(fā)生率將顯著降低。[1]常用預示功能亢進組織已切除的標準是術后10 min 內PTH 下降50%以上。[2]以上3 例患者術前均有不同程度的不適表現，術后10 min 內PTH 下降均在50%以上，術后恢復均最終至正常水平，取得良好治療效果。