熊 強(qiáng)，李 瑾，潘 婷

上海市松江區(qū)精神衛(wèi)生中心（上海 201617）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情來(lái)勢(shì)洶洶，導(dǎo)致很多人在應(yīng)對(duì)疫情時(shí)精神過(guò)度緊張，出現(xiàn)了一些心理紊亂甚至是 “疑病”傾向。“疑病”是一種臨床綜合征，指把健康人常有的感覺(jué)當(dāng)成病態(tài)的異常現(xiàn)象，或?qū)ξ⒉蛔愕赖陌Y狀過(guò)分夸大，相信自己患了某些并不存在的疾病，反復(fù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，即使已經(jīng)通過(guò)檢查確定沒(méi)有病，但仍終日焦慮緊張和不安[1]。這種強(qiáng)烈的消極情緒體驗(yàn)影響了個(gè)體正常的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量。

認(rèn)知行為療法是一組通過(guò)改變思維或信念和行為的方法來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[2-3]。通常采用認(rèn)知重建、心理應(yīng)付、問(wèn)題解決等技術(shù)進(jìn)行心理輔導(dǎo)和治療，其中認(rèn)知重建最為關(guān)鍵在于如何重建人的認(rèn)知結(jié)構(gòu)[4]，從而更快地聚焦并解決來(lái)訪(fǎng)者的癥狀，也有利于來(lái)訪(fǎng)者更好地適應(yīng)社會(huì)。本文結(jié)合對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情下有疑病傾向的來(lái)訪(fǎng)者展開(kāi)心理干預(yù)[5-7]，為疫情下來(lái)訪(fǎng)者的心理干預(yù)提供案例經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與分析

1.1 基本情況

來(lái)訪(fǎng)者，男，42歲，未婚，本科文化，家在湖北某地，在武漢工作，為武漢某公司職員。2020年1月因發(fā)生疫情在單位宿舍生活，2月初間斷有感覺(jué)胸悶、體溫升高（1次顯示37.3 ℃，之后恢復(fù)正常）、消化不好，懷疑自己感染上了新型冠狀病毒肺炎，雖然上述表現(xiàn)偶爾發(fā)生，大部分時(shí)間身體狀態(tài)正常，但不能消除疑慮，曾自行到醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行胸部CT、核酸檢測(cè)等多項(xiàng)檢測(cè)，被告知無(wú)異常。因有門(mén)診就診史，單位領(lǐng)導(dǎo)知道后建議他不要住在單位宿舍，來(lái)訪(fǎng)者找到一臨時(shí)住所自行隔離。

隔離期間仍對(duì)自己的身體比較擔(dān)心，既往曾診斷淺表性胃炎、行膽結(jié)石摘除術(shù)，評(píng)價(jià)自己的身體比較虛弱，抵抗力比較低。非常敏感自己身體出現(xiàn)的不適以及體溫的變化，每天測(cè)體溫，一旦咳嗽就會(huì)比較緊張，有胃疼、胸悶等身體不適現(xiàn)象，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，高度懷疑自己患新型冠狀病毒肺炎，各種思慮、想法較多，無(wú)法控制，花費(fèi)大量的時(shí)間在網(wǎng)上查詢(xún)相關(guān)的疾病癥狀，也曾嘗試與家人電話(huà)聯(lián)系訴說(shuō)，但感覺(jué)家人和朋友對(duì)自己不接受和厭煩。多次打新冠病毒官方有關(guān)電話(huà)進(jìn)行咨詢(xún)，在工作人員的建議下曾到武漢某醫(yī)院精神科咨詢(xún)，目前服用阿普唑侖，感覺(jué)效果不佳。在得知上海援鄂心理醫(yī)療隊(duì)心理咨詢(xún)熱線(xiàn)后電話(huà)預(yù)約門(mén)診尋求心理援助。

1.2 心理問(wèn)題診斷和原因分析

基于會(huì)談資料與心理咨詢(xún)師對(duì)來(lái)訪(fǎng)者的心理健康狀況的評(píng)估，來(lái)訪(fǎng)者的問(wèn)題被診斷為具有疑病傾向的嚴(yán)重心理問(wèn)題，依據(jù)如下[8-12]。

（1）來(lái)訪(fǎng)者無(wú)重大精神創(chuàng)傷史，無(wú)精神病家族史及相關(guān)軀體疾病史，疫情期間曾進(jìn)行胸部CT、核酸檢測(cè)等檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

