楊 威，石繼祥，姚文億，張則業(yè)

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院/普陀區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海200062； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎的臨床發(fā)病率較高，該疾患是引起腕關(guān)節(jié)橈側(cè)作痛和腫脹的常見原因之一，腕關(guān)節(jié)的反復(fù)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)第一個(gè)伸肌間室的肌腱通過橈骨莖突水平的纖維骨隧道，肌腱的反復(fù)滑動(dòng)進(jìn)而引起摩擦性損傷，導(dǎo)致腱鞘的無菌性炎癥、纖維變性以及纖維軟骨化增厚，從而導(dǎo)致腱鞘內(nèi)產(chǎn)生一系列無菌性炎癥反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)生原因主要為手腕部的腱鞘活動(dòng)頻繁［1］，同時(shí)，勞累、外傷、勞損、寒冷刺激等也是導(dǎo)致本病的原因，經(jīng)絡(luò)傷損，進(jìn)而導(dǎo)致局部氣血運(yùn)行受阻、經(jīng)絡(luò)失和，從而發(fā)生疼痛、功能受限，屬于中醫(yī)學(xué)“筋痹”“筋凝”“傷筋”等病證范疇［2］。該病復(fù)發(fā)率高，且由于電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品的普及，發(fā)病人群趨向低齡化。現(xiàn)將中西醫(yī)的治療進(jìn)展論述如下。

1 中醫(yī)治療進(jìn)展

1.1 局部制動(dòng)治療

早期的橈骨莖突腱鞘炎主要表現(xiàn)為患部的疼痛，患部無硬結(jié)及絞索。對(duì)于早期的橈骨莖突腱鞘炎采用局部制動(dòng)治療，常常有顯著的療效。陳智風(fēng)［3］采用推拿配合支具制動(dòng)治療小兒指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，結(jié)果顯示該方法具有操作便捷、收效顯著、安全性高、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，治療早期腱鞘炎有良好的效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，橈骨莖突腱鞘炎主要是由于手腕部活動(dòng)過度，導(dǎo)致氣血暗耗，筋腱失于溫養(yǎng)，活動(dòng)不利，從而導(dǎo)致腱鞘磨損太過，或者外傷傷及筋腱，氣機(jī)不暢，血脈運(yùn)行滯礙，失治久延則導(dǎo)致肌腱的變性、增粗、粘連，腱鞘狹窄而發(fā)為該病。采用外固定支具固定患肢，可以保證患部在一定的硬度和彈性下，減少局部活動(dòng)，緩解肌腱在腱鞘內(nèi)的摩擦，同時(shí)減輕患部疼痛，延緩疾病進(jìn)展，同時(shí)起到治療該病的作用。

1.2 艾灸療法

灸法種類較多，臨床中最多見的以艾條直接灸為主，即以艾絨薰灼特定穴位達(dá)到治療疾病的目的。趙根香［4］將60 例狹窄性腱鞘炎的患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用艾條灸法配合合理生活習(xí)慣的治療方法，對(duì)照組采用局部封閉的治療方法，治療3 個(gè)療程后，治療組臨床有效率高于對(duì)照組?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，艾灸可以刺激局部經(jīng)絡(luò)，加速血液及淋巴循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體代謝，緩解和消除肌腱的痙攣，同時(shí)有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛之療效，在溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、散結(jié)消腫、散濕祛寒、活血化瘀等方面，均有良好的療效，同時(shí)，通過刺激局部腧穴和經(jīng)絡(luò)，也可以起到調(diào)節(jié)人體各項(xiàng)生理機(jī)能的作用，對(duì)于寒凝、血瘀、氣滯、邪毒所致的疾患，有明確的療效。早期的橈骨莖突腱鞘炎，常常以氣血、筋經(jīng)的局部血?dú)獠粫乘?，勞損外傷常常使風(fēng)寒濕邪困阻經(jīng)絡(luò)，氣血瘀澀不通，而引起局部疼痛，對(duì)于此疾患，艾灸可以活血化瘀，祛除局部寒濕之邪，達(dá)到治病的目的，此外，艾條灸可以在根本上緩解病變本身，且無不良反應(yīng)，臨床接受度較高。

