李正文，謝鳳姣，郭浩

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

跟骨骨折是跗骨中最常見的骨折，常累及關(guān)節(jié)面，容易發(fā)生距下關(guān)節(jié)塌陷，如果不及時(shí)治療及進(jìn)行康復(fù)鍛煉，極易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙[1]。我科2018 年4 月至2019 年4 月對35 例（40 足）患者行跟骨骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后除進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，還給予及時(shí)有效的康復(fù)功能鍛煉，取得滿意的效果?，F(xiàn)將方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組跟骨骨折患者35 例（40 足），男25 例（30 足），女10 例（10足）；平均年齡45 歲（15～60 歲）。損傷原因：高處墜落傷32 例，交通傷3 例。分型：Sanders I 型4 足，Sanders II 型12 足，Sanders III 型24 足。患者均在椎管內(nèi)麻醉下行跟骨骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后行常規(guī)護(hù)理及早期康復(fù)功能鍛煉。

1.2 康復(fù)鍛煉方法

1.2.1 術(shù)后第1 天

抬高患肢，行股四頭肌靜力性收縮及腓腸肌及脛骨前肌等長收縮練習(xí)。（等長收縮是指，肌肉在收縮過程中肌肉長度不變，但肌肉內(nèi)部的張力增加。在該收縮狀態(tài)下，肌肉張力可增至最大）。如患者疼痛耐受，則可行屈髖屈膝活動，足趾主動屈伸運(yùn)動（活動以不引起足踝部疼痛為標(biāo)準(zhǔn)），患者因?yàn)樾g(shù)后第一天，疼痛較為敏感，可指導(dǎo)患者家屬行足背部手法按摩，由上而下，由內(nèi)而外，力度由輕度至適度，以患者不引起主觀疼痛為宜，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)及淋巴循環(huán)等。

1.2.2 術(shù)后第2 天

進(jìn)行踝泵運(yùn)動訓(xùn)練。（踝泵運(yùn)動是指通過踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動，像泵一樣促進(jìn)下肢血液循環(huán)和淋巴回流?？煞譃榍旌屠@環(huán)兩組動作，屈伸動作是患者平臥或坐于床上，大腿放松，然后緩慢的盡最大角度地做踝關(guān)節(jié)跖屈動作，也就是向上勾起腳尖，讓腳尖朝向自己，維持10S 左右，之后再向下做踝關(guān)節(jié)背伸動作，讓腳尖向下，保持10S 左右，循環(huán)反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)。目的是讓小腿肌肉能夠持續(xù)收縮。繞環(huán)動作就是踝關(guān)節(jié)的跖屈、內(nèi)翻、背伸、外翻組合在一起的“環(huán)繞運(yùn)動”，分順時(shí)針、逆時(shí)針兩個(gè)方向，交替時(shí)進(jìn)行，對于增加股靜脈血流峰速度的方面要比單獨(dú)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動練習(xí)更好）。80～100 次/ 天，分為上午、中午、下午完成。屈伸和繞環(huán)運(yùn)動交替進(jìn)行，如患者在此基礎(chǔ)上能輕松地完成，也可適當(dāng)加大訓(xùn)練量，此階段康復(fù)訓(xùn)練以主動為主，被動為輔。被動鍛煉時(shí)避免用力過大，踝關(guān)節(jié)處找好支點(diǎn)，以支點(diǎn)為中心運(yùn)動，循序漸進(jìn)，由輕度至適度，以不引起患者主觀感受疼痛為宜?；贾⒁獗Ｅ苊馐軟?，以免導(dǎo)致刀口部位的疼痛，以及骨折部位疼痛加重。

1.2.3 術(shù)后第3、4 天

進(jìn)行踝關(guān)節(jié)持續(xù)被動屈伸功能訓(xùn)練。先從無痛或微痛的運(yùn)動角度開始訓(xùn)練，運(yùn)動范圍視患者對疼痛的耐受程度來決定，一般運(yùn)動范圍在-25°～0°(0°為中立位，背伸為正值，跖屈為負(fù)值)之間。整個(gè)被動訓(xùn)練過程應(yīng)緩慢進(jìn)行，1 次/天，1 小時(shí)/次；訓(xùn)練結(jié)束后，指導(dǎo)患者將患肢平放于床上休息，同時(shí)患足稍墊高，并隨即冰敷踝關(guān)節(jié)20～30 分鐘[2]。

1.2.4 術(shù)后第5 天起

活動范圍每天逐漸增加少許，訓(xùn)練頻次及時(shí)間為2 次/ 天、1小時(shí)/ 次，持續(xù)訓(xùn)練3 周；術(shù)后2 周傷口拆線時(shí)，踝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍一般可達(dá)到-35°～5°。在患肢無明顯腫脹及疼痛等異常情況下，可對患者踝部進(jìn)行輕柔而又緩慢的按摩，預(yù)防踝關(guān)節(jié)軟組織粘連，同時(shí)使用抗阻力帶進(jìn)行足部抗阻力功能訓(xùn)練，從而使踝關(guān)節(jié)各肌群的肌力增強(qiáng)[2]。在患者自行使用抗阻力帶進(jìn)行抗阻力功能訓(xùn)練時(shí)，患者平臥或坐位，下肢伸直肌肉收縮，雙手持抗阻力帶放于足下，抬高患肢，雙手拉抗阻力帶，足部向下踩抗阻力帶，坐位時(shí)準(zhǔn)備一椅子，訓(xùn)練勞累時(shí)患肢可以放置休息，訓(xùn)練也需循序漸進(jìn)，切勿急功近利，不然達(dá)不到訓(xùn)練的效果，還會增加肌肉的損傷。