（2）根據(jù)區(qū)分心理正常和心理異常的原則，來(lái)訪(fǎng)者主客觀(guān)統(tǒng)一，心理活動(dòng)協(xié)調(diào)、一致，人格相對(duì)穩(wěn)定，自知力完整，沒(méi)有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，可以排除精神病性問(wèn)題。

（3）來(lái)訪(fǎng)者的心理問(wèn)題由疫情發(fā)生的現(xiàn)實(shí)刺激引發(fā)，與其處境符合，沒(méi)有變形的心理沖突，可以排除神經(jīng)癥性問(wèn)題。

（4）引起的原因是較為對(duì)個(gè)體威脅較大的現(xiàn)實(shí)刺激；來(lái)訪(fǎng)者的心理問(wèn)題持續(xù)二十余天，出現(xiàn)多慮、軀體不適，生活質(zhì)量下降，感覺(jué)痛苦，社會(huì)功能受損，符合疑病傾向的嚴(yán)重心理問(wèn)題。

來(lái)訪(fǎng)者出現(xiàn)上述問(wèn)題的原因。

（1）生理因素。來(lái)訪(fǎng)者為42歲男性，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史，無(wú)精神病家族史及相關(guān)軀體疾病史。

（2）社會(huì)因素。自小父母比較關(guān)注其身體狀況，存在“身體很弱”的負(fù)性自我評(píng)價(jià)，缺乏社會(huì)支持：未婚，隔離期與朋友同事接觸較少。

（3）心理因素。明顯的認(rèn)知錯(cuò)誤：“我的身體一向不好，抵抗力比較差，很容易被感染”；缺乏人際支持；身體的自我概念比較消極；人格特征：內(nèi)向，追求完美。

1.3 個(gè)案認(rèn)知加工層次分析

來(lái)訪(fǎng)者出現(xiàn)疑病觀(guān)念及焦慮情緒的背景是在新型冠狀病毒肺炎疫情的沖擊下發(fā)生的，在身體有與新型冠狀病毒肺炎臨床癥狀相似的感受時(shí)的自動(dòng)思維是“我的身體一向不好，抵抗力比較差，很容易被感染”，這種想法讓他感到緊張、恐懼，以及有“心慌、胸悶、頭暈、無(wú)力”等軀體表現(xiàn)，其背后的中間核心信念是“我沒(méi)有能力抵抗細(xì)菌、病毒的感染”，核心信念是“我無(wú)能為力，我無(wú)法掌控我的安全”。為此他需要不斷地確認(rèn)自己是否感染，需要通過(guò)醫(yī)院檢查、周?chē)说陌参亢捅ＷC來(lái)確認(rèn)，終日處在惶恐和緊張當(dāng)中。當(dāng)遇到“危險(xiǎn)”時(shí)，他就會(huì)啟動(dòng)核心觀(guān)念，從而產(chǎn)生相應(yīng)的認(rèn)知、情感和行為[13]。

2 心理干預(yù)

本例個(gè)案治療為5次免費(fèi)心理咨詢(xún)（治療），每次咨詢(xún)的時(shí)間均為 60 min，其中4次面對(duì)面咨詢(xún)（每5天 1 次），1次為電話(huà)咨詢(xún)。咨詢(xún)結(jié)束后一周電話(huà)回訪(fǎng)。

2.1 支持性心理治療（第1次咨詢(xún)）

咨詢(xún)目標(biāo):

（1）了解基本情況，收集相關(guān)信息；

（2）建立良好咨詢(xún)關(guān)系；

（3）學(xué)會(huì)放松方法。

咨詢(xún)過(guò)程：

（1）遵循尊重、熱情、真誠(chéng)、共情、積極關(guān)注原則消除來(lái)訪(fǎng)者的戒備心理，通過(guò)訪(fǎng)談了解對(duì)方的相關(guān)資料，建立良好的咨詢(xún)關(guān)系，對(duì)來(lái)訪(fǎng)者作出初步的問(wèn)題分析，與其共同協(xié)商確立可行性咨詢(xún)目標(biāo)；

（2）教授呼吸和肌肉漸進(jìn)性放松技巧，示范其放松練習(xí)。

咨詢(xún)小結(jié)：通過(guò)切入性會(huì)談、參與性技術(shù)，收集來(lái)訪(fǎng)者相關(guān)資料，與來(lái)訪(fǎng)者建立良好的咨詢(xún)關(guān)系，并教授放松技術(shù)。

家庭作業(yè)：堅(jiān)持早晚做一次放松練習(xí)，認(rèn)真記錄訓(xùn)練前后的情緒變化。

咨詢(xún)摘錄：

來(lái)訪(fǎng)者：我最近總是感覺(jué)胸悶、呼吸困難，周?chē)娜硕颊J(rèn)為我是心理問(wèn)題。

咨詢(xún)師：你的意思是你擔(dān)心自己感染了新冠病毒肺炎，但周?chē)娜硕疾恢С帜?

