陶文婷，張成武

（青海大學(xué)研究生院，青海 西寧）

1 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）

1.1 概念

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是使用腹腔鏡、機(jī)器人、肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺(tái)完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建），經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)[1]。

1.2 特點(diǎn)

NOSES手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)最大的區(qū)別在于標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出，無腹壁取標(biāo)本的輔助切口，術(shù)后腹壁僅存留幾處微小的戳卡疤痕。該技術(shù)具有更加微創(chuàng)的美容效果，同時(shí)又具備傳統(tǒng)腹腔鏡的安全性和可操作性[2]，目前NOSES已應(yīng)用于腹盆腔內(nèi)各個(gè)組織器官，包括結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾、泌尿系統(tǒng)及婦科等各個(gè)領(lǐng)域[3]。

2 NOSES與胃腸道手術(shù)

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展及外科醫(yī)生技術(shù)的不斷加強(qiáng)，NOSES應(yīng)用于結(jié)直 腸現(xiàn)已日趨成熟，已有大量文獻(xiàn)證實(shí)NOSES對(duì)于結(jié)直腸腫瘤安全可行，就目前截止至2019年6月全國(guó)共有298家中心參與CRC-NOSES臨床研究，計(jì)入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的手術(shù)例數(shù)已達(dá)4 084例[4]，且與傳統(tǒng)腹腔鏡相比NOSES未見有明顯術(shù)后并發(fā)癥差異或術(shù)后感染差異，且術(shù)后患者恢復(fù)快，止痛藥物使用量相對(duì)較少，認(rèn)可度高[5-8]。就目前結(jié)果而言，NOSES對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)的應(yīng)用是非常值得推廣的，另外對(duì)于結(jié)直腸出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥的治療也是不斷地被認(rèn)可[9]，所以在此NOSES對(duì)于結(jié)直腸腫瘤的應(yīng)用就不再進(jìn)行過多描述。NOSES胃的手術(shù)雖沒有結(jié)直腸手術(shù)的研究那么多，但也已有大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)了其安全可行，早在2011年就有4例胃早癌行全腹腔鏡胃大部切除術(shù)經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)的報(bào)道[10],4例患者手術(shù)均順利，平均手術(shù)時(shí)間358min，均未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后3天進(jìn)水，術(shù)后4天給予流食，其中3例術(shù)后7-8天出院，1例出現(xiàn)術(shù)后出血，經(jīng)保守治療后恢復(fù)。小腸間質(zhì)瘤是一種起病隱匿的胃腸道間質(zhì)瘤，早發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)是其根治的唯一方法[11]，有病例報(bào)道[12]：1位59歲老年男性患者，經(jīng)檢查小腸有一約3.7×2.8cm間質(zhì)瘤，行腹腔鏡下腫物切除經(jīng)肛門標(biāo)本取出術(shù)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)140min，術(shù)中失血50mL，術(shù)后48h自覺排氣，術(shù)后3日進(jìn)流食，6日出院。還有病例報(bào)道[13]：56歲女性，小腸系膜近小腸側(cè)發(fā)現(xiàn)約5.0cm×3.5cm腫物，考慮小腸系膜間質(zhì)瘤，行腹腔鏡下腫物切除經(jīng)肛門標(biāo)本取出術(shù)，未放置引流管。手術(shù)時(shí)間100min，術(shù)中出血20mL；術(shù)后10h可自主離床活動(dòng)，囑其少量飲水，16h自覺排氣，術(shù)后2日少量排便，進(jìn)流食，術(shù)后5日出院。術(shù)后切口愈合可，無紅腫及滲出，圍術(shù)期無并發(fā)癥出現(xiàn)。原發(fā)性十二指腸癌是指十二指腸原發(fā)的惡性腫瘤，起病比較隱匿，發(fā)病率低，缺乏典型臨床表現(xiàn)，常早期診斷困難，容易漏診及誤診[14]。有病例報(bào)道[15]：一名47歲男性患者，考慮十二指腸早癌，病變位于十二指腸乳頭部，行經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)310min，術(shù)后病理提示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，患者術(shù)后恢復(fù)順利，第2天進(jìn)流食，第5天拔除引流管，第9天出院。由此可見，NOSES已廣泛的應(yīng)用于胃腸道腫瘤，除了已日趨成熟的結(jié)直腸手術(shù)和逐步發(fā)展的胃手術(shù)，十二指腸手術(shù)、小腸手術(shù)也在進(jìn)一步深化和發(fā)展中，所有病例都在證明NOSES在微創(chuàng)外科領(lǐng)域又向遠(yuǎn)方踏出了一步，并且已知病例與傳統(tǒng)腹腔鏡相比并未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的明顯差異及術(shù)后感染差異；所以，NOSES在胃腸道手術(shù)的應(yīng)用還是非常有前景的，NONSE正通過其美觀、少痛、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐步深入廣大醫(yī)者及患者的內(nèi)心。但不可否認(rèn)的是，NOSES仍需要更多臨床數(shù)據(jù)支撐。