1.2.5 術(shù)后4 周起

患者拄雙拐、穿充氣式保護(hù)靴進(jìn)行部分負(fù)重的下地行走訓(xùn)練，2～3 次/天，30 分鐘/次[2]。此訓(xùn)練階段，要求陪人在旁，患者充分掌握拐杖的使用方法，以防發(fā)生跌倒導(dǎo)致的二次損傷，訓(xùn)練也需循序漸進(jìn)，訓(xùn)練結(jié)束后應(yīng)平臥，抬高患肢，約于心臟水平，有助于靜脈回流。

1.2.6 術(shù)后6 至8 周起

患者于姿勢鏡前進(jìn)行平衡功能的訓(xùn)練，待可自行保持平衡后，則鼓勵(lì)其正常行走[2]?；颊咴谶M(jìn)行行走訓(xùn)練的過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循無負(fù)荷主動運(yùn)動—部分抗阻力運(yùn)動—完全負(fù)重主動運(yùn)動的循序漸進(jìn)過渡的原則，切勿訓(xùn)練過急過快，以防二次損傷的發(fā)生，同時(shí)還可適當(dāng)將屈膝、伸膝及屈髖等運(yùn)動貫穿于訓(xùn)練過程中。

1.2.7 術(shù)后8～10 周

在患者平衡功能相對穩(wěn)定可獨(dú)立步行的情況下，可進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練有利于改善和加大下肢關(guān)節(jié)的活動范圍，身體重心的分布趨于對稱，從而提高患者步行的穩(wěn)定性，再調(diào)整患者姿勢平衡，防止后期出現(xiàn)步態(tài)異常引起的腰椎骨盆，以及髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的姿勢異?；蛱弁?。待步態(tài)正常后，再進(jìn)行上下樓梯及上下斜坡的訓(xùn)練 。

1.3 隨訪安排

患者出院后，每周由護(hù)理人員電話及微信指導(dǎo)并督促其進(jìn)行康復(fù)鍛煉，每月門診復(fù)查足部X 線平片，規(guī)律隨訪。末次隨訪時(shí)，應(yīng)用Maryland 評分系統(tǒng)進(jìn)行后足功能評定。

2 結(jié)果

本組35 例均痊愈出院，術(shù)后隨訪6～18 個(gè)月，平均12 個(gè)月，Bohler 角及Gissane 角均恢復(fù)到正常范圍，而跟骨高度、長度、寬度也基本恢復(fù)。足部功能按Maryland 評分系統(tǒng)評估：優(yōu)30 足，良6 足，可4 足，優(yōu)良率達(dá)90%。

3 討論

跟骨骨折是比較常見的下肢骨折，而跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并且局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，術(shù)后跟部皮膚極易出現(xiàn)傷口感染、傷口不愈等情況，再加上外傷后跟部皮膚條件不佳、患者營養(yǎng)不良、患肢末梢循環(huán)差、術(shù)后皮緣壞死等因素，使局部血液循環(huán)不暢，容易造成局部疼痛及足部活動功能障礙，甚至殘廢[3]。車禍傷及高處墜落是導(dǎo)致跟骨骨折最常見的原因，由于受傷時(shí)的高能量暴力損傷，骨折常累及關(guān)節(jié)面，最終治療效果往往欠佳，預(yù)后較差。即使骨折后及時(shí)得到解剖復(fù)位，后期也可能出現(xiàn)跟骨形態(tài)畸形、步態(tài)異常及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等異常情況，導(dǎo)致患者在行走時(shí)出現(xiàn)疼痛不適，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給患者、家庭及社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失[4]。足部創(chuàng)傷的治療原則是要早期進(jìn)行足部活動，以保持足部各個(gè)關(guān)節(jié)的活動[5]。因此，在治療過程中對患者進(jìn)行良好的術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，顯得尤為重要。對跟骨骨折患者，進(jìn)行有針對性的全面的術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理，不但降低了患者骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的滿意度和治療依從性，還可促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[6]。

有研究表明：應(yīng)鼓勵(lì)跟骨骨折患者在術(shù)后4～6 周拄拐杖進(jìn)行不負(fù)重的下地活動；術(shù)后2～3 個(gè)月，根據(jù)復(fù)查X 線的結(jié)果，評估骨愈合情況，可進(jìn)行適當(dāng)負(fù)重鍛煉；術(shù)后6 個(gè)月，進(jìn)行完全負(fù)重行走。杜磊等[7]研究報(bào)道，為跟骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的患者，采用術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理，可有效提高患足功能，促進(jìn)Bohler 角、Gissane 角恢復(fù)正常范圍，有利于患者早日康復(fù)。

本研究通過對跟骨骨折患者進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)后早期康復(fù)干預(yù)，患肢活動范圍由小到大，循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能訓(xùn)練。在傳統(tǒng)術(shù)后功能活動時(shí)間的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的個(gè)體差異情況，在確保安全的情況下，更早期地對患者進(jìn)行科學(xué)可行的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，使患者充分了解康復(fù)訓(xùn)練的必要性與重要性，增加其術(shù)后康復(fù)的信心，提升其訓(xùn)練的順從性，從而降低術(shù)后踝關(guān)節(jié)攣縮、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了術(shù)后臥床時(shí)間，取得了非常滿意的康復(fù)效果。