來(lái)訪(fǎng)者：是的，我也做了檢查了，醫(yī)生說(shuō)我的檢查都正常。

咨詢(xún)師：各項(xiàng)檢查都很正常，可是你還是感覺(jué)身體不舒服，所以你仍然不放心。

來(lái)訪(fǎng)者：你說(shuō)得很對(duì)，也許……（沉默）

咨詢(xún)師：你對(duì)現(xiàn)在遇到的困難感到困惑，希望能得到幫助，能具體介紹一下你的情況嗎？

2.2 認(rèn)知行為治療（第2-4次咨詢(xún)）

采用認(rèn)知行為技術(shù)與來(lái)訪(fǎng)者對(duì)不合理信念進(jìn)行辯論，進(jìn)而理性分析和邏輯思辨，改變?cè)斐蓙?lái)訪(fǎng)者情緒困擾的不合理觀(guān)念，并建立合理的、正確的理性觀(guān)念，幫助來(lái)訪(fǎng)者克服自身的情緒問(wèn)題，以合理的人生觀(guān)來(lái)創(chuàng)造生活，維護(hù)心理健康，促進(jìn)人格的全面發(fā)展。

第一階段（第2-3次咨詢(xún)）。

咨詢(xún)目標(biāo)：

（1）學(xué)習(xí)識(shí)別自己的情緒，了解來(lái)訪(fǎng)者的認(rèn)知特點(diǎn)；

（2）練習(xí)識(shí)別自己的認(rèn)知與情緒行為反應(yīng)的關(guān)系；

（3）建立改變的理念與決心。

咨詢(xún)過(guò)程：

（1）以記錄的形式學(xué)習(xí)識(shí)別自己的情緒

每天的多數(shù)時(shí)間表現(xiàn)為： 緊張、擔(dān)心、恐懼。

一周之內(nèi)的情緒基調(diào)有什么變化？每天早上醒來(lái)、晚上睡覺(jué)前最容易緊張，看到疫情的信息比較緊張、恐懼，燒飯、做家務(wù)的時(shí)候心情會(huì)好一些。

是否注意到以前沒(méi)有注意到的情緒？以前在聽(tīng)到別人說(shuō)患病的消息的時(shí)候就容易聯(lián)想到自己，自己也經(jīng)常到醫(yī)院做檢查，現(xiàn)在想起來(lái)我一直就對(duì)患病比較恐懼。

（2）認(rèn)識(shí)事件、認(rèn)知、情緒與行為之間的關(guān)系（A-B-C 技術(shù)），幫助患者澄清和命名情緒，探索情緒行為反應(yīng)前的想法觀(guān)念,見(jiàn)圖1。

圖1 A-B-C技術(shù)Figure 1.A-B-C technology

（3）改變的理念。

要改變情感體驗(yàn)，就要改變對(duì)事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)，管理焦慮情緒的鑰匙握自己手中。

如果發(fā)現(xiàn)情緒過(guò)載，自己難以走出，不妨靜下心來(lái)，梳理頭腦中的非理性信念，并試著改變，接受理性信念。

“沒(méi)有可以治療這種肺炎的藥物，感染了就不可治愈?！备臑椋骸半m然有死亡病例，但很多患者已被治愈，這種肺炎是可以治療的?！?還可以通過(guò)過(guò)濾不必要的信息，避免徒增焦慮。

家庭作業(yè)：

（1）堅(jiān)持在適合的時(shí)間做放松練習(xí)；

（2）填寫(xiě)情緒日志，記錄自己情緒變化的時(shí)間、地點(diǎn)和規(guī)律；

（3）練習(xí)填寫(xiě) A-B-C 技術(shù)記錄表：每次出現(xiàn)明顯的情緒波動(dòng)時(shí)，寫(xiě)下事件、想法、情緒和行為 ，見(jiàn)表1。

