楊敏，馬向鷹

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

近年來(lái)，隨著社會(huì)發(fā)展，在化學(xué)、物理、生物等外部或內(nèi)分泌失調(diào)、免疫缺陷、精神等內(nèi)部因素的影響下，導(dǎo)致腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)出不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年將會(huì)有220 萬(wàn)惡性腫瘤新發(fā)病例，是在我國(guó)城鄉(xiāng)居民死因順位中排名首位的疾病[1]，化療作為當(dāng)前治療腫瘤的主要干預(yù)方式之一，對(duì)于控制病情發(fā)展，改善患者生存質(zhì)量有著積極作用；但行化療干預(yù)的患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良事件，且臨床中化療藥物多為細(xì)胞毒藥物，患者長(zhǎng)期行化療干預(yù)，會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)、骨髓抑制、消化系統(tǒng)反應(yīng)的副作用，使患者生理與心理上均遭受痛苦，并出現(xiàn)抗拒情緒，影響治療效果[2]。針對(duì)這一情況還需對(duì)其展開科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持與心理干預(yù)，減輕患者身心壓力，提高腫瘤患者生活質(zhì)量與生存年限。

1 腫瘤化療與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系

1.1 腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)概況

腫瘤患者行輔助化療干預(yù)中，普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良狀況，營(yíng)養(yǎng)不良可分為饑餓相關(guān)性低體重、惡液質(zhì)、虛弱癥、肌肉減少癥四種[3]。臨床報(bào)道資料顯示，任何抗癌藥物都會(huì)引起不同程度食欲不振，這是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或是營(yíng)養(yǎng)代謝受損所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)紊亂，其發(fā)生與患者腫瘤部位、分期、分型不同有著直接關(guān)系，在化療過(guò)程，多數(shù)患者均會(huì)出現(xiàn)體重下降，且處于負(fù)能量平衡狀態(tài)。伴隨營(yíng)養(yǎng)不良患者往往預(yù)后較之于未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良者更差，還會(huì)發(fā)生更顯著的治療副反應(yīng)，降低患者肢體活動(dòng)能力。營(yíng)養(yǎng)不良生理方面可引起腸道屏障在免疫機(jī)能和腸道微生物的組成結(jié)構(gòu)方面發(fā)生改變，導(dǎo)致胃腸消化與吸收功能減退[4]。住院患者營(yíng)養(yǎng)不良致手術(shù)切口愈合減慢、住院時(shí)間延長(zhǎng)、臨床結(jié)局不良。因此，及時(shí)有效的評(píng)估惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況至關(guān)重要，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予以高度重視。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為[5]，護(hù)士需為所有入院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩査并為營(yíng)養(yǎng)不良的患者制定營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃。Davies[6]認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)護(hù)理是護(hù)理工作的基礎(chǔ)方面，護(hù)士應(yīng)該在癌癥患者營(yíng)養(yǎng)不良早期檢測(cè)和篩查起到重要作用。

1.2 腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因

腫瘤患者在進(jìn)行化療時(shí)，由于化療藥物的毒副作用，造成患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等毒副反應(yīng)，同時(shí)患者可出現(xiàn)造血系統(tǒng)功能受損的情況。這些毒副反應(yīng)常常令患者痛苦不堪，失去繼續(xù)化療的信心，甚至有放棄化療的意愿[7]，總結(jié)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良原因可以歸納為以下幾點(diǎn)：①腫瘤自身因素：腫瘤作為一種消耗性病癥，腫瘤組織可快速分裂，呈現(xiàn)出失控性無(wú)限增殖，使得機(jī)體組織貯存的脂肪快速丟失，能量消耗增加與低效率利用都直接導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。②輔助化療因素：化療對(duì)增殖快的組織細(xì)胞有較高敏感性，在用于治療中也對(duì)正常機(jī)體組織細(xì)胞有殺傷作用，進(jìn)而加重營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，降低其機(jī)體綜合耐受力[8]。③營(yíng)養(yǎng)攝取與代謝因素：腫瘤患者化療時(shí)多伴隨能量消耗異常，因消化系統(tǒng)功能減退與營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取不足，無(wú)法充分滿足機(jī)體所需。且腫瘤患者因自身特殊能量代謝會(huì)使其對(duì)葡萄糖需求量增大，體內(nèi)蛋白質(zhì)丟失過(guò)多，蛋白質(zhì)分解遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而出現(xiàn)負(fù)氮平衡[9]。④心理因素：患者缺乏對(duì)病癥的正確認(rèn)知，化療中伴隨焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，使得食欲下降，間接引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良狀況的發(fā)生。在多因素的作用下，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況逐步下降。化療期間患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越來(lái)越受到廣大醫(yī)護(hù)人員重視，結(jié)果顯示胃腸道腫瘤患者化療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高79.62%[10-12]，而且患者在化療期間出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況差將會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[13-14]。

