施郁潔，高 嶺，胡傳宇，李 霞，李俊穎，劉 銳，謝 尚，楊輝俊，閻轉(zhuǎn)君0，鐘 凡，張繼斌，邵 軍,*

1.暨南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院（廣州 510632）

2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科（山東青島 266000）

3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院口腔頜面外科（武漢 430030）

4.佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院（廣東佛山 528225）

5.佛山市口腔醫(yī)院口腔黏膜科（廣東佛山 528000）

6.美國(guó)密歇根大學(xué)牙學(xué)院牙周科（美國(guó)密歇根州安娜堡 48109）

7.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院口腔科（重慶 400042）

8.北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科（北京 100081）

9.北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心口腔頜面外科（廣東深圳 518036）

10.青海大學(xué)附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科（西寧 810001）

11.廣州市第八人民醫(yī)院口腔科（廣州 510060）

12.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院口腔科（廣州 511400）

13.廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔中心（廣州 510800）

頭頸癌（Head and Neck Cancer, HNC）患者常采用放射治療作為主要的或輔助性治療方式，然而放療也常常伴隨著照射區(qū)軟硬組織的毒性反應(yīng)，其中放射性骨壞死（Osteoradionecrosis, ORN）是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-2]。近年來(lái)的研究顯示，頭頸癌放療后 ORN的發(fā)病率為 4.6%～7.7%[3-6]。ORN的臨床可表現(xiàn)為疼痛、張口受限、吞咽困難、骨暴露、軟組織瘺管、長(zhǎng)期溢膿、死骨形成、甚至是病理性骨折[7]，上述癥狀可進(jìn)一步導(dǎo)致頭頸癌幸存者營(yíng)養(yǎng)不良、出血、依賴?guó)f片制劑、容貌外形損毀等[8]。此外，ORN病程發(fā)展緩慢，往往在治療后數(shù)月到數(shù)年出現(xiàn)癥狀并進(jìn)行性加重，這在很大程度上降低了頭頸癌幸存者的生存質(zhì)量，同時(shí)也增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。

關(guān)于ORN的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，其中最經(jīng)典的假設(shè)為“三低”學(xué)說(shuō)，即放療引起輻射區(qū)域組織低氧、低細(xì)胞和低血管密度。Delanian等[10]則于2004年提出“放療誘導(dǎo)纖維萎縮”（Radiation-induced fibroatrophic process, RIF）的假設(shè)。ORN的治療大體上可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。其中非手術(shù)治療包括局部應(yīng)用生理鹽水、雙氧水或氯己定進(jìn)行沖洗；使用抗菌藥物、止痛藥物；基于“三低”學(xué)說(shuō)提出的高壓氧治療；基于RIF理論的抗纖維化治療，如使用己酮可可堿聯(lián)合維生素E等；超聲波治療；細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療和中醫(yī)中藥治療等。手術(shù)治療則包括病灶刮除術(shù)、死骨切除術(shù)以及死骨切除術(shù)后血管組織瓣修復(fù)等。

盡管自1922年Regaud[11]提出“放射性骨壞死”這一概念以來(lái)，有關(guān)ORN的研究日益增多，但迄今為止，國(guó)內(nèi)外對(duì)ORN的預(yù)防和診療尚缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，尚無(wú)專門(mén)針對(duì)ORN預(yù)防和管理的指南，本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)檢索有關(guān)頭頸癌患者放射性骨壞死預(yù)防和管理方面的文獻(xiàn)，匯總當(dāng)前最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 方法

1.1 檢索策略

以“頭頸癌OR頭頸部腫瘤OR頭頸部癌OR頭部癌癥OR頸癌OR頸腫瘤OR氣管消化道上部腫瘤OR頭頸部腫瘤OR口腔癌OR口腔腫瘤OR面部腫瘤OR氣管腫瘤OR口咽腫瘤OR鼻咽腫瘤OR咽腫瘤OR喉腫瘤OR食管腫瘤OR甲狀腺腫瘤 OR甲狀旁腺腫瘤,頜骨放射性骨壞死OR放射性骨壞死OR頜骨放射性骨髓炎OR放射性頜骨骨髓炎OR放射性骨髓炎”為中文關(guān)鍵詞，以“head and neck OR upper aerodigestive tract OR UADT OR esophageal OR otorhinolaryngologic OR nasopharyngeal OR oropharyngeal OR pharynx OR larynx OR parathyroid OR thyroid OR tracheal OR oral OR mouth OR facial，neoplas* OR cancer OR tumor OR carcinoma OR maglinan*，osteoradionecrosis OR osteoradionecrosis OR radiation osteomyelitis OR osteomyelitides OR ORN”為英文關(guān)鍵詞。計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Web of science、Cochrane Library、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，C N K I）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Chinese BioMedical Literature Database，CBM）、萬(wàn)方（Wanfang Data）、維普（VIP Database for Chinese Technical Periodicals，VIP），指南數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)及相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)組織信息見(jiàn)表1。檢索時(shí)間為建庫(kù)至 2020年6月18日。中英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略舉例見(jiàn)框1-4。

