李培妮

（容縣羅江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，容縣 羅江）

0 引言

高血壓是目前一種極為常見的慢性疾病。該病多發(fā)于中老年人，但現(xiàn)階段呈現(xiàn)出一種逐步年輕化的發(fā)病趨勢。該病的發(fā)病特征主要是體循環(huán)動脈血壓超過正常水平，其治愈率較低，需要長期通過服藥、不斷改善生活方式以及進行規(guī)范化干預治療來達到控制血壓和其他并發(fā)癥的目的[1-2]。若患者的血壓得不到良好控制，很容易導致心、腦、腎等器官發(fā)生病變或損傷，其致死率也較高。近年來，伴隨著醫(yī)療水平的不斷增加和民眾對于高血壓病認識的日趨深入，對于高血壓的診斷標準也在不斷發(fā)生著變化。但由于其發(fā)病率高、治愈率低、致命率高，現(xiàn)階段各基層醫(yī)療機構對于其關注度和重視度與日俱增。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為承擔村鎮(zhèn)醫(yī)療服務的重要機構，相對于城市大型醫(yī)院而言，其較為低下和落后的醫(yī)療資源成為了影響高血壓患者健康的重要因素。如何通過規(guī)范管理來提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓患者的血壓控制水平成為了當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院亟需解決的重要問題。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓患者規(guī)范管理的現(xiàn)狀

1.1 基本情況

從表1 來看，容縣現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院16 所，截止2018 年12 月31 日轄區(qū)內高血壓患者應管理人數(shù)共計30574 人，轄區(qū)內已管理的高血壓患者人數(shù)33441 人；其中按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理人數(shù)24016 人，高血壓患者規(guī)范管理率71.82%，最近一次隨訪血壓達標人數(shù)19173 人，管理人群血壓控制率57.33%。

1.2 容縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓患者規(guī)范管理所采取的措施

高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務人員主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性[3]。

實施定期隨訪評估。對原發(fā)性高血壓患者，由村醫(yī)師每年要提供至少4 次面對面的隨訪。了解患者在日常自我管理、服藥和飲食、運動后的身體反應，對于出現(xiàn)的不良反應進行及時處理，對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者及時轉診進行治療方案指導調整，每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

進行分類干預管理，具體措施如下。

（1）對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；≥65 歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可進一步降至140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在140/90 mmHg 基礎上再適當降低）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2 周內隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2 周內主動隨訪轉診情況。

（4）對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。

（5）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都要定期或不定期組織醫(yī)護人員開展培訓，讓醫(yī)護人員更好地掌握最新的高血壓防控、治療、護理方面的知識，提高患者血壓控制滿意率。

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓患者規(guī)范管理存在的問題

2.1 醫(yī)護專業(yè)性人才明顯缺乏

高血壓作為慢性疾病，其發(fā)病原因較為多樣且個體綜合表現(xiàn)具有明顯的差異性，這就要求醫(yī)護人員不僅要熟練掌握和運用專業(yè)化的高血壓醫(yī)學知識，而且要擁有一定的心理學和社會學應用技能。但從目前容縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的整體素質情況來看，高技術、專業(yè)化高血壓醫(yī)護人才缺乏現(xiàn)象尤為突出。究其原因，主要在于上級對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源投入明顯不夠，缺乏充足的資金投入和相關配套機制體制做支撐，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人才吸引及現(xiàn)代化醫(yī)療技術知識教育培養(yǎng)方面存在較大不足，而且在人才交流及與大型高水平醫(yī)院的學習交流方面也有較大欠缺。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范管理應用性存在缺陷

一是醫(yī)護手段較為單一。從當前容縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于高血壓患者所采用的治療方式來看，大多將重點放在了藥物治療上。大多數(shù)醫(yī)護人員都比較關注對患者的用藥指導和血壓監(jiān)測，而在飲食干預、運動干預、心理干預等方式應用上存在較大欠缺。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護人員都沒有能夠及時針對患者的病情情況給予多方式的護理干預，并且也沒有真正具備靈活運用多手段對患者進行病情指導的能力。并且受專業(yè)水平低下、醫(yī)護資源較差等因素影響，在運用前沿化醫(yī)療設備和診療技術對高血壓患者進行對癥治療也存在較大不足。因此，較為單一的醫(yī)護手段使得高血壓患者的治療根本無法達到最優(yōu)化的效果。二是健康教育不夠深入。大多數(shù)高血壓患者在治療過程中，只是單純地按醫(yī)生要求服藥治療，對于發(fā)病原理、基本護理和自我保健方面的知識都一知半解，這成為了影響高血壓綜合治理療效的重要瓶頸，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為直接與患者打交道的基層醫(yī)療機構，理應承擔起普及預防和治療知識的重任，但是從目前其教育引導作用發(fā)揮效能來看，存在較大不足。一方面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于教育引導職能認識存在不足；另一方面缺乏一套完整科學的教育體系做支撐。

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護體制機制不健全

雖然目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不斷加大對高血壓防治工作的重視力度，但從機制體制的完善程度來看，還存在較多問題。其主要表現(xiàn)在質量約束方面存在參差不齊的現(xiàn)象，明晰化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓醫(yī)護工作質量標準缺乏，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在常規(guī)藥物治療基礎上如何給予患者社會規(guī)范管理沒有明確的引導和規(guī)定，使得目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在高血壓患者規(guī)范管理方面局限性較大。