3 NOSES與肝膽脾手術(shù)

自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）是使用內(nèi)鏡經(jīng)口腔、陰道、膀胱等自然腔道進(jìn)入腹腔、胸腔等各種體腔，進(jìn)行各種外科操作的手術(shù)[16]。由于NOTES對(duì)內(nèi)鏡及手術(shù)操作器械要求比較高，發(fā)展較緩慢，雖然其概念要早于NOSES出現(xiàn)，但隨著NOSES的不斷發(fā)展及完善，NOSES現(xiàn)已包含NOTES的概念。2007年法國(guó)MARESCAUX醫(yī)生[17]及其團(tuán)隊(duì)成功為一名30歲女性患者行經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)，被公認(rèn)為世界首例應(yīng)用于人體成功的NOTES。經(jīng)陰道取肝標(biāo)本的報(bào)道之前也有[18-20]，近期有個(gè)案報(bào)道說[21]：一位24歲女性患者，因肝臟結(jié)節(jié)行腹腔鏡下肝切除術(shù)經(jīng)陰道標(biāo)本取出術(shù)，手術(shù)總時(shí)間為360min，失血量700mL。術(shù)后第1日，無特殊不適，疼痛相對(duì)較輕，第2日進(jìn)流食，術(shù)后第3日拔除腹腔引流，第5天順利出院。這一例報(bào)道的特殊之處在于，此例肝臟標(biāo)本長(zhǎng)度超過10cm。經(jīng)過10個(gè)月的隨訪，這名患者恢復(fù)得良好。由此我們可以看出，這一例肝臟結(jié)節(jié)很大，超過了NOSES共識(shí)所提供的應(yīng)用指征：經(jīng)肛門取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑＜5cm為宜，經(jīng)陰道取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑5～7 cm 為宜[3]。日本有病例報(bào)道[22]，2011年7月，一位61歲女性患者因卵巢漿液性囊腺癌行根治性子宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和網(wǎng)膜切除術(shù)，術(shù)后行了6周期輔助化療，2013年10月因出現(xiàn)右腹股溝淋巴結(jié)及脾轉(zhuǎn)移。在全麻下行右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃和腹腔鏡脾切除術(shù)，經(jīng)陰道取標(biāo)本術(shù)，手術(shù)時(shí)間267min，失血量300mL，術(shù)后5日拔除引流管，第6日出院。術(shù)后疼痛輕微，恢復(fù)可。這是第一例脾切除經(jīng)陰道取出病歷，患者術(shù)后恢復(fù)可，疼痛弱，無手術(shù)部位感染等并發(fā)癥，順利出院。我們可以發(fā)現(xiàn)NOSES應(yīng)用于肝膽脾手術(shù)的病例現(xiàn)在仍然非常少，但這幾例患者手術(shù)的成功，也可部分說明NOSES在肝膽胰手術(shù)方向的臨床應(yīng)用還是有較廣闊前景，當(dāng)然，至于是肝膽胰手術(shù)NOSES獲益多少還需進(jìn)一步論證，另外，這些例子也同時(shí)為我們提供了新的思路，要具體問題具體分析，不要被固有思維所固化，根據(jù)不同情況，只要能讓患者利益最大化，我們可以可適當(dāng)擴(kuò)大適應(yīng)征。