第二階段（第4次咨詢(xún)）。

咨詢(xún)目標(biāo)：開(kāi)始識(shí)別需要改變的特定認(rèn)知 。

（1）學(xué)會(huì)識(shí)別自己的自動(dòng)思維；

（2）學(xué)習(xí)“對(duì)抗思維”認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)。

咨詢(xún)過(guò)程：

（1）檢查家庭作業(yè)，進(jìn)一步強(qiáng)化上一次治療的要點(diǎn) 。

（2）識(shí)別自己的負(fù)性自動(dòng)思維/認(rèn)知歪曲。

災(zāi)難化：消極地預(yù)測(cè)自己患病，不考慮其他的可能結(jié)局。

不合格或打折扣：毫無(wú)理由地否認(rèn)自己身體健康素質(zhì) 。

情緒推理：因?yàn)楦杏X(jué)很強(qiáng)烈就認(rèn)為自己患有新型冠狀病毒肺炎的事實(shí)，無(wú)視或輕視反面的證據(jù)，并以此決定自己的行為。

貼標(biāo)簽：給自己貼上身體不健康的大標(biāo)簽，不顧實(shí)際情況下結(jié)論。例如，“我的身體很虛弱”“我的抵抗力很差” 。

最大化：在評(píng)價(jià)自身感覺(jué)時(shí)不合理地夸大消極面，否認(rèn)身體的健康。

選擇性注意：不看整體，僅將注意力集中于身體偶爾出現(xiàn)的不適上。例如咳嗽了兩聲，覺(jué)得“新型冠狀病毒肺炎”的癥狀。

以偏概全：以一個(gè)或幾個(gè)偶爾出現(xiàn)的不適推斷出一個(gè)全面的結(jié)論。例如，胸悶，便認(rèn)為被被感染了。

（3）了解認(rèn)知重構(gòu)的過(guò)程。

考慮一下對(duì)這些自動(dòng)思維理性的反應(yīng)（可以對(duì)抗這些自動(dòng)思維的想法）。

努力搜尋能反駁自動(dòng)思維的證據(jù)，如同在爭(zhēng)辯賽中一樣，盡可能的抨擊和質(zhì)疑自己的自動(dòng)思維。

咨詢(xún)摘錄如下。

咨詢(xún)師：當(dāng)你早上咳嗽幾聲后為什么出現(xiàn)了緊張、害怕？你當(dāng)時(shí)是怎么想的？

來(lái)訪(fǎng)者：我想，我出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎的癥狀，我一定是被感染了。

咨詢(xún)師：這種想法你的相信程度從1-10打個(gè)分，能打多少分？

來(lái)訪(fǎng)者：8分。

咨詢(xún)師：除了這么想之外，還有沒(méi)有別的可能？

來(lái)訪(fǎng)者：也許早上起床喉嚨有點(diǎn)干，咳嗽了幾聲。

咨詢(xún)師：這種想法你的相信程度從1-10打個(gè)分，能打多少分？

來(lái)訪(fǎng)者：3分吧。

咨詢(xún)師：那你現(xiàn)在對(duì)自動(dòng)思維的相信程度能打幾分？

來(lái)訪(fǎng)者：6分。

（4）學(xué)習(xí)“對(duì)抗思維”認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)，見(jiàn)表2）。

（5）布置和練習(xí)家庭作業(yè)。

做放松練習(xí) ；

記錄情緒日志；

練習(xí)填寫(xiě)功能障礙性思維記錄表，列出自己的常見(jiàn)負(fù)性自動(dòng)思維，繼續(xù)使用認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)來(lái)挑戰(zhàn)對(duì)自己無(wú)益的想法，見(jiàn)表3。

表1 A-B-C技術(shù)記錄表Table 1.A-B-C technical record table

2.3 咨詢(xún)總結(jié)（第5次咨詢(xún)——電話(huà)咨詢(xún)）

表2 “對(duì)抗思維”認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)Table 2.Cognitive reconstruction techniques of "antagonistic thinking"