1.3 局部封閉療法

目前臨床中認(rèn)為橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎的首選保守療法是局部封閉療法。趙強(qiáng)等［5］將120例確診為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的病例隨機(jī)分成兩組，A 組采用腱鞘內(nèi)注射曲安奈德、利多卡因（封閉治療）輔以中醫(yī)神燈理療，B 組予以內(nèi)服戴芬、獨(dú)一味膠囊輔以中醫(yī)神燈理療，比較兩組治愈率，結(jié)果表明局部封閉治療對(duì)橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎有良好的療效。有報(bào)道表明強(qiáng)的松龍局部鞘內(nèi)注射的有效率為86.5%，大大超越局部小夾板制動(dòng)固定的效果［6］。由于該病的主要原因是腕關(guān)節(jié)的反復(fù)活動(dòng)，導(dǎo)致腱鞘的無菌性炎癥，封閉療法可以將藥物注射于疼痛局部、骨節(jié)鞘囊、神經(jīng)干等部位，在較短時(shí)間內(nèi)起到消腫止痛、緩解痙攣等作用，對(duì)于局部病變起到最大的治療作用。

丁原宏等［7］將72 例確診為橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎病例隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組予以局部封閉的傳統(tǒng)治療方法，治療組則在傳統(tǒng)局部封閉的基礎(chǔ)上對(duì)患側(cè)的前臂橈側(cè)近端予以封閉療法治療。結(jié)果顯示，治療組在治療后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組Finkelstein 征陽性率在治療8 周后顯著降低，治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明橈骨莖突局部聯(lián)合患側(cè)前臂橈側(cè)近端同時(shí)采取封閉治療措施，治療效果更優(yōu)于單純橈骨莖突局部封閉。

1.4 推拿治療

橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎的患者，致病原因常歸因于過度的手腕活動(dòng)，以及寒冷和痰濕等外部因素刺激。繼而局部的血液和氣的運(yùn)行停滯，經(jīng)絡(luò)失濡和絡(luò)脈攣急，腕部疼痛難忍。推拿作為中醫(yī)學(xué)的瑰寶之一，通過推、拿、舉、捏等手法刺激局部經(jīng)絡(luò)和穴位，促進(jìn)局部血液循環(huán)和新陳代謝，進(jìn)而起到治療作用［8］。

沉興邦等［9］將60 例確診的病例隨機(jī)分為兩組，治療組采用彭氏“分筋推拿”療法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)推拿按摩療法。治療1 個(gè)療程后，比較治療前后病人的疼痛、壓痛和功能障礙。結(jié)果表明，彭氏“分筋推拿”和常統(tǒng)按摩療法對(duì)早期橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎的治療均有一定的作用。而“分筋推拿”療法相比傳統(tǒng)按摩方法療效更為顯著。李立夫等［10］采用手掌肌肉按摩治療35 例確診病例，有效率為85.7%。結(jié)果表明，按摩療法對(duì)橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎患者的治療效果顯著。除了針對(duì)疼痛局部進(jìn)行施治以外，謝起文等［11］在疼痛的臨近部位取合谷、溫溜、上廉、手三里4 個(gè)穴位進(jìn)行手法推拿治療，在手法治療中，外科醫(yī)生可以顯著地感覺到緊張和收縮的肌肉和筋絡(luò)逐漸放松，并且原本可觸及的條索和結(jié)節(jié)變小或消失，肌腱亦隨之恢復(fù)到原本的張力。然而，推拿按摩手法對(duì)橈骨莖突部并沒有明顯的刺激作用，因此該操作特別適用于急性腱鞘炎患者，而對(duì)于腱鞘明顯增生性狹窄的患者，臨床治療效果不佳。

1.5 中藥外治法

《素問·至真要大論》曰：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”，中藥熏蒸作為中醫(yī)外治法的代表，通過局部皮膚熏蒸，使皮膚毛孔打開，起到通達(dá)氣血，疏通腠理，放松肌肉的作用［12］。周立武［13］通過熨燙法治療橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎。張韜等［14］將172 例早期橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組86 例，對(duì)照組選用雙氯芬酸二乙胺乳液進(jìn)行局部治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，輔以中藥熏蒸患肢。兩組療程均為2 周。結(jié)果表明，中藥熏蒸肢體治療早期橈骨莖突部狹窄腱鞘炎能有效緩解疼痛，改善肢體功能，從而提高療效，改善預(yù)后。

