湖南省韶山市人民醫(yī)院（411300）鐘以全 周映平 嚴(yán)峻 李俊芳

過去多數(shù)學(xué)者因擔(dān)心電切綜合征（TURS）的發(fā)生，提出經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）切除前列腺的體積限制在60ml以內(nèi)，隨著手術(shù)器械的更新、手術(shù)經(jīng)驗的積累、手術(shù)方法及手術(shù)技巧的改進(jìn)，TURP切除前列腺的體積早已突破60ml，并取得了滿意療效[1][2]。我院2003年10月～2019年10月采用TURP治療大體積BPH（＞80ml）85例，其中應(yīng)用單獨TURP治療大體積BPH40例，應(yīng)用TURP聯(lián)合膀胱穿刺造瘺治療大體積BPH45例，療效滿意，現(xiàn)將這兩組術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)作一比較，供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組85例，年齡58～86歲，平均70.1歲。病程3個月～10年，平均1年。臨床表現(xiàn)為不同程度的排尿困難，其中合并尿潴留60例，高血壓、冠心病52例，慢支肺氣腫15例，肺功能不全1例，腎功能不全3例，尿路感染8例，膀胱結(jié)石10例，膀胱腫瘤2例，糖尿病3例。隨機(jī)分為兩組，兩組間患者年齡、病程、前列腺體積大小、合并癥情況等均無明顯差別（P＞0.05）。術(shù)前行尿常規(guī)、直腸指檢、前列腺特異性抗原（PSA）、前列腺B超、心肺功能、膀胱鏡等檢查。術(shù)前測算前列腺體積80.1～152.3g，平均（106±24.3）g。術(shù)前抗感染，控制血壓、血糖，改善心肺功能，伴腎功能不全者，留置導(dǎo)尿管，待腎功能改善后，方可手術(shù)。術(shù)前行國際前列腺癥狀評分(IPSS)25～32分，平均29.3分，生活質(zhì)量評分(QOL)5分，術(shù)前最大尿流率(Qmax)0～7ml/s，膀胱殘余尿量(RUV)40～700ml，平均160ml。

1.2 方法 83例麻醉選擇持續(xù)硬脊膜外腔麻醉，2例選擇氣管插管靜脈全麻。TURP術(shù)組：以精阜為標(biāo)志，先切割前列腺6點，按順序、分段、逐層切割前列腺中葉、兩側(cè)葉，再用電切環(huán)修整前列腺創(chuàng)面、精阜兩側(cè)、前列腺尖部，基本達(dá)到前列腺包膜，用Ellik灌洗器沖出切除的前列腺組織碎片，留置F20～22三腔導(dǎo)尿管，注水30～60ml，稍牽引。TURP聯(lián)合膀胱穿刺造瘺組：先行膀胱穿刺造瘺，具體方法：膀胱充盈后，于下腹正中、恥骨上2cm用F18Cook針穿刺，穿刺成功后，將皮膚縱行切開1cm，置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器由F8擴(kuò)張到F16～18，并保留相應(yīng)peelaway薄皮鞘，再行TURP術(shù)，術(shù)后留置F14～16Foley雙腔導(dǎo)尿管行膀胱造瘺。術(shù)畢，測血常規(guī)、電解質(zhì)。術(shù)后常規(guī)膀胱沖洗，5～6天拔除導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管。

經(jīng)超聲所測前列腺體積估算法：0.52×上下徑×前后徑×左右徑。手術(shù)中失血量的計算方法：將術(shù)中收集的沖洗液混勻后抽取5ml標(biāo)本用血紅蛋白檢測儀檢測血紅蛋白濃度，失血量（ml）＝?jīng)_洗液中血紅蛋白濃度（g/L）×沖洗液量（L）/術(shù)前血紅蛋白濃度×1000[3]。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成。