2 腫瘤化療與心理狀態(tài)的關(guān)系

2.1 腫瘤化療患者與心理狀態(tài)的聯(lián)系

現(xiàn)今，醫(yī)學(xué)發(fā)展形勢(shì)逐漸走向多元化，由最初的單一化模式演變成了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)形式，因患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量成為全新的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，直觀地反映疾病治療效果及康復(fù)狀況，正逐漸被應(yīng)用于患者的臨床評(píng)價(jià)中。臨床研究表明，多數(shù)腫瘤患者均長(zhǎng)時(shí)間處于抑郁狀態(tài)，心理社會(huì)因素所導(dǎo)致的緊張刺激會(huì)誘發(fā)不良情緒，抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，降低抵抗惡性腫瘤的能力。被診斷為腫瘤的患者多存在人際關(guān)系改變、功能受損、軀體形象受損等限制，并產(chǎn)生自暴自棄、社交障礙等自卑心理或抑郁敵對(duì)情緒，在負(fù)性情緒與生理病痛的影響下使得患者自制力降低，行輔助化療中較為抗拒，臨床治療效果欠佳。

2.2 腫瘤化療患者心理特征

①恐懼心理：患者及家屬在得知自身患有腫瘤后，極易產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒，且受文化背景、信息獲取能力與心理承受能力等多種因素影響[15]，患者所表現(xiàn)的不同心理特征和反應(yīng)都會(huì)影響腫瘤進(jìn)展。且多數(shù)患者對(duì)于自身病癥缺乏正確認(rèn)知和了解，對(duì)臨床治療工作失去信心，不愿面對(duì)現(xiàn)實(shí)，甚至一邊否認(rèn)事實(shí)，一邊在內(nèi)心自我聯(lián)想病情向不好方向發(fā)展情形。

②抗拒心理：腫瘤病癥往往治療難度較大，當(dāng)前針對(duì)其治療所用化療藥物多為細(xì)胞毒劑，在對(duì)患者機(jī)體內(nèi)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行抑制和殺滅的同時(shí)還會(huì)影響正常吸收與消化功能，長(zhǎng)時(shí)間的化療干預(yù)，患者易產(chǎn)生惡心、脫發(fā)、乏力等不良反應(yīng)，使其對(duì)輔助化療效果失去信心而抗拒后續(xù)維持治療。

③渴望社會(huì)支持心理：腫瘤患者因患病社會(huì)角色與患者角色發(fā)生巨大反差，因害擔(dān)心預(yù)后或?qū)胰嗽斐韶?fù)擔(dān)而情緒低落、意志消沉，但在病痛折磨下，患者心理孤僻、消極，渴望得到家屬關(guān)懷與社會(huì)支持。有研究表明，家庭支持可以增加患者的自信、自尊和自主的感覺(jué)，提供更多自由表達(dá)患者想法和感情的機(jī)會(huì)，有益于患者的身心健康[16]；良好的社會(huì)支持系統(tǒng)可增強(qiáng)患者的正性應(yīng)對(duì)，提高社會(huì)支持的干預(yù)措施，可改善癌癥患者的心理健康水平和生活質(zhì)量[17]。