表1 指南數(shù)據(jù)庫(kù)與相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)組織網(wǎng)址Table 1.Guideline databases and relevant professional institutes

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究?jī)?nèi)容涉及頭頸癌患者放射性骨壞死的預(yù)防或管理；②文獻(xiàn)類型為公開(kāi)發(fā)表的指南、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中納入的指南應(yīng)符合以下特點(diǎn)：由特定領(lǐng)域的專業(yè)組織制定，經(jīng)系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)證據(jù)并對(duì)證據(jù)水平和推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)或推薦意見(jiàn)基于專家共識(shí)；③發(fā)表語(yǔ)言僅限于中英文；④指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的最新版本。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②無(wú)法獲取全文；③方法學(xué)質(zhì)量較低；④會(huì)議摘要；⑤已在指南數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)或?qū)I(yè)學(xué)會(huì)組織官網(wǎng)撤銷的指南；⑥文中內(nèi)容有提及頜骨放射性骨壞死但未形成明確的有關(guān)預(yù)防或管理方面的推薦意見(jiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用AGREE（Appraisal of Guidelines,Research and Evaluation）協(xié)作網(wǎng)發(fā)布的指南研究與評(píng)價(jià)工具——AGREE Ⅱ[12-13]進(jìn)行指南質(zhì)量評(píng)價(jià)，該工具涵蓋 6 個(gè)領(lǐng)域（范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和獨(dú)立性），共23個(gè)條目[14]。每個(gè)條目用 1-7 分表示是否符合要求，符合程度越高則得分越高，完全符合 7 分，完全不符合1 分，不完全符合則為2～6分。每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每一個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和，并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比，即標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。得分越高則指南的整體質(zhì)量越高。當(dāng)6個(gè)領(lǐng)域的得分均≥60%，推薦等級(jí)為A級(jí)；當(dāng)存在得分＜60%的領(lǐng)域，但至少有3個(gè)領(lǐng)域≥30%時(shí)，推薦等級(jí)為B級(jí)；當(dāng)至少有3個(gè)領(lǐng)域的得分＜30%時(shí)，推薦等級(jí)為C級(jí)。

框1 PubMed檢索策略Frame 1.PubMed search strategy

框2 Cochrane Library檢索策略Frame 2.Cochrane Library search strategy

框3 CNKI檢索策略Frame 3.CNKI search strategy

框4 CBM檢索策略Frame 4.CBM search strategy

1.3.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）的工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]，共 6 個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目分別以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews 2，AMSTAR 2）[16-17]。該工具共 16 個(gè)條目，其中有 7 個(gè)關(guān)鍵條目，分別為條目 2、4、7、9、10、11、13 和 15，其余為非關(guān)鍵條目，每個(gè)條目以“是”“部分是”“否”進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中條目11、12、15的評(píng)價(jià)選項(xiàng)還包括“未進(jìn)行Meta分析”，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的整體方法學(xué)質(zhì)量分為高、中、低和極低。

1.3.4 證據(jù)體質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用 GRADE 系統(tǒng)[18]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)納入的是無(wú)嚴(yán)重缺陷的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（Randomized controlled trial,RCT），初始證據(jù)質(zhì)量為高質(zhì)量，然后分別從研究的局限性、不一致性、間接性、不精確性及發(fā)表偏倚 5 個(gè)方面進(jìn)行降級(jí)[19]。當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究為觀察性研究時(shí)，初始證據(jù)質(zhì)量為低質(zhì)量，但也可根據(jù)效應(yīng)量大、可能的混雜因素會(huì)改變療效、劑量-效應(yīng)關(guān)系進(jìn)行升級(jí)[20]。證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果分為高、中、低、極低4個(gè)等級(jí)[21]，高級(jí)證據(jù)——我們對(duì)估計(jì)值接近真實(shí)值非常有信心；中級(jí)證據(jù)——我們對(duì)估計(jì)值有一定的信心：真實(shí)值很可能與估計(jì)值接近，但也有可能是完全不同的；低級(jí)證據(jù)——我們對(duì)估計(jì)值的信心是有限的：真實(shí)值可能與估計(jì)值有本質(zhì)上的不同；極低級(jí)證據(jù)——我們對(duì)估計(jì)值幾乎沒(méi)有信心：真實(shí)值很可能與估計(jì)值有本質(zhì)上的不同。