藥物外敷法是中藥外治的另一種代表，通過藥石施治于局部的肌膚腠理，藥物通過皮層、孔竅、腧穴等被直接吸收，使藥物直達(dá)患處，大大提高了藥物的針對(duì)性，避免了胃腸代謝過程以及肝腎首過效應(yīng)，減少了對(duì)胃腸的刺激及對(duì)肝腎的損害，具有很好的安全性［15］。黃亮等［16］采用舒筋湯治療橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎，通過藥物外洗的方法，治療半個(gè)月后，橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎觸痛等癥狀明顯改善。將治療1 個(gè)療程后的療效以及隨訪1 年不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為0，對(duì)照組為17.8%。治療組復(fù)發(fā)率為11.8%，對(duì)照組為64.3%?？梢钥闯?，疏痛散比局部封閉療法更安全，更有效，不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率較低。

1.6 針灸治療

韓李文［17］用麥粒灸和反阿是穴治療橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 高志勇等［18］采用“動(dòng)氣針法”，直刺五虎穴，達(dá)到骨膜，由于骨膜傳導(dǎo)的作用較強(qiáng)，針感強(qiáng)烈，見效迅速，配合患肢局部制動(dòng)，以達(dá)到氣至病所、通絡(luò)止痛的目的。該方法操作簡單，穴位選擇方便，效果快。馮雯琪［19］采用撳針治療難治性橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎60 例，具有顯著的臨床療效，具有安全性和經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢。

2 西醫(yī)治療進(jìn)展

2.1 沖擊波

沖擊波療法起源于泌尿系結(jié)石的治療。隨著科學(xué)技術(shù)的持續(xù)成熟和發(fā)展，逐步廣泛使用，臨床上作為保守療法和外科療法之間的新療法，它可以有效地活化微循環(huán)，促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)可以促進(jìn)一氧化氮釋放，起到舒張血管，改善代謝，利于血管再生，加速上皮細(xì)胞生長，促進(jìn)膠原蛋白合成，還可以增強(qiáng)細(xì)胞通透性，起到抗炎抗菌等作用。對(duì)于各種活動(dòng)后創(chuàng)傷，各種常見的肌肉關(guān)節(jié)疾病，以及骨科無菌性炎癥如腱鞘炎、肩周炎、跟骨骨刺、膝骨關(guān)節(jié)炎、網(wǎng)球肘等，有著顯著的療效。臨床復(fù)發(fā)率低，無不良反應(yīng)，操作性較強(qiáng)。

馬寧［20］采用沖擊波治療126 例橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎患者，經(jīng)過治療后治愈67 例（53.2%），好轉(zhuǎn) 55 例（43.6%），無效 4 例（3.2%），總有效率達(dá)96.8%。吉樂天等［21］將90 例橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎病例隨機(jī)分成3 組，A 組采用體外沖擊波（ESWT）治療，B 組采用局部封閉療法治療，C 組采用吲哚美辛軟膏局部外用治療。隨訪1 周和1 個(gè)月后，3 組VAS 評(píng)分和 Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分均較本組治療前顯著改善（P＜0.05），A 組和 B 組 VAS 評(píng)分和 Cooney 腕部評(píng)分與同期 C 組相比改善顯著；隨訪1 個(gè)月后，A 組臨床治愈率明顯高于B、C組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。治療6 個(gè)月后，A組復(fù)發(fā)率明顯低于B、C 組。表明ESWT 治療橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎的臨床療效優(yōu)于局部封閉和非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。

2.2 針刀治療

小針刀治療是介于外科手術(shù)治療和非手術(shù)治療之間的封閉松解方式，使用小針刀深入到患處，對(duì)炎性、粘連及變性的組織進(jìn)行松解、切割和剝離，以起到緩解患部疼痛，對(duì)橈骨莖突部的狹窄性腱鞘炎具有很好的治療效果。劉星等［22］指出，在橈骨莖突掌側(cè)和背側(cè)的兩個(gè)骨性脊，掌側(cè)和背側(cè)的最高點(diǎn)位于該線之上。距離兩個(gè)骨脊的最高點(diǎn)1 cm以內(nèi)，這是針刀治療橈骨莖突部的狹窄性腱鞘炎的一個(gè)安全區(qū)域。