3 腫瘤輔助化療患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

3.1 營(yíng)養(yǎng)支持概念

臨床中將營(yíng)養(yǎng)支持主要分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩種，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要是經(jīng)由胃腸道為患者提供代謝所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與其他營(yíng)養(yǎng)素，具有經(jīng)濟(jì)方便、可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)的特征[18]，且與人體生理狀態(tài)相符合。而腸外營(yíng)養(yǎng)則是指自靜脈為患者提供營(yíng)養(yǎng)素，多用于無(wú)法進(jìn)食進(jìn)飲患者，但長(zhǎng)期應(yīng)用該方式則會(huì)導(dǎo)致腸黏膜萎縮，與人體生理不相符合，容易影響腸道形態(tài)與功能。營(yíng)養(yǎng)支持可以為機(jī)體提供所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體氮平衡，促進(jìn)細(xì)胞的新陳代謝，同時(shí)參與調(diào)控機(jī)體的生理功能和組織功能的修復(fù)，進(jìn)而改善機(jī)體的免疫功能，鑒于營(yíng)養(yǎng)狀況在手術(shù)耐受和預(yù)后方面的重要作用，營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)研究越來(lái)越多，逐漸深入。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持與飲食護(hù)理方法

在行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)前，先結(jié)合患者臨床一般資料與具體病況對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，由主管醫(yī)生與營(yíng)養(yǎng)師共同商議制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，確保一人一處方[19]，護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)師則定期對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并以此為依據(jù)對(duì)下一階段營(yíng)養(yǎng)干預(yù)進(jìn)行計(jì)劃。對(duì)于非終末期腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)主要以預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)為主，其次則提高患者對(duì)化療的依從性和耐受性，改善患者生活質(zhì)量。劉曉慶[20]在行營(yíng)養(yǎng)支持中認(rèn)為，將其與飲食、心理護(hù)理相互結(jié)合可明顯提高改善營(yíng)養(yǎng)狀況的效果。

4 腫瘤輔助化療患者心理干預(yù)

4.1 護(hù)理心理概論

護(hù)理心理是指結(jié)合醫(yī)學(xué)與心理學(xué)理論，探索患者心理活動(dòng)規(guī)律，通過(guò)護(hù)患關(guān)系改善與針對(duì)性護(hù)理措施，對(duì)患者在治療中存在的不良心理問(wèn)題妥善處理，從而改變患者行為與心理狀態(tài)，促進(jìn)健康恢復(fù)。一般情形下，一個(gè)健康者在進(jìn)入患者角色后受疾病折磨、新人際關(guān)系、醫(yī)院陌生診療環(huán)境等因素影響，會(huì)產(chǎn)生一系列特有心理活動(dòng)，而心理護(hù)理則可充分把握患者心理反應(yīng)特征，影響患者感受與認(rèn)知，幫助其創(chuàng)造最佳心理狀態(tài)。且作為一門具有很強(qiáng)實(shí)踐性的應(yīng)用學(xué)科，心理護(hù)理貫穿臨床護(hù)理全過(guò)程，與患者疾病治療和轉(zhuǎn)歸有著密切聯(lián)系。

4.2 癌癥患者負(fù)性情緒

癌癥患者由于自身疾病具有病情危重、病情變化快、治療副作用大等特點(diǎn)，癌癥在心理學(xué)上是可以危及生命的負(fù)性應(yīng)激源，其不僅對(duì)患者的心理健康造成不利影響，導(dǎo)致產(chǎn)生如焦慮、抑郁及其他心理困擾等問(wèn)題，這一系列的心理問(wèn)題嚴(yán)重影響了癌癥患者的治療信心和治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者存在1%～25%的自殺死亡率[21]。洪靜芳等[22]研究發(fā)現(xiàn)近一半的老年癌癥患者存在著一定程度的心理困擾問(wèn)題；金霞芳等[23]通過(guò)癥狀自評(píng)量表（SCL-90）對(duì)239 名癌癥患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)癌癥患者的生理、人際交往情況、焦慮、抑郁、強(qiáng)迫以及偏執(zhí)等不良心理狀態(tài)的發(fā)生率較全國(guó)水平均有明顯增高。因此癌癥患者的心理狀態(tài)應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員以及家屬的足夠重視，通過(guò)有關(guān)的健康教育，鼓勵(lì)患者與治療效果較好的患者相處交往，嘗試幫助、支持與鼓勵(lì)腫瘤患者重新樹立生活信心和求生的信念，積極尋找克服困難和改善生活質(zhì)量的方法[24]。