1.4 文獻(xiàn)檢索與篩選

由兩名研究者獨(dú)立檢索數(shù)據(jù)庫(kù)、指南數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)及相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)組織，按照文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)協(xié)商解決或由第3名研究者裁定。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

文獻(xiàn)經(jīng)篩選后由2名研究者獨(dú)立使用上述相應(yīng)的工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)相互討論協(xié)商，若仍存在分歧則咨詢第3名研究者以達(dá)成共識(shí)。

1.6 證據(jù)匯總

對(duì)最終納入的文獻(xiàn)用內(nèi)容分析法提取和整合證據(jù)，其中包括研究者、發(fā)表年份、證據(jù)類型、證據(jù)來(lái)源、推薦意見(jiàn)或證據(jù)內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

在檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)、指南平臺(tái)、專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站后，共獲得4 275篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)1 213篇后，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入11篇文獻(xiàn)，其中包括6篇指南[22-27]，3篇專家共識(shí)[28-30]，2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[31-32]。篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況

一般情況包括發(fā)表年份、證據(jù)來(lái)源、證據(jù)類型、題名、國(guó)家來(lái)源等，具體見(jiàn)表2。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入6篇指南，評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。在“范圍和目的”領(lǐng)域，各指南標(biāo)準(zhǔn)化百分比均大于80%，表明納入的指南均較明確的描述了總目的、涵蓋的衛(wèi)生問(wèn)題及適用人群。在“參與人員”、“清晰性”領(lǐng)域的得分均＞55%，在“制定的嚴(yán)謹(jǐn)性”領(lǐng)域各指南得分均＞65%，而在“應(yīng)用性”領(lǐng)域波動(dòng)范圍較大，標(biāo)準(zhǔn)化百分比為25%～91.67%。4篇指南的推薦級(jí)別為A級(jí)，2篇指南的推薦級(jí)別為B級(jí)。

2.3.2 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入了3篇專家共識(shí)，其中兩篇專家共識(shí)[28,30]采用德?tīng)柗品ㄔu(píng)價(jià)法形成共識(shí)意見(jiàn)，而另一篇專家共識(shí)[29]未具體描述形成共識(shí)意見(jiàn)的方法，因而條目4評(píng)價(jià)為“不清楚”。各條目具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表4。

2.3.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，整體質(zhì)量高，其方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表5。

2.3.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，所涉及的研究比較了在拔牙窩中放入含富血小板血漿纖維素泡沫與僅放入纖維素泡沫相比、氟凝膠（450 ppm）與高濃度含氟牙膏（1 350 ppm）相比、高壓氧（Hyperbaric oxygen, HBO）治療ORN與標(biāo)準(zhǔn)治療方案相比、拔牙后使用HBO治療與使用青霉素G相比、牙種植術(shù)前HBO治療聯(lián)合圍術(shù)期使用抗生素治療與單純使用抗生素治療相比在放射性骨壞死的預(yù)防和治療中的作用，關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)包括ORN的發(fā)生率、使用富血小板血漿、氟凝膠和HBO治療后的不良反應(yīng)、骨壞死黏膜覆蓋情況、創(chuàng)面愈合情況等指標(biāo)。表6列出了各結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)體質(zhì)量。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1.Flow diagram of literature selection and identification

2.4 證據(jù)匯總及描述

2.4.1 指南或?qū)＜夜沧R(shí)推薦意見(jiàn)匯總

因納入文獻(xiàn)所用的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)不一致，故本研究保留原來(lái)的證據(jù)等級(jí)并標(biāo)明證據(jù)來(lái)源。指南和專家共識(shí)推薦意見(jiàn)見(jiàn)表7-12。

2.4.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)總結(jié)

2.4.2.1 HBO與標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療ORN比較

證據(jù)摘要：與使用標(biāo)準(zhǔn)治療方案相比，使用HBO治療后完整的粘膜覆蓋的可能性增加了30%。在治療ORN的復(fù)雜頭頸部手術(shù)后使用標(biāo)準(zhǔn)治療方案后傷口裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)是使用HBO治療后的4.23倍[31]。

