李 慢，賈 穎，李志恒

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030169）

蕁麻疹中醫(yī)稱(chēng)“癮疹”，俗稱(chēng)“風(fēng)疹塊”“鬼飯疙瘩”。蕁麻疹是指在身體皮膚任何部位突然出現(xiàn)形態(tài)多變的色紅或蒼白色的風(fēng)團(tuán)或（和）血管性水腫，伴有腫脹、紅斑、劇烈瘙癢，通常24 h 內(nèi)消退，不留有任何痕跡。瘙癢及驟起驟退為本病的最大特點(diǎn)。本病易反復(fù)發(fā)作，根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為急性和慢性，臨床上將病程超過(guò)6 周的稱(chēng)為慢性蕁麻疹。蕁麻疹是現(xiàn)代社會(huì)常見(jiàn)病之一，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全世界范圍內(nèi)，有20%左右的人在一生中得過(guò)蕁麻疹［1］。可發(fā)于任何年齡，《儒門(mén)事親》亦曰：“丹胎生血?dú)庵畬?，皆有蘊(yùn)蓄濁惡毒之氣，有一二歲而發(fā)者，有三五歲至七八歲而作者，有年老而發(fā)丹熛癮疹者?！痹摬缀趺刻彀l(fā)作，發(fā)作時(shí)瘙癢難耐，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)蕁麻疹發(fā)作與“風(fēng)”關(guān)系密切，臨床上始終將祛風(fēng)貫穿始終，根據(jù)風(fēng)團(tuán)顏色、發(fā)作部位、誘發(fā)因素，伴隨癥狀及舌脈治療收效顯著。

1 “風(fēng)”與蕁麻疹的關(guān)系

蕁麻疹發(fā)病部位不固定，且多發(fā)于身體上部，于數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)即可消退，瘙癢異常。與風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，善行而數(shù)變的特點(diǎn)相合。風(fēng)邪性趨燥而喜升揚(yáng)，致病具有發(fā)病急驟、變化無(wú)常，病位游走不定、遍及全身的特點(diǎn)?！吨T病源候論·風(fēng)瘙隱軫生瘡候》指出：“人皮膚虛，為風(fēng)邪所折，則起癮軫。”《千金要方·論雜風(fēng)狀》亦有：“風(fēng)邪客于肌膚，虛癢成風(fēng)疹瘙瘡?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》：“脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣。風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為隱疹。”《素問(wèn)·評(píng)熱論》有“邪氣所湊，其氣必虛”，正常情況下人體正氣旺盛，當(dāng)邪氣侵入肌膚，正邪相爭(zhēng)，勢(shì)必會(huì)耗損正氣，正氣虛弱不能抵御外邪時(shí)，風(fēng)邪乘虛而入。如《外科心法要訣·發(fā)無(wú)定處證》言：“鬼飯疙瘩，俗名風(fēng)乘疙瘩……表虛之人多患之?！惫手嗅t(yī)認(rèn)為蕁麻疹屬典型風(fēng)證，風(fēng)或從外感，或從內(nèi)生，或內(nèi)外相合致?。?］。蕁麻疹發(fā)病主要涉及的臟腑有肺、脾胃、肝。急性蕁麻疹與肺相關(guān)，慢性蕁麻疹與肺、脾胃、肝相關(guān)。

