河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（450000）陳彥

1 概述

慢性心力衰竭（簡稱慢性心衰）是各種心臟結(jié)構(gòu)和功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能降低，心臟排血量不能滿足人體組織新陳代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征。相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，中國目前約有450萬患有慢性心力衰竭病人，而美國約有650萬病人。慢性心衰的發(fā)生率目前有不斷提高的趨勢，病人的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。近年來，國內(nèi)外很多心衰指南頒布及更新，為慢性心衰的規(guī)范化治療奠定了理論基礎(chǔ)。中醫(yī)中藥目前被廣泛應(yīng)用到慢性心衰的治療領(lǐng)域，在改善患者癥候、生存質(zhì)量、方面表現(xiàn)出很好的效果，同時(shí)也改善了患者的心臟功能。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，這種疾病可劃分到心悸、哮喘等范疇。類似心力衰竭的一些證候及治療早有記載，如“胸痹斷氣”、“喘逆倚息不得臥”、“喘息胸痛”等。著名古醫(yī)書《備急千金要方》最早提出“心衰”一詞，同時(shí)論述到“心衰則伏”。《金匱要略》詳細(xì)地論述了心衰的病理和癥狀：“心水者，其身重而少氣、不得臥、煩而燥、其人陰腫?！薄兜は姆ā穼π乃サ臋C(jī)理進(jìn)行論述“心虛而停水，則心中，虛氣流動(dòng)水即上乘，心不自安”。

《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》對慢性心衰證候進(jìn)行分析，并認(rèn)為其本虛標(biāo)實(shí)。本虛以氣虛為主，兼有陰虛、陽虛；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，兼有痰、飲等。心力衰竭同時(shí)也和肺、脾存在密切的關(guān)系，心主血脈，心氣虛導(dǎo)致氣滯血瘀，同時(shí)影響到肺脾腎的功能，導(dǎo)致水分津液循環(huán)無法正常運(yùn)行，腎納氣功能受到影響而引發(fā)水腫。相關(guān)研究結(jié)果表明，中草藥在利尿、強(qiáng)心方面表現(xiàn)出很高的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)還對神經(jīng)內(nèi)分泌活性調(diào)節(jié)方面有重要作用，同時(shí)也可改善心肌重塑。

苓桂術(shù)甘湯是《傷寒論》中提出的，“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。《金匱要略》“夫短氣有微飲，苓桂術(shù)甘湯主之”?？傮w上分析可知這種藥方中茯苓為君藥，可起到一定滲瀉濕濁的效果，有利于化解水濕并消腫。以桂枝為臣藥，溫陽以助水行。茯苓具有一定溫潤作用，溫化利濕的效果，白術(shù)可滋補(bǔ)脾，脾功能正常則可去濕邪。甘草為使藥，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)試從本方各組分的藥理作用角度進(jìn)行分析，明確其治療心衰的機(jī)理。

2 苓桂術(shù)甘湯各組分的藥理作用分析

2.1 茯苓 茯苓素的利尿消腫效果很明顯，相關(guān)研究結(jié)果表明這種藥物可有效地激活細(xì)胞膜上的酶?？筛偁幦┕掏荏w，逆轉(zhuǎn)醛固酮效應(yīng)。醛固酮能加速心肌纖維化，影響到舒張順應(yīng)性降低，在此影響作用下左心室充盈壓提高，而降低左心室射血能力，并進(jìn)而加速了心衰的發(fā)展。茯苓具有獨(dú)特的功能，可以延緩心肌纖維化和心肌重塑。寧康健[1]等通過對家兔耳緣靜脈注射茯苓水煎醇沉液的方法，收集膀胱尿液，對比分析發(fā)現(xiàn)茯苓對兔的利尿效果很顯著，效果和劑量密切相關(guān)。劉新[2]等通過對小鼠應(yīng)用茯苓單味藥物煎劑與空白組對比具有利尿作用，與速尿組對比有類似的利尿作用，茯苓桂枝（2∶1）較單味藥物應(yīng)用有更強(qiáng)的利尿作用。

2.2 桂枝 桂枝中含有原兒茶酸，臨床經(jīng)驗(yàn)表明其利尿效果很明顯，一些學(xué)者研究過程中給犬靜脈注射五苓散，進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，和空白對照組相比，治療組的尿量大幅度增加，對比分析發(fā)現(xiàn)和給犬單純靜脈注射桂枝相比，注射其他四味藥物的效果較差，桂枝增加尿量的效果更明顯。因此認(rèn)為桂枝是五苓散主要的利尿成分。

2.3 白術(shù) 陳靜進(jìn)行此方面研究過程中，對白術(shù)進(jìn)行藥理分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其成分對大鼠利尿作用，這主要和其中的揮發(fā)油存在相關(guān)性[3]。

3 苓桂術(shù)甘湯治療慢性心衰的臨床研究進(jìn)展

王靚[4]等進(jìn)行了相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，其建立了一個(gè)慢性心衰大鼠模型，同時(shí)進(jìn)行了對照研究，所得結(jié)果表明，苓桂術(shù)甘湯對這種大鼠模型的心肌TNF-α蛋白表達(dá)有一定抑制作用，同時(shí)也可促進(jìn)大鼠血清中NF-κB下降，降低了炎性反應(yīng)水平，對心衰的預(yù)防效果好很明顯，應(yīng)用價(jià)值高。朱梓銘[5]等經(jīng)過對苓桂術(shù)甘湯與慢性心衰網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)和生物信息學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，其作用機(jī)制主要為改善心肌細(xì)胞代謝、參與心率調(diào)節(jié)、控制血壓調(diào)節(jié)血管活性、改善糖代謝及脂代謝等。張雨田[6]在此研究中通過苓桂術(shù)甘湯對此類患者進(jìn)行治療，進(jìn)行對比分析結(jié)果表明和單純西藥相比，苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合西藥療法的效果更好，差異存在統(tǒng)計(jì)意義。石磊[7]通過本方對慢性心衰37例進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)和西藥相比，效果也明顯提高。劉凱[8]所做的研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方苓桂術(shù)甘湯的利水效果很明顯，同時(shí)也可以有效的溫陽活血。

以上具體分析苓桂術(shù)甘湯的組分和其對心衰的治療作用，理論上證明苓桂術(shù)甘湯應(yīng)用于慢性心力衰竭的可行性及有效性，通過干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活、抑制心室重構(gòu)等機(jī)制，起到治療慢性心力衰竭的作用。