證據(jù)描述：與使用標(biāo)準(zhǔn)治療方案相比，對(duì)完整粘膜覆蓋率的影響差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[n=246, RR=1.30, 95%CI（1.09，1.55）,P= 0.003]。在治療ORN的復(fù)雜頭頸部手術(shù)后使用高壓氧治療相較于使用標(biāo)準(zhǔn)治療方案?jìng)诹验_(kāi)風(fēng)險(xiǎn)方面存在明顯的差異[n=264,RR=4.23, 95%CI（1.06，16.83）, P=0.04]。

2.4.2.2 拔牙后使用含富血小板血漿的纖維素泡沫與僅使用纖維素泡沫比較

證據(jù)摘要：拔牙后使用富含血小板血漿的纖維素泡沫與單純使用纖維素相比，在ORN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和拔牙后的平均疼痛評(píng)分方面沒(méi)有顯著差異[31]。

證據(jù)描述： 拔牙后使用富含血小板血漿的纖維素泡沫或單純使用纖維素泡沫，兩種干預(yù)措施在ORN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和拔牙后的平均疼痛評(píng)分方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[n=44, OR=3.32, 95%CI（0.58，19.09）， P= 0.18; n=44, P=0.09]。

2.4.2.3 氟凝膠（450 ppm）與高濃度含氟牙膏（1350 ppm）比較

證據(jù)摘要：在ORN預(yù)防方面，使用氟凝膠（450 ppm）與使用高濃度含氟牙膏（1350 ppm）預(yù)防ORN相比較，兩種干預(yù)措施在ORN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和拔牙后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面沒(méi)有顯著差異[32]。

表3 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 3.Quality of guidelines included

表4 納入專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 4.Quality of expert consensus included

表5 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的AMSTAR 2量表評(píng)價(jià)結(jié)果Table 5.The results of AMSTAR 2 of systematic review included

證據(jù)描述：使用氟凝膠（450 ppm）預(yù)防ORN與使用高濃度含氟牙膏（1350 ppm）預(yù)防ORN相比較，經(jīng)過(guò)12～36個(gè)月的隨訪，兩組人群均未發(fā)生ORN（n= 220），也未報(bào)道任何的不良事件（n= 220）。

2.4.2.4 HBO 與 圍術(shù)期使用抗生素比較

證據(jù)摘要：使用HBO的ORN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是牙拔除術(shù)圍術(shù)期使用抗生素的0.18倍，兩種干預(yù)措施在ORN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面存在顯著差異，而在拔牙后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面沒(méi)有顯著差異[32]。

證據(jù)描述：使用HBO與牙拔除術(shù)圍術(shù)期使用抗生素相比，拔牙后ORN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[n= 74, RR=0.18, 95%CI（0.43，0.76）, P = 0.01]，未報(bào)道任何的不良事件（n= 74）。

2.4.2.5 HBO聯(lián)合圍術(shù)期使用抗生素與單純使用抗生素

證據(jù)描述：使用HBO聯(lián)合圍術(shù)期使用抗生素與單純使用抗生素相比，在牙種植術(shù)后ORN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面沒(méi)有顯著差異[32]。

表6 系統(tǒng)評(píng)價(jià)GRADE分級(jí)結(jié)果Table 6.The results of GRADE of systematic review included

證據(jù)摘要：使用HBO聯(lián)合圍術(shù)期使用抗生素與單純使用抗生素相比，牙種植術(shù)后ORN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[n= 26,RR=3.00, 95%CI（0.14，65.16）, P ＞ 0.05]，未報(bào)道與HBO治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件（n=26）。

表7 ORN的危險(xiǎn)因素Table 7.The risk factor of ORN

表8 放療前ORN的預(yù)防Table 8.ORN prevention before radiotherapy

表9 放療中ORN的預(yù)防Table 9.Prevention of ORN in radiotherapy

表10 放療后ORN的預(yù)防Table 10.The prevention or ORN after radiotherapy

表11 ORN的管理Table 11.The management of ORN

表12 下頜骨ORN 的臨床BS 分類、分期及治療方案[29]Table 12.The clinical BS classification, stages and treatment protocol of mandibular ORN

3 結(jié)語(yǔ)

