陳春霞 王 娟 馮 艷

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），因具有操作安全，感染率低，置管時(shí)間長(zhǎng)，可輸入各種藥物等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上廣泛應(yīng)用[1]，隨著我國(guó)人口老齡化，PICC可解除因反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，同時(shí)可長(zhǎng)期保留靜脈通路，為緊急情況下患者的救護(hù)提供方便，尤其適用于合并疾病多，住院時(shí)間長(zhǎng)，需長(zhǎng)期輸液的老年患者；隨著PICC的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也越來(lái)越被重視，研究重點(diǎn)多集中在PICC相關(guān)性血源感染和血栓形成方面，PICC在臨床使用中發(fā)現(xiàn)在連接器接觸皮膚的部位常引起皮膚壓力性損傷，引起患者不適，甚至增加拔管的危險(xiǎn)，我科于2018 年3 月9 日收治1 例老年患者，PICC置管后5 個(gè)月，置管部位反復(fù)發(fā)生皮膚壓力性損傷，通過(guò)在PICC連接器處下面加用康惠爾透明貼取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料

患 者，男，88 歲，于2018 年3 月9 日 系“突 發(fā)口齒不清伴右側(cè)肢體無(wú)力4 小時(shí)”以腦梗塞、高血壓病、2 型糖尿病、房顫收住我院神經(jīng)內(nèi)科，入科后予清除氧自由基，活血化瘀，改善腦供血，調(diào)脂，抗血小板聚集，護(hù)胃，抗凝對(duì)癥治療，患者于3 月11 日出現(xiàn)呼吸困難、血壓升高、心率增快，擬肺部感染致急性左心衰，予以吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心、平喘治療后，患者血壓及心率較前下降ICU會(huì)診后有轉(zhuǎn)科指征，請(qǐng)麻醉科插管后轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，因患者自主咳痰能力差，于3 月16 日行氣管切開術(shù)，患者3 月30 日轉(zhuǎn)入我科（老年醫(yī)學(xué)科）進(jìn)一步治療，因患者長(zhǎng)期輸液并需要長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)患者家屬同意簽字后于4 月2 日在B超引導(dǎo)下行右側(cè)肘正中靜脈行PICC置管術(shù)，置管成功，每日經(jīng)導(dǎo)管輸液，過(guò)程順利，置管后予常規(guī)管理，每周予換藥1 次，更換敷貼及肝素帽1 次，測(cè)量臂圍及觀察導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，使用前后應(yīng)用10 mL或以上的注射器進(jìn)行沖管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每班認(rèn)真交接觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)、水腫等情況。置管后于2018 年9 月1 日給患者常規(guī)輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)患者PICC 連接器處皮膚壓力性損傷，受壓處皮膚壓紅，呈暗紅色，壓之不褪色，患者自覺疼痛不適，立即予以重新PICC換藥，重新?lián)Q藥后患者自覺疼痛消失。9 月2 日查視患者患者皮膚壓紅處仍未褪色。9 月3 日查視患者后，再次出現(xiàn)皮膚壓力性損傷，予再次行PICC換藥u型固定時(shí)避開原壓傷部位，固定連接器時(shí)做好抬舉和塑型，9 月5 日再次查視患者后患者仍出現(xiàn)皮膚壓力性損傷，9 月5日常規(guī)換藥后使用康惠爾透明貼粘附于PICC連接器接觸皮膚部位，并做好抬舉塑型，連接器固定時(shí)仍避開原部位，9 月6 日查視患者后患者置管部位皮膚完好，無(wú)疼痛，無(wú)壓紅，9 月12 日打開敷貼患者PICC局部皮膚完整，無(wú)壓紅，無(wú)疼痛，常規(guī)換藥后仍加用康惠爾透明貼黏附于PICC連接器接觸皮膚部位，9 月19 日換藥時(shí)打開患者敷貼患者皮膚完整。經(jīng)積極對(duì)癥治療，患者預(yù)后良好，于2019 年4 月25 日 康 復(fù) 出 院，PICC管 留 置1 年，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 原因分析

結(jié)合患者實(shí)際情況，PICC置管5 個(gè)月后發(fā)生皮膚壓力性損傷，分析發(fā)生皮膚壓力性損傷的相關(guān)因素：患者高齡且患有糖尿病，皮膚老化明顯，由于表皮真皮及皮下組織萎縮，導(dǎo)致皮膚起皺變薄，缺少光澤，彈性降低，干燥，松弛，血管脆性增加，皮膚黏膜屏障作用降低，敏感性增高[2～3]；由于敷貼未做到充分減張，導(dǎo)致持續(xù)不減的壓力以及敷貼局部導(dǎo)管裝置下摩擦力的存在[4]；敷貼過(guò)度拉伸，粘貼過(guò)緊，在皮膚表面形成明顯的拉力和剪切力，固定時(shí)未做抬舉，未塑型。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理 做好患者的心理護(hù)理，向患者及其家屬講解致壓力性損傷的原因 ，告知患者積極的對(duì)癥處理后皮膚能很快恢復(fù)，使其保持良好的心態(tài)，能積極配合治療和護(hù)理。

3.2 PICC導(dǎo)管的護(hù)理 輕柔的揭去敷料，一手固定PICC穿刺點(diǎn)，敷貼由PICC下端往上端，采用無(wú)張力撕拉法去除敷貼，避免造成皮膚張力性損傷，常規(guī)使用酒精，碘伏消毒按順時(shí)針→逆時(shí)針→順時(shí)針，由內(nèi)致外螺旋式消毒各3 遍，待干后用3MHP敷貼固定穿刺點(diǎn)，粘貼敷貼時(shí)應(yīng)使用無(wú)重力自然垂放的原則，用兩手從膠布中央往兩邊擠壓膠布，保證敷貼膠布與皮膚粘貼無(wú)張力[3]，同時(shí)可增加敷貼與皮膚的接觸面積，改善敷貼下皮膚張力改變的問(wèn)題，置管5 個(gè)月后，出現(xiàn)皮膚壓力性損傷后將康惠爾透明貼粘貼于PICC連接器下方，在用另一張敷貼將連接器做u型固定，每周換藥1次，兩側(cè)交替固定，u型固定時(shí)做好抬舉，并塑型。注意觀察患者穿刺部位皮膚情況，如有紅腫，滲出，壓傷立即更換敷貼。

4 討 論

PICC具有高度的安全性，穿刺成功率高，留置時(shí)間長(zhǎng)，在老年病房，應(yīng)用越來(lái)越廣泛，也越來(lái)越被患者接受。康惠爾透明貼含有羧甲基纖維素鈉，合成彈性體，醫(yī)用粘合劑，合成增塑劑，表層為pu聚氨酯半透膜，可以吸收滲液形成凝膠，產(chǎn)生彈性，可伸縮，低敏無(wú)乳膠，明膠，果膠或樹脂，可允許潮氣通過(guò)，可以很好的粘附在皮膚上，而不需要頻繁更換，優(yōu)于普通紗布，普通紗布超過(guò)48 h就需更換，此敷貼可7 天更換1 次，減輕了護(hù)理人員的工作量，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且低敏，不會(huì)對(duì)皮膚造成刺激?？傊?，康惠爾柔軟舒適，可預(yù)防PICC致皮膚壓力性損傷。