3 提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓患者規(guī)范管理水平的對策建議

3.1 提升醫(yī)護人員專業(yè)素質水平

一方面要加大資金投入力度，積極引入或通過與高層級醫(yī)療機構合作的方式吸引高技術、專業(yè)化人才加入到高血壓醫(yī)療隊伍之中，以提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓患者規(guī)范管理整體水平；另一方面要將高血壓醫(yī)療和護理納入醫(yī)護人員教育內容之中，通過邀請該領域專家學者前來授課、組織醫(yī)護案例研討以及組織醫(yī)護人員外出交流學習等方式，提升醫(yī)護人員專業(yè)醫(yī)療水平，拓寬醫(yī)護人員專業(yè)視野，為后續(xù)因人因癥開展治療提供基礎。

3.2 實施全方位管理干預

（1）建立完整健康檔案，定期健康教育。健康檔案作為了解患者身體狀況的平臺，可為有針對性地開展醫(yī)護干預和教育預防提供基礎支撐。為此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應進一步加大對健康檔案的重視。加大資金投入，委派專業(yè)醫(yī)護人員負責為患者建立一對一的健康檔案，將患者基礎信息、用藥情況、醫(yī)護情況、病情動態(tài)變化情況等一一記錄在內，以便于對患者實施有針對性的護理和治療。

（2）定時血壓監(jiān)測，規(guī)范藥物治療。高血壓是一種慢性終生病，每天都需要定量合理的藥物治療。但是部分患病人群由于短期血壓得以控制或受“是藥三分毒”觀念的影響，自行停藥或減藥，容易造成血壓急劇上升、并發(fā)癥突發(fā)，甚至出現(xiàn)休克死亡等危險。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可通過與村衛(wèi)生室結合開展為患者發(fā)放病情提示卡等方式，督促患者定期開展血壓監(jiān)測，接受每個季度村醫(yī)師隨訪，及時做好隨訪記錄，實時調整治療方案。對于醫(yī)護人員而言，應該充分利用自身專業(yè)優(yōu)勢，積極為鎮(zhèn)村民眾宣傳和講解血壓定時監(jiān)測的重要意義，可手把手教會高血壓患者如何在家中自行用血壓儀進行正確的血壓監(jiān)測，提高患者對于血壓自我監(jiān)測的重視。同時，藥物治療作為調整患者血壓、控制并發(fā)癥出現(xiàn)的最關鍵方式，其用藥的準確性更是會對病情產生直接影響。為此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還應定期組織轄區(qū)巡診，針對患者血壓監(jiān)測和身體基礎狀況上門指導患者及家屬用藥，對于患者在生活中的禁忌進行進一步明確，教會患者及其家屬如何根據(jù)身體表現(xiàn)來判斷身體狀況，以便達到準確及時治療的目的。

（3）注重心理引導，強化措施干預。一是給予飲食干預。研究表明飲食結構是影響高血壓患者血液水平的最關鍵因素。因此，強化對患者的飲食干預是實施治理的重要基礎。為此，要指導患者將每天的鈉鹽攝入量控制在6 g 以下，要將碳水化合物、脂肪、蛋白質以及膳食纖維和微量營養(yǎng)素合理搭配，選擇食物要多樣化，糖分、油脂含量較高的食物盡量少吃，要均衡營養(yǎng)，多飲水，戒煙限酒。二是運動干預，要合理睡眠以及多參加散步、太極拳等活動，適當運動可有效改善患者的心血管功能、提高細胞供氧能力，提升身體舒適感和生活質量。為此，實施運動干預也是高血壓護理的一項重要內容。運動干預的重點在于“分類指導”。不同體質、病情狀況及年齡結構的患者人群所實施的運動干預措施應有所不同。三是心理干預。高血壓具有病程長、服藥久、并發(fā)癥多的特點，使得患病人群普遍具有心理焦慮、緊張郁悶的情緒。因此，醫(yī)護人員在與患者溝通交流時，應從科學化角度為患者消除對于高血壓的錯誤理解，用專業(yè)化知識安撫患者心靈，同時針對個人體質情況進行飲食和運動方面的護理指導，提高患者自信心。

3.3 攜手家庭醫(yī)生，簽約高血壓個性化服務包

家庭醫(yī)生簽約服務是通過簽約的方式，促使家庭醫(yī)生與高血壓患者建立一種長期、穩(wěn)定、可及的健康服務關系，家庭醫(yī)生團隊依據(jù)協(xié)議約定，規(guī)范履約，做實做細簽約服務中的各項任務，對簽約貧困人口開展高血壓篩查，視情況及時轉診或隨訪評估。對確診的原發(fā)性高血壓患者，開展分類干預、健康體檢和治療；對起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無法控制的高血壓患者，及時予以轉診，并在轉診后2 周內主動隨訪。簽約一人，履約一人，服務一人。通過約定的方式，使家庭醫(yī)生成為其家庭的健康守門人，不僅單純治療高血壓患者的疾病，還會主動幫助簽約服務對象養(yǎng)成良好的生活習慣，預防疾病的發(fā)生。簽約服務工作的不斷推進為管理高血壓患者規(guī)范化奠定良好的工作基礎。

4 結論

現(xiàn)階段，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在高血壓防治方面采取了一些積極有效的措施，這些措施在幫助高血壓患者控制血壓、預防并發(fā)癥產生、保護身體健康方面發(fā)揮了積極的作用，但是在規(guī)范管理方面也存在較多的問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和相關部門要正視問題，積極從機制體制、人員配備、社會環(huán)境等方面尋求解決途徑，確保高血壓患者規(guī)范管理能夠真正為村鎮(zhèn)、社區(qū)居民帶來便利和健康，促進基層醫(yī)療事業(yè)的健康有效發(fā)展[4-5]。