吳翠萍 姚秀英 黃 蕾 熊中輝

壓力性損傷是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷[1]。大多數(shù)ICU患者由于不同程度的意識(shí)及肢體活動(dòng)障礙等因素導(dǎo)致壓力性損傷遷延難愈[2]，從而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加病死率，同時(shí)增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，每年約6 萬(wàn)人死于壓力性損傷合并癥。因此，壓力性損傷的防治工作，是臨床工作的重點(diǎn)。2018 年2 月-9 月，皮膚小組對(duì)1 例全身多處壓力性損傷的患者進(jìn)行了全面的個(gè)體化護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)匯報(bào)如下:

1 臨床資料

患者，女，25 歲，身高165 cm，體重60 kg，于2018 年1 月29 日無明顯誘因下出現(xiàn)行走不穩(wěn)，神志模糊，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)昏迷，無發(fā)熱、嘔吐、四肢抽搐等，既往有多次類似發(fā)作后均可好轉(zhuǎn)，家屬未予重視。2018 年2 月2 日家屬見其神志仍未恢復(fù)，送往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，全身多處壓力性損傷予減壓，無特殊處理。頭顱CT無明顯異常，磁共振見雙側(cè)大腦半球多灶損害。2 天前出現(xiàn)高熱，且伴有腎功能損害，于2018 年2 月4 日急診擬”意識(shí)障礙待查、橫紋肌溶解、肺部感染”轉(zhuǎn)入我院，為求進(jìn)一步治療收住我科。入科時(shí)神志深昏迷，經(jīng)口氣管插管一根接呼吸機(jī)輔助通氣。否認(rèn)糖尿病、高血壓、腦血管疾病。Braden評(píng)分:11 分，ADL評(píng)分0 分，NRS2002 評(píng)分5 分?；颊咦酝庠簬? 處壓力性損傷，左臀部14 cm×13 cm不可分期、右肘部2.5 cm ×2.5 cm 2期、右耳根2 cm×2 cm 3期、左足背3.5 cm ×2.5 cm 2 期、右足跟2.5 cm×3 cm深部組織損傷期。急診生化提示：白蛋白33.2 g/L,急診血常規(guī)示：血紅蛋白濃度102 g/L,C反應(yīng)蛋白214 mg/L。入院診斷：橫紋肌溶解、癲癇持續(xù)狀態(tài)、肺部感染。

2 壓力性損傷局部處理經(jīng)過

以左臀部14 cm×13 cm不可分期為例，詳細(xì)換藥經(jīng)過。2018 年2 月6 日予首次溶痂，無菌紗布覆蓋。2 月8 日去除黑痂，藻酸鹽銀離子外敷，泡沫貼吸收滲液。2 月9 日請(qǐng)傷口造口治療師會(huì)診，機(jī)械清除壞死組織后清創(chuàng)膠填塞，無菌紗布覆蓋，應(yīng)用透明貼。期間換藥方法同前，效果不顯著。2 月22 日行中藥換藥：珍拔散均勻外撒傷口后3～4層黃連膏紗布濕敷于創(chuàng)面，濕度以不滴出藥液為宜，再用無菌紗布覆蓋，膠帶固定。創(chuàng)面分泌物量較多時(shí)1 天1 次，量少時(shí)，隔日1 次，治愈為止。3月5 日轉(zhuǎn)科時(shí)左臀部8 cm×5 cm 4 期，12 點(diǎn)方向竇道：2.3 cm，其余四處均痊愈。3 月29 日患者出院后皮膚小組通過電話或微信視頻溝通、指導(dǎo)，追蹤至外院給予護(hù)理指導(dǎo)。9 月2 日患者左臀部壓力性損傷痊愈。整個(gè)過程中，以距離傷口30 cm處留取照片，運(yùn)用傷口評(píng)估三角評(píng)估傷口情況。

3 護(hù)理要點(diǎn)

3.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，專業(yè)小組連續(xù)管理 文獻(xiàn)指出[5]專業(yè)小組管理及多學(xué)科合作能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合?；颊呷肟坪蟀l(fā)現(xiàn)全身多處壓力性損傷，立即通知科室醫(yī)生及皮膚小組成員并對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估；皮膚小組開會(huì)討論分析情況后聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)科等科室共同診療。在改善全身狀況的基礎(chǔ)上，控制血糖，積極預(yù)防感染，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.2 局部減壓，擴(kuò)大支撐面 以硅膠墊減輕局部壓力，醫(yī)用防壓瘡床墊擴(kuò)大支撐面。本患者選用防壓瘡床墊來減輕局部皮膚承受壓力的程度，可防止局部缺血、缺氧加重而影響愈合[6]。硅膠墊具有放熱、抗壓、減震等功能。選擇合適的硅膠墊，能做到有效減壓，效果良好。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持 患者入科時(shí)白蛋白為33.2 g/L，NRS2002 評(píng)分5 分，遵醫(yī)囑留置胃管，早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證能量供給。遵醫(yī)囑予第1 周：米湯200 mL Tid/果蔬汁200 mL qd/酸奶100 mL Tid，第2周：TP/TPF/勻漿膳1000 mL/d果蔬汁200 mL qd；第3 周:TP/TPF/勻 漿 膳1500 mL/d果 蔬 汁200 mL qd。采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，緩慢勻速進(jìn)行鼻飼，定時(shí)沖洗胃管并回抽了解患者消化及胃潴留情況。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可降低患者的壓力性損傷發(fā)生率，同時(shí)血清白蛋白是評(píng)估重癥患者壓瘡發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。遵醫(yī)囑予白蛋白靜脈滴注?；颊叱鲈簳r(shí)NRS2002 評(píng)分降為2 分，體重增加，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸好轉(zhuǎn)。

3.4 個(gè)體化換藥方案 該患者入科后積極利用外科機(jī)械清創(chuàng)+自融性清創(chuàng)，去除傷口壞死組織，運(yùn)用合適的敷料進(jìn)行換藥，治療2 周后效果不顯著。聯(lián)合中醫(yī)科會(huì)診，對(duì)患者進(jìn)行全身評(píng)估后決定采用中藥換藥技術(shù)。珍拔散和黃連膏是由生大黃、黃芩、乳香、紫草、丹參、白芍等中藥，輔料為凡士林、蜂蜜、硼酸等配置而成。兩種中藥有著清熱燥濕、抗感染的功效、減少炎性滲出及出血，減輕疼痛，有效促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，加快創(chuàng)面愈合的作用。我們采用珍拔散、黃連膏紗布濕敷、填塞竇道及潛行，傷口創(chuàng)面逐漸縮小。經(jīng)過5個(gè)月的跟蹤治療最終痊愈。

3.5 動(dòng)態(tài)追蹤，延續(xù)護(hù)理 科學(xué)的壓瘡管理方法是提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[7]。該患者試脫呼吸機(jī)成功后轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科，仍去到對(duì)方科室進(jìn)行換藥。出院后通過電話回訪、微信視頻溝通，開展家庭宣教，讓患者家屬掌握了患者相關(guān)的壓力性損傷因素和預(yù)防措施，提高患者及其家屬在出院后的依從性。追蹤至外院給予壓瘡換藥及護(hù)理指導(dǎo)。綜上所述，通過實(shí)施個(gè)體化換藥方案，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，專業(yè)小組動(dòng)態(tài)追蹤，多學(xué)科合作及延續(xù)性護(hù)理，最終患者整個(gè)傷口愈合良好。重癥患者的皮膚問題受多種高危因素影響，對(duì)壓力性損傷護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，能有效改善患者皮膚情況，提高患者滿意度。