1.3 術(shù)后評估 兩組記錄術(shù)前血Na+、術(shù)中膀胱測壓、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切下前列腺組織重量、術(shù)后血Na+、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后Qmax、RUV、IPSS、QOL。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用X2檢驗，比較兩組之間的上述術(shù)后評估數(shù)據(jù)，用SPSS13.0軟件包行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均一次性手術(shù)成功。單獨TURP組中，術(shù)前血Na+、術(shù)中膀胱測壓、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切下前列腺組織重量、術(shù)后血Na+、住院時間分別是(142.7±3.7)mmol/L、(40±17.3)cmH2O、(170.3±50.9)ml、(105.3±15.6)min、(70.1±1.5)g、(135.3±4.5)mmol/L、(7.0±1.5)d。TURP聯(lián)合膀胱穿刺造瘺組中，術(shù)前血Na+、術(shù)中膀胱測壓、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切下前列腺組織重量、術(shù)后血Na+、住院時間分別是(141.6±4.6)mmol/L、(15±2.3)cmH2O、(133.02±21.7)ml、(89.1±14.2)min、(73.6±1.5)g、(140.2±3.7)mmol/l、(6.0±1.5)d。兩組在術(shù)中膀胱測壓、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后血Na+方面有明顯差異（P＜0.05），兩組在術(shù)前血Na+、切下前列腺組織重量、住院時間方面無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面，單獨TURP組中輸血4例（4/40）占10%，發(fā)生電切綜合征（TURS）4例，（4/40），占10%，術(shù)后繼發(fā)大出血者3例（3/40），占7.5%，再次手術(shù)清除血塊及電凝止血；TURP聯(lián)合膀胱穿刺造瘺組中輸血1例（1/45），占2.2%，無TURS發(fā)生，無術(shù)后繼發(fā)大出血者。兩組各有5例暫時性尿失禁患者，予以盆底肌肉訓(xùn)練及藥物治療，6月內(nèi)消失。兩組各有尿道外口狹窄2例，予以尿道擴(kuò)張治愈。兩組在輸血、TURS、術(shù)后繼發(fā)大出血方面有明顯差異（P＜0.05）。兩組均無真性尿失禁、膀胱頸攣縮、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、死亡病例。隨訪3個月，Qmax 14～25ml/s，平均16.5ml/s；RUV 0～15ml，平均7ml；IPSS 5～14分，平均6.5分；QOL 2分。兩組術(shù)后Qmax、RUV、IPSS 、QOL無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

TURP被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，過去多數(shù)學(xué)者因擔(dān)心TURS的發(fā)生，提出TURP切除前列腺的體積限制在60ml以內(nèi)，隨著手術(shù)器械的更新、手術(shù)經(jīng)驗的積累、手術(shù)方法及手術(shù)技巧的改進(jìn)，TURP切除前列腺的體積早已突破60ml，但面臨術(shù)中出血多、TURS等風(fēng)險，TURS是TURP術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，TURS的發(fā)生主要是沖洗液迅速大量進(jìn)入血循環(huán)，導(dǎo)致血容量劇增，血鈉突然下降，從而引起肺水腫、腦水腫、心力衰竭和意識障礙等一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。手術(shù)治療大體積BPH時，由于切除腺體組織多，切割面大，微小靜脈血管開放，甚至靜脈竇開放，出血多，視野模糊，手術(shù)時間延長，術(shù)中膀胱內(nèi)高壓，故易發(fā)生TURS。手術(shù)者往往在實際操作中采取提高手術(shù)技巧、改進(jìn)手術(shù)方法、縮短手術(shù)時間來規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。本研究采用TURP聯(lián)合膀胱穿刺造瘺治療大體積BPH，既保留了TURP的切割增生前列腺組織的功能，又能精準(zhǔn)封閉血管止血，結(jié)合膀胱穿刺持續(xù)引流，采取前列腺分段、逐層切割[4]，不僅能減少術(shù)中沖洗液的吸收，相對延長手術(shù)時間，而且能保持手術(shù)視野相對清晰，增加腺體組織的切除率，降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)安全性，從而提高療效。