本研究匯總了有關(guān)頭頸癌患者ORN預(yù)防和管理方面的推薦內(nèi)容。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)分別對(duì)ORN的危險(xiǎn)因素，頭頸癌患者放療前、放療中、放療后ORN的預(yù)防以及ORN發(fā)生后的管理這5個(gè)方面給與相應(yīng)的建議。推薦內(nèi)容涉及可能引起ORN的患者因素、腫瘤因素和放療相關(guān)因素；頭頸癌的外科預(yù)防；放療前的口腔衛(wèi)生教育；放療前的牙科檢查和處理；放療中的口腔和牙科監(jiān)測(cè)；放療時(shí)的注意事項(xiàng)；放療后的口腔和牙齒監(jiān)測(cè)以及齲病和牙周病的預(yù)防；放療后拔牙注意事項(xiàng)；影像學(xué)檢查；ORN的治療及治療后的療效評(píng)價(jià)等方面。

關(guān)于ORN的分類和分期目前仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，1993年Marx等[33]根據(jù)患者對(duì)HBO治療的反應(yīng)將ORN分為Ⅰ～Ⅲ期；2014年，Lyons等[34]基于抗纖維化治療提出了新的分類；本研究提取的關(guān)于ORN分類分期的最佳證據(jù)來(lái)自2015年He等[35]提出的BS分類、分期，2017年，該系統(tǒng)經(jīng)國(guó)內(nèi)放射性骨壞死研究領(lǐng)域的專家充分討論后形成了共識(shí)性意見(jiàn)。BS分類分期系統(tǒng)通過(guò)臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，兼顧軟、硬組織損傷來(lái)描述下頜骨ORN的嚴(yán)重程度，并根據(jù)相應(yīng)的分期提供了相應(yīng)治療方案。

根據(jù)所獲得的證據(jù)，在放療前應(yīng)盡量消除口腔內(nèi)可能的感染源，積極治療可以保留的牙齒，無(wú)法保留的牙齒應(yīng)及時(shí)拔除；放療中注意隔離保護(hù)，放療方式盡量選擇IMRT，在不影響腫瘤控制的情況下盡量降低輻射劑量（不超過(guò)60～70 Gy）；放療后密切隨訪監(jiān)測(cè)，如必須進(jìn)行拔牙或手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷，術(shù)前術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，應(yīng)用抗生素治療ORN前推薦進(jìn)行分泌物培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)。關(guān)于如何使用HBO來(lái)預(yù)防或治療ORN目前仍無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)，在Bennett等[31]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，盡管有中等質(zhì)量的證據(jù)表明使用HBO治療后完整黏膜覆蓋率增加了30%，促進(jìn)傷口愈合的可能性是使用標(biāo)準(zhǔn)方案治療的4.23倍，但該研究納入的原始文獻(xiàn)數(shù)量較少并且存在樣本量不足等局限性，仍需要大量高質(zhì)量、大樣本的研究來(lái)探究HBO的療效，基于現(xiàn)有指南和專家共識(shí)中的證據(jù)，不推薦單獨(dú)或常規(guī)使用HBO來(lái)預(yù)防或治療ORN。

總的來(lái)說(shuō)，本研究納入的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量整體水平較高，但值得注意的是，本研究中納入的證據(jù)內(nèi)容大多來(lái)自于較低水平的證據(jù)或是基于專家共識(shí)，證據(jù)內(nèi)容質(zhì)量存在一定局限性。此外，系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)源的證據(jù)體因受原始研究局限性與樣本量不足的影響，證據(jù)體大多為“極低”質(zhì)量。因此，本研究匯總的推薦意見(jiàn)可能存在一定偏倚。本研究為醫(yī)務(wù)人員如何預(yù)防和管理ORN患者提供了一定的參考價(jià)值，需要指出的是，在實(shí)際應(yīng)用中，臨床工作者應(yīng)根據(jù)患者情況和其他綜合因素為患者制定合理的預(yù)防和管理方案。本研究納入的循證文獻(xiàn)資料大部分來(lái)自國(guó)外，國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究相對(duì)缺乏。盡管本研究匯總了當(dāng)前所能獲得的最佳循證資料，但由于缺乏大樣本高質(zhì)量的研究、研究之間存在很大的異質(zhì)性等原因，一些治療策略如使用己酮可可堿和維生素E治療ORN仍無(wú)法確定其療效。期待未來(lái)國(guó)內(nèi)外能開(kāi)展更多高質(zhì)量的ORN預(yù)防和管理方面的研究，以期能夠更全面的認(rèn)識(shí)ORN的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)和明確有效的ORN防治策略。此外，由于頜骨ORN大多發(fā)生在下頜骨，因而有關(guān)上頜骨的研究十分有限，需要更多的研究分析來(lái)幫助我們深入認(rèn)識(shí)上頜骨ORN，從而完善頜骨ORN的防治策略。