1.1 風(fēng)從外感

急性蕁麻疹為實(shí)，外感風(fēng)邪后發(fā)病。肺主衛(wèi)，在體合皮，其華在毛，主一身之表，肺氣虛，衛(wèi)表不固則易感風(fēng)邪，發(fā)病迅速，感風(fēng)邪即發(fā)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)。”《臨證指南醫(yī)案·卷五》指出：“蓋六氣之中，惟風(fēng)能好兼五氣?！憋L(fēng)為百病之長(zhǎng)，一旦風(fēng)邪進(jìn)入肌表，寒、暑、濕、燥、熱邪多依附于風(fēng)邪侵犯人體發(fā)病。急性蕁麻疹多為風(fēng)邪夾寒、熱之邪侵犯人體而發(fā)病。臨床上將其分為風(fēng)寒束表證、風(fēng)熱犯表證。其中由風(fēng)寒引起的風(fēng)團(tuán)色淡，遇風(fēng)或遇冷病情加重，《諸病源候論·風(fēng)瘙身體隱軫候》記載：“白疹者，由風(fēng)氣折于肌中熱，熱與風(fēng)相搏所為。白疹得天陰雨冷則劇出，風(fēng)中亦劇。”由風(fēng)熱引起的風(fēng)團(tuán)色濃重鮮紅，部分患者有灼熱感，瘙癢難忍，遇熱時(shí)病情更嚴(yán)重，遇寒反而緩解?！吨T病源候論·風(fēng)瘙身體隱軫候》亦有：“若赤疹者，由涼濕折于肌中之極熱，熱結(jié)成赤疹也。得天熱則劇，取冷則滅也?！?/p>

1.2 風(fēng)從內(nèi)生或內(nèi)外相合

慢性蕁麻疹多由急性蕁麻疹發(fā)展而來(lái)，日久成虛，涉及臟腑，風(fēng)由內(nèi)生；或臟腑自身功能失司復(fù)感外邪而反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。相關(guān)的臟腑有肺、脾胃、肝。胃主受納，脾主運(yùn)化，《證治要訣》曰：“癮疹……病此者……有人一生不可食雞肉及獐、魚(yú)動(dòng)風(fēng)之物，才食則丹隨發(fā)?！被颊呦忍鞂?duì)某些食物不耐，又脾胃虛弱，進(jìn)食后不能運(yùn)化導(dǎo)致痰濕內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱生風(fēng)［3］；或過(guò)食肥甘厚味，葷腥動(dòng)風(fēng)之物，致脾胃滯熱，內(nèi)熱生風(fēng)，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而反復(fù)。脾胃居中焦，為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則氣血化生不足，“母病及子”，脾氣虛則無(wú)以充養(yǎng)肺衛(wèi)之氣，致肺脾氣虛，衛(wèi)外功能減弱而易感風(fēng)邪?！锻饪茦幸こ喟子物L(fēng)》中有：“赤白游風(fēng)屬脾肺氣虛，腠理不密，風(fēng)熱相搏；或寒閉腠理，內(nèi)熱拂郁；或陰虛火動(dòng)，外泄所乘；或肝火風(fēng)熱，血熱”，指出了肺脾氣虛、肝火妄動(dòng)可引發(fā)本?。?］。脾胃虛弱則化生氣血不足，血虛則不能濡養(yǎng)肌膚及內(nèi)臟，久則肝臟失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)生［2］，或病程日久，氣血耗傷，血虛則生風(fēng)。慢性蕁麻疹臨床上常見(jiàn)的證型有胃腸濕熱證、肺脾氣虛證、血虛風(fēng)燥證。