4.3 支持性心理干預(yù)護(hù)理的提出

心理干預(yù)主要運(yùn)用心理學(xué)的相關(guān)理論及知識(shí)，按照事先制定的方案對(duì)一定對(duì)象的心理活動(dòng)、個(gè)性行為特征以及行為問(wèn)題實(shí)施干預(yù)，最終達(dá)到其轉(zhuǎn)向預(yù)定目標(biāo)的過(guò)程。對(duì)于心理干預(yù)護(hù)理[25]而言，主要指的是心理指導(dǎo)的主導(dǎo)是護(hù)理人員，而針對(duì)的對(duì)象主要是患者，主要是運(yùn)用心理學(xué)理論技術(shù)來(lái)解決患者的心理問(wèn)題。萬(wàn)敏等[26]研究結(jié)果顯示心理干預(yù)可以改善化療患者的不良心理狀；另有研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的心理支持干預(yù)治療，可以有效改善腫瘤包括癌癥患者的生活質(zhì)量[27]。因此，對(duì)于腫瘤患者的心理支持治療是獲得腫瘤治療效果最大化的必備手段。

4.3.1 治療前心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)與患者、家屬的交流，時(shí)刻關(guān)注患者所需，并結(jié)合患者職業(yè)、生活方式、個(gè)人主觀能動(dòng)性等，對(duì)其身體狀態(tài)與心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，說(shuō)明腫瘤發(fā)生機(jī)制與化療干預(yù)必要性、化療效果與不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)措施，避免患者盲目擔(dān)心或胡思亂想，積極配合護(hù)理工作展開。同時(shí)采用音樂(lè)療法，引導(dǎo)患者放松精神與大腦，消除抑郁、焦慮等不良情緒[28]。

4.3.2 化療中心理護(hù)理

在行化療時(shí)，為患者準(zhǔn)備舒適的病房，緩解患者內(nèi)心焦慮感，保持心情開闊。護(hù)士應(yīng)注重評(píng)估患者的人格特質(zhì)和性別差異，提供壓力應(yīng)對(duì)的策略和技巧，給予正確的引導(dǎo)以更好地應(yīng)對(duì)疾病[29]。因而護(hù)理人員需提前與患者、家屬溝通說(shuō)明化療中可能發(fā)生的副反應(yīng)與干預(yù)方式，解釋化療正常生理反應(yīng)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)健康知識(shí)的宣教。

4.3.3 化療末期心理護(hù)理

因化療治療周期較長(zhǎng)，見(jiàn)效慢，且化療藥物會(huì)伴隨骨髓抑制，降低機(jī)體免疫功能，在病痛與化療不良反應(yīng)折磨下，患者對(duì)于治療與康復(fù)逐漸失去信心，抑郁、恐懼等負(fù)性情緒加重，從而抗拒或排斥治療[30]。因此化療末期醫(yī)護(hù)人員需與家屬溝通，達(dá)成一致，多鼓勵(lì)和安慰患者，盡量滿足患者需求，激發(fā)患者配合治療的信心。

5 結(jié)論

綜上所述，腫瘤輔助化療患者因治療周期長(zhǎng)、病情較嚴(yán)重，因而確保治療中有效營(yíng)養(yǎng)支持和心理護(hù)理十分重要，以期改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能與生活質(zhì)量，提高化療治療效果，改善預(yù)后，促進(jìn)患者健康恢復(fù)。