表3 功能障礙性思維記錄表Table 3.Record of dysfunctional thinking

咨詢(xún)目標(biāo)：為治療結(jié)束做準(zhǔn)備 。

（1）幫助來(lái)訪(fǎng)者樹(shù)立對(duì)身體素質(zhì)的信心；

（2）學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)不可控事件 ；

（3）建立支持系統(tǒng)。

咨詢(xún)過(guò)程：

（1）了解來(lái)訪(fǎng)者近期的情緒和作業(yè)，總結(jié)咨詢(xún)以來(lái)的變化，鼓勵(lì)繼續(xù)按照方案練習(xí)。

（2）對(duì)自己的身體狀況有信心，客觀(guān)評(píng)價(jià)自己的身體健康。通過(guò)合理運(yùn)動(dòng)讓自己“動(dòng)起來(lái)”，包括運(yùn)動(dòng)、手動(dòng)、心動(dòng)和眼動(dòng)。

（3）應(yīng)對(duì)不可控事件。

面對(duì)現(xiàn)實(shí)：承認(rèn)糟糕的事情發(fā)生了，學(xué)習(xí)接受它帶給我們的不良影響。在自己可控的范圍內(nèi)改善它。

脫離壓力源：不要每天過(guò)度關(guān)注關(guān)于疫情的負(fù)面信息，將每天關(guān)注疫情疾病的信息時(shí)間控制在四分之一，主動(dòng)轉(zhuǎn)移注意力，多看一些快樂(lè)的影視作品，多做一些家務(wù)或者看一些充電的書(shū)籍。

（4）嘗試建設(shè)人際支持系統(tǒng)。

鼓勵(lì)來(lái)訪(fǎng)者和家人、朋友、同事進(jìn)行接觸，選擇那些性格開(kāi)朗，能給與理解、支持的人，經(jīng)常保持聯(lián)絡(luò)。讓來(lái)訪(fǎng)者體驗(yàn)到被支持、被愛(ài)的感覺(jué)。

2.4 一周后隨訪(fǎng)

來(lái)訪(fǎng)者隔離期期間能主動(dòng)安排自己的生活，并通過(guò)識(shí)別、挑戰(zhàn)自己的自動(dòng)思維進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)，在可行的范圍內(nèi)進(jìn)行適度體育鍛煉，保持與朋友的來(lái)往，并嘗試與朋友和家人開(kāi)展積極內(nèi)容的交流。隔離期過(guò)后已經(jīng)回到單位宿舍，和同事相處較好。

3 討論

疑病傾向的來(lái)訪(fǎng)者的心理特點(diǎn)是存在嚴(yán)重的疑病觀(guān)念，過(guò)度關(guān)注各種軀體不適，過(guò)度擔(dān)心疾病與健康，極度恐懼死亡等，疑病心理極易接受暗示，對(duì)生的欲望過(guò)度強(qiáng)烈，內(nèi)省力過(guò)強(qiáng)，常追求過(guò)度完美。諸多心理和人格因素的交織，使其產(chǎn)生疑病的癥狀。

認(rèn)知行為治療通過(guò)把治療的焦點(diǎn)集中在來(lái)訪(fǎng)者當(dāng)前所遇到的問(wèn)題上，明確治療目標(biāo)，高效聚焦地解決來(lái)訪(fǎng)者出現(xiàn)的不適應(yīng)情緒、認(rèn)知和行為[2]。使用認(rèn)知行為療法治療疑病觀(guān)念的來(lái)訪(fǎng)者可以在建立了穩(wěn)定的咨詢(xún)聯(lián)盟的情況下較快地解決來(lái)訪(fǎng)者各種不合理的信念和認(rèn)知[14-16]，使患者對(duì)自己的性格、疾病狀態(tài)有一個(gè)清晰而又明確的認(rèn)識(shí)。通過(guò)識(shí)別自己的自動(dòng)思維引導(dǎo)來(lái)訪(fǎng)者的思考，從而對(duì)不良的認(rèn)知觀(guān)念進(jìn)行挑戰(zhàn)，重構(gòu)認(rèn)知來(lái)改善情緒和行為。

從治療的角度看，疑病傾向的來(lái)訪(fǎng)者的心理治療十分重要。經(jīng)心理輔導(dǎo)后來(lái)訪(fǎng)者的心理狀況明顯好轉(zhuǎn)，尤其是一些特異性的個(gè)性特點(diǎn)也得到了一定程度的改善。本個(gè)案是在COVID-19疫情下以面訪(fǎng)和電話(huà)咨詢(xún)的方式進(jìn)行的，在收集來(lái)訪(fǎng)者其他方面的信息相對(duì)較少，對(duì)來(lái)訪(fǎng)者的成長(zhǎng)過(guò)程及相關(guān)因素的探討缺乏分析。