2 從“風(fēng)”論治典型病例

2.1 急性蕁麻疹

劉某，女，6 歲，2018 年 6 月 29 日初診。主訴：四肢部泛發(fā)性風(fēng)團(tuán)伴瘙癢3 d。病史：患者3 d 前晚上和奶奶出去散步后，于當(dāng)天凌晨2 點(diǎn)左右四肢部起風(fēng)團(tuán)，色淡紅，瘙癢難耐，抓之則融合成片，影響睡眠。自行外用爐甘石洗劑后瘙癢緩解，但3 d內(nèi)反復(fù)發(fā)作。今為求明確診治，遂來(lái)我科門(mén)診就診。就診時(shí)四肢部可見(jiàn)散在抓痕，未見(jiàn)風(fēng)團(tuán)發(fā)作，自訴風(fēng)團(tuán)時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，1 h 內(nèi)可消退，遇風(fēng)、空調(diào)加重，平素愛(ài)出汗。無(wú)發(fā)熱及腹痛、腹瀉，體瘦，挑食，眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。西醫(yī)診斷：急性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，風(fēng)寒束表證。治法：疏風(fēng)散寒止癢。給予方藥：桂枝15 g，白芍15 g，茯苓 12 g，車(chē)前子 10 g，生甘草 3 g，生姜 6 g，大棗15 g，防風(fēng) 6 g，地龍 6 g。6 劑，水煎 400 mL，每日1 劑，早晚空腹分服。囑其喝完藥后喝熱粥或熱水使其微微發(fā)汗，避風(fēng)寒；發(fā)作期間忌食辛辣發(fā)物。二診：風(fēng)團(tuán)發(fā)作次數(shù)減少，癢明顯減輕。上方加黃芪30 g，炒白術(shù)12 g。6 劑，遵上繼服。三診：近兩天未再發(fā)作，飲食差。給予方藥：陳皮12 g，烏梅9 g，清半夏 6 g，茯苓 9 g，生姜 6 g，焦山楂 15 g，炒麥芽15 g，炒谷芽15 g，生甘草3 g。6 劑。隨診1 月余，未再發(fā)作。

按語(yǔ)：患者因夜間和奶奶外出感受風(fēng)寒，患者年齡小，平素體瘦，機(jī)體尚未發(fā)育完全，營(yíng)衛(wèi)不足不能抵御外邪，使風(fēng)寒之邪留戀肌表而發(fā)病。肺主衛(wèi)，“蓋陽(yáng)氣為衛(wèi)，衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮毛，肥腠理，司開(kāi)合，此皆衛(wèi)外而為固也”，亦說(shuō)明了衛(wèi)氣可護(hù)衛(wèi)體表，營(yíng)衛(wèi)失和感受風(fēng)邪易致病。桂枝湯是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之主方，故給予桂枝湯加減治療。方中僅僅五味藥，但其中寒熱并用，有收有散，以達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)外和順，氣機(jī)通暢的作用［5］。桂枝、生姜辛溫，兩者合用通過(guò)發(fā)汗來(lái)解除肌表之邪；桂枝合白芍?jǐn)筷幹购?，使?fàn)I陰內(nèi)守，且桂枝可引藥達(dá)于四肢；大棗助白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；甘草調(diào)和諸藥。風(fēng)團(tuán)為水腫性凸起，加茯苓、車(chē)前子通過(guò)利水以消風(fēng)團(tuán)水腫?！秲?nèi)經(jīng)》有：“風(fēng)動(dòng)則癢”“無(wú)風(fēng)不作癢”，患者瘙癢難耐，加防風(fēng)可祛外風(fēng)，地龍搜風(fēng)剔絡(luò)，可祛散無(wú)處不到之風(fēng)邪，防止復(fù)發(fā)。二診時(shí)加黃芪、白術(shù)以益氣固表，合防風(fēng)為玉屏風(fēng)散之意?！吨T病源候論·風(fēng)諸病下·風(fēng)瘙癢隱軫生瘡候》曰：“夫人陽(yáng)氣外虛則多汗，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)氣搏于肌肉，與熱氣并，則起隱軫也”，玉屏風(fēng)散可益氣固表止汗、顧護(hù)肌表以防外邪入侵。三診時(shí)，患者未再起新的風(fēng)團(tuán)，且患者體瘦，挑食。故給予二陳湯加減以調(diào)和脾胃。營(yíng)衛(wèi)之氣均由脾胃運(yùn)化之水谷精微所化生，脾胃運(yùn)化正常則氣血充足，營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)。體現(xiàn)了先治標(biāo)再治本的治則。