程銳［23］將60 例病例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組采用局部封閉療法，治療組采用小針刀松解手法。兩組治療后VAS 評(píng)分均顯著低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳紅根［24］采用小針刀作為治療方法，應(yīng)用反阿是穴穴位手法治療45 例確診病例，44 例對(duì)照觀察組采用針刺阿是穴治療，治療組有效率明顯高于對(duì)照組。

2.3 手術(shù)治療

由于手腕的頻繁活動(dòng)，拇長展肌和拇短伸肌的共同腱鞘反復(fù)水腫，導(dǎo)致鞘壁變厚和變窄［25］。手術(shù)切開橈骨腕背側(cè)韌帶并采取有限切除治療橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎的治療方法之一。特別是對(duì)于狹窄性晚期腱鞘炎患者，它對(duì)緩解患處的劇烈疼痛和難治性疼痛有很好的效果。但是有一部分患者，尤其是年輕女性不能接受局部的手術(shù)瘢痕，是手術(shù)療法的明顯缺點(diǎn)［26］。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法是完全切除拇長外展肌腱鞘和拇指短伸肌腱，部分患者可能將前者脫位至掌側(cè)。Yuasa K 等［27］認(rèn)為，簡單地切開拇指的伸肌腱可以達(dá)到完全緩解狹窄莖突腱鞘炎的效果。其原因在于，在手術(shù)中，外科醫(yī)生經(jīng)常發(fā)現(xiàn)拇指的短伸肌腱具有嚴(yán)重的壓迫現(xiàn)象，并且其位置比拇指外展肌腱的亞分隔間更明顯。手術(shù)相對(duì)簡單，拇指外展肌腱并不會(huì)出現(xiàn)手掌半脫位等并發(fā)癥，保留了拇指外展肌腱生理滑車的完整性。

與傳統(tǒng)的手術(shù)切開治療和閉合治療相比，關(guān)節(jié)鏡治療橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎療效滿意，手術(shù)創(chuàng)傷小。它安全性更高，并發(fā)癥少，在治療狹窄性腱鞘炎方面具有一定的優(yōu)勢［28］。

3 結(jié) 語

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎以腕部橈側(cè)疼痛，可伴有彈響聲為主要臨床癥狀，拇長展肌腱和拇短伸肌腱在橈骨莖突部腱鞘內(nèi)反復(fù)摩擦而在腱鞘內(nèi)產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生原因主要為手腕部的腱鞘受到外傷、勞損、寒冷刺激，局部氣血運(yùn)行受阻、經(jīng)絡(luò)失和、風(fēng)濕痹阻，從而發(fā)生疼痛、功能受限，屬于中醫(yī)學(xué)“筋痹”“筋凝”“傷筋”范疇。此病復(fù)發(fā)率高，發(fā)病人群主要為家庭婦女，與從事家務(wù)有關(guān)，且隨著鼠標(biāo)等的使用發(fā)病人群向低齡化發(fā)展。目前治療手段主要有推拿、針刺、艾灸、中藥內(nèi)服外用、手術(shù)、支具固定、局部封閉、微創(chuàng)等。傳統(tǒng)療法療效顯著，但手法、辨證論治等標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，具有一定的主觀性。小針刀療法是通過刺開腱鞘，分離粘連，松解瘢痕，從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收，緩解卡壓的治療目的，療效確切，但是屬于有創(chuàng)操作，增加了感染率，費(fèi)用比其他非手術(shù)療法高，患者的接受程度有限，并且小針刀的操作對(duì)臨床醫(yī)師的技能有一定要求。局部封閉療法短期內(nèi)可消除無菌性炎癥，減輕水腫，減少粘連和變性，但是不能松解狹窄的腱鞘，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期療效較差。手術(shù)存在相關(guān)并發(fā)癥如橈神經(jīng)淺支醫(yī)源性損傷、肌腱與切口術(shù)后粘連 、肌腱半脫位及松解不全殘留痛等，部分患者恐懼手術(shù)或考慮手術(shù)瘢痕影響美觀而不接受手術(shù)治療。沖擊波及微創(chuàng)等療效顯著，且不影響美觀，可重復(fù)，臨床發(fā)展前景較好。