本組單獨TURP組中輸血4例（4/40），占10%，發(fā)生電切綜合征（TURS）4例（4/40），占10%，術(shù)后繼發(fā)大出血者3例（3/40），占7.5%，再次手術(shù)清除血塊及電凝止血；TURP聯(lián)合膀胱穿刺造瘺組中輸血1例（1/45），占2.2%，無TURS發(fā)生，無術(shù)后繼發(fā)大出血者。兩組在輸血、TURS、術(shù)后繼發(fā)大出血方面有明顯差異（P＜0.05）。筆者認(rèn)為沖洗液的吸收與膀胱內(nèi)壓力及沖洗持續(xù)時間相關(guān)，膀胱內(nèi)壓力為主要危險因素，與賴建生等意見相同[5]。因此，降低術(shù)中膀胱內(nèi)壓力，可有效降低TURS發(fā)生率。分析單獨TURP組術(shù)中膀胱內(nèi)高壓原因：①電切鏡進(jìn)水管壓力高達(dá)40～60cmH2O，出水管道口徑小，排水慢，加之血塊、切割的前列腺組織碎屑堵塞，往往排水不暢，甚至完全不排水，以致膀胱內(nèi)高壓，高達(dá)40～60cmH2O。②手術(shù)者術(shù)中注意力高度集中，特別是遇到廣泛出血、手術(shù)不順利時，往往忽視了高壓灌注，忘記了及時取出操作手件放水減壓，延長了高壓灌注時間，易發(fā)生TURS。③初學(xué)者手術(shù)操作不規(guī)范、不熟練，預(yù)防TURS意識不強(qiáng)。單獨TURP組發(fā)生電切綜合征（TURS）4例，與上述原因有關(guān)，其中1例嚴(yán)重TURS，導(dǎo)致呼吸心跳驟停，重度低鈉血癥，予以多方救治后，脫險。

TURP聯(lián)合膀胱穿刺造瘺治療大體積BPH，手術(shù)效果明顯，總結(jié)優(yōu)勢：①本組膀胱穿刺造瘺，保留了F16～18peelaway薄皮鞘，排水管道口徑粗，出水快，維持了膀胱內(nèi)低壓，可明顯減少沖洗液的吸收，預(yù)防TURS的發(fā)生，術(shù)中膀胱測壓14～17cmH2O，平均15cmH2O，而單獨TURP組中術(shù)中膀胱測壓(40±17.3)cmH2O，由放水后14cmH2O上升至40～60cmH2O，然后維持高壓，故術(shù)中需反復(fù)多次放水減壓，以防止TURS。②因沖洗液流速快，手術(shù)視野清晰，對前列腺解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)準(zhǔn)確，對微小靜脈血管的止血徹底，加快了切割速度，避免切破包膜的風(fēng)險，從而減少TURS等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，術(shù)中、術(shù)后出血相對少，術(shù)后恢復(fù)快。本組無TURS、繼發(fā)大出血病例。③由于沖洗處于持續(xù)低壓，術(shù)中不必放水減壓，利于手術(shù)操作，從而縮短了手術(shù)時間。本組在術(shù)中膀胱測壓、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后血Na+方面有明顯差異（P＜0.05）。④本研究采用了分段、逐層切割前列腺的方法，術(shù)中視野開闊，切割止血，快速準(zhǔn)確，從而提高了手術(shù)效率，增強(qiáng)了手術(shù)者的自信心。本組1例重度BPH，手術(shù)時間180min，切下前列腺組織150g，未發(fā)生TURS，術(shù)后效果滿意。

綜上所述，對于治療大體積（＞80ml）BPH患者，TURP和TURP聯(lián)合膀胱穿刺造瘺均有明顯的臨床療效，在術(shù)中膀胱測壓、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后血Na+及術(shù)后并發(fā)癥方面，TURP聯(lián)合膀胱穿刺造瘺優(yōu)于單獨TURP，并且更加安全、有效。