2.2 慢性蕁麻疹

張某，男，44 歲，2019 年 3 月 30 日初診。主訴：全身起風(fēng)團(tuán)伴瘙癢10 年余，加重1 周。病史：患者10 年前因外出游玩后全身起大小不等的風(fēng)團(tuán)，色淡紅，瘙癢，24 h 內(nèi)可退，消退后不留痕跡。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為蕁麻疹，給予“地氯雷他定膠囊”口服，服后緩解，但反復(fù)發(fā)作。后口服中藥治療，平素在飲食及生活上控制，偶爾發(fā)作，癢可忍受。1 周前因食羊肉及飲酒后再次復(fù)發(fā)，自行口服“地氯雷他定膠囊”后不效，遂來(lái)我科門(mén)診就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)全身起風(fēng)團(tuán)，色淡紅，全身散在抓痕、結(jié)痂，瘙癢甚，夜間明顯，影響睡眠。自訴近期易疲乏，飲食較前差，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：癮疹，肺脾氣虛證。治法：益氣固表、調(diào)和陰陽(yáng)。給予方藥：銀柴胡 30 g，五味子 10 g，烏梅 10 g，防風(fēng) 10 g，生黃芪30 g，炒白術(shù) 12 g，白芍 15 g，生甘草 6 g。6 劑，水煎400 mL，每日1 劑，早晚空腹分服。二診：風(fēng)團(tuán)發(fā)作次數(shù)較前減少，瘙癢減輕，但仍影響睡眠。上方加珍珠母30 g，石決明30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。6 劑，遵上繼服。三診：風(fēng)團(tuán)仍發(fā)作，瘙癢明顯減輕，睡眠好轉(zhuǎn)。給予處方：蟬蛻10 g，炒僵蠶10 g，片姜黃 9 g，酒大黃 6 g，熟地 9 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 9 g，白芍 9 g，珍珠母 30 g，石決明 30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。6 劑，同前服用。門(mén)診治療一月余，風(fēng)團(tuán)未再發(fā)作。

按語(yǔ)：患者病程較長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致氣血耗損，復(fù)感風(fēng)邪外襲，以致內(nèi)不能疏泄，外不能透達(dá)，邪氣郁于皮膚腠理之間，邪正相搏使疾病難愈。1 周前因食羊肉及飲酒等辛散發(fā)物，全身皮毛腠理開(kāi)，致風(fēng)邪入侵而復(fù)發(fā)?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“此證俗名鬼飯疙瘩，由汗出受風(fēng)，風(fēng)邪多中表虛之人?！背踉\時(shí)給予過(guò)敏煎合玉屏風(fēng)散加減。過(guò)敏煎組成為銀柴胡、烏梅、五味子、防風(fēng)、甘草。實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐證實(shí)過(guò)敏煎有抗過(guò)敏的作用［6］，故過(guò)敏煎在臨床上常用于治療過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、過(guò)敏性哮喘、濕疹等過(guò)敏性疾病。蕁麻疹也是一種過(guò)敏性疾病，亦可辨證應(yīng)用。藥效學(xué)研究表明，過(guò)敏煎對(duì)組胺增加毛細(xì)血管通透性反應(yīng)具有抑制作用，該方通過(guò)抗組胺從而起到抗過(guò)敏作用［7］。從中醫(yī)角度分析過(guò)敏煎，全方寒熱共濟(jì)、有升有降、有補(bǔ)有泄、調(diào)和陰陽(yáng)。玉屏風(fēng)散益氣固表，主治衛(wèi)氣不足易感風(fēng)邪之證。二者合用通過(guò)抗過(guò)敏作用及益氣固表標(biāo)本同治，以抵御外邪侵襲。二診時(shí)，患者癥狀改善，但仍感瘙癢且影響睡眠，故加珍珠母30 g，石決明30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g 以重鎮(zhèn)安神又可重鎮(zhèn)止癢。三診時(shí)患者仍偶有風(fēng)團(tuán)發(fā)作，考慮到患者久病入血入絡(luò)，致?tīng)I(yíng)血不足，《血證論》曰：“此血不去，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡治血證，總以祛瘀為要”，故用四物湯以養(yǎng)血活血，使瘀血去則新血生，恢復(fù)皮膚氣血運(yùn)行之機(jī)，體現(xiàn)了“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。升降散可升降陰陽(yáng)、清透郁熱之功［8］。二者相合既可升降陰陽(yáng)、宣發(fā)郁熱又可養(yǎng)血活血以通絡(luò)。

3 小 結(jié)

蕁麻疹是一種皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與肥大細(xì)胞活化后脫顆粒產(chǎn)生組胺及多種炎性分子［9］。其治療也是通過(guò)抗組胺藥物治療，如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索菲那定、奧洛他定等治療，治療后臨床癥狀改善，但疾病的病理生理并未完全停止，可在一定時(shí)間內(nèi)低水平維持。其復(fù)發(fā)率較高，且在兒童、孕婦及老年人用藥有禁忌。故中醫(yī)治療蕁麻疹，尤其是慢性蕁麻疹優(yōu)勢(shì)顯著。

本病初發(fā)時(shí)多屬實(shí)，病久多屬虛。誠(chéng)如《三因極一病證方論·癮疹證治》云：“內(nèi)則察其臟腑虛實(shí)，外則察其寒暑風(fēng)濕，隨證調(diào)之，無(wú)不愈?！痹谂R床上遇到蕁麻疹患者，首先要根據(jù)病程確定是急性還是慢性蕁麻疹。急性蕁麻疹需辨外感風(fēng)寒亦或風(fēng)熱之邪。風(fēng)寒束表可選用桂枝湯加味；風(fēng)熱犯表選用消風(fēng)散加減。慢性蕁麻疹肺脾氣虛者可用過(guò)敏煎合玉屏風(fēng)散加減或八珍湯加減；胃腸濕熱者用二陳湯合茵陳蒿湯加減；血虛風(fēng)燥者用當(dāng)歸飲子加減。無(wú)論急性還是慢性蕁麻疹在治療時(shí)都可合玉屏風(fēng)散以扶助正氣。在外科系統(tǒng)治療時(shí)不僅要整體辨證，還要結(jié)合局部辨證，根據(jù)皮損部位、形態(tài)、顏色及自覺(jué)癥狀（如腫、痛、癢等）治療。應(yīng)用到蕁麻疹中則需辨風(fēng)團(tuán)顏色、發(fā)作時(shí)間、誘發(fā)因素、瘙癢程度。風(fēng)團(tuán)色紅者加赤芍、牡丹皮；晨起多者加升麻、柴胡［10］；入夜甚者加鱉甲；皮損虛浮、面積較大者加車(chē)前子、茯苓；癢輕者加白鮮皮、白蒺藜；癢甚者加珍珠母、石決明、煅龍骨、煅牡蠣。辨證時(shí)還要根據(jù)患者伴隨癥狀對(duì)癥治療，自汗盜汗者加烏梅、五味子；口干者加玄參、麥冬、天冬；情緒低落者加合歡花；咳嗽者加化橘紅；納差者加焦三仙；眠差者加茯神、遠(yuǎn)志；大便不通者加郁李仁。在治療蕁麻疹時(shí)疏風(fēng)要貫穿始終，以達(dá)到祛除病邪，防止復(fù)發(fā)的目的［11］。臨床上辨證選取祛風(fēng)藥，病程初期可選荊芥、防風(fēng)、浮萍、蟬蛻祛風(fēng)解表，若是病程長(zhǎng)或瘙癢難耐者可加地龍、烏梢蛇、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥搜風(fēng)剔絡(luò)兼息內(nèi)風(fēng)。應(yīng)用祛風(fēng)藥其目的主要有：同治內(nèi)外之風(fēng)；暢行氣血；通過(guò)疏風(fēng)以止癢［12］。

蕁麻疹患者平素應(yīng)注意冷暖調(diào)攝，防止感冒，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；發(fā)病期間忌食海鮮，五辛發(fā)物以免引動(dòng)風(fēng)邪導(dǎo)致疾病加重或復(fù)發(fā)；注意尋找致敏源，積極治療腸道寄生蟲(chóng)?。徽{(diào)節(jié)情緒，保持心態(tài)平和；保證足夠的睡眠。