4 NOSES與泌尿生殖系手術(shù)及多部位聯(lián)合切除手術(shù)

泌尿系手術(shù)由于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，特別在腎臟手術(shù)方面NOTES已被廣泛應(yīng)用，也取得了較大的支持與認(rèn)可，雖然NOTES是NOSES的一部分，但由于概念細(xì)微差異不再過多描述。另外有病例報(bào)道：湖北省腫瘤醫(yī)院泌尿外科6例浸潤(rùn)性膀胱癌患者行膀胱癌經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出手術(shù)聯(lián)合乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)[23]，手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)平均6h，術(shù)中失血量平均300 mL。無手術(shù)死亡或再次手術(shù)者，盆腔引流管2周后依次拔除，導(dǎo)尿管術(shù)后3周拔除。術(shù)后3月內(nèi)此6例患者均有不同程度的尿失禁，經(jīng)功能鍛煉后達(dá)到完全的自控排尿。2例患者出現(xiàn)勃起功能障礙，其余泌尿相應(yīng)指標(biāo)基本正常。我們可以看出，術(shù)后患者恢復(fù)可，本研究6例患者均順利完成手術(shù)，無腸梗阻、腸瘺、尿瘺，出血或傷口感染等，也無需術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。另有個(gè)案報(bào)道[24]：一名36歲女性因左腎臟腫物及子宮肌瘤，行機(jī)器人輔助根治性腎臟切除+子宮切除及陰道取標(biāo)本術(shù)，手術(shù)順利，患者術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后第2日順利出院，隨訪3月無特殊不適。還有報(bào)道[25]：一名60歲女性患者，因胃癌、膽囊結(jié)石、慢性闌尾炎，在全麻下行全腹腔鏡下全胃+膽囊+闌尾切除經(jīng)陰道取出術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后2日進(jìn)流食，未見明顯術(shù)后并發(fā)癥。綜上所述，NOSES用于泌尿生殖系還是很有價(jià)值的，當(dāng)然同樣存在的問題是需要增加臨床病例數(shù)進(jìn)一步確認(rèn)，另外，進(jìn)展期胃癌等較大胃部標(biāo)本及多臟器標(biāo)本在全腹腔鏡下切除并經(jīng)由陰道取出是可行的，并具有顯著的短期預(yù)后優(yōu)勢(shì)，NOSES 的推廣可能使得更多患者受益。由此看出，無論是機(jī)器人手術(shù)還是單純的腹腔鏡手術(shù)，無論手術(shù)是簡(jiǎn)單還是復(fù)雜，NOSES都可以助其一臂之力。

5 小結(jié)

NOSES現(xiàn)在的臨床應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛，除了已經(jīng)日趨成熟的結(jié)直腸手術(shù)，已有大量病例的胃手術(shù)，相對(duì)少見的小腸、十二指腸、肝臟、脾臟、膀胱等，還有婦科相關(guān)疾病、多臟器聯(lián)合切除等都已有病例證實(shí)其安全性，可行性，特別是其微創(chuàng)理念，更是深入人心，深得廣大患者青睞。但不可否認(rèn)的是至今各個(gè)領(lǐng)域的NOSES手術(shù)仍未有足夠病例，比如是否會(huì)增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加感染風(fēng)險(xiǎn)等還需更多病例報(bào)道進(jìn)一步證實(shí)；是否還有其他隱藏問題沒有被發(fā)現(xiàn)？除了現(xiàn)有領(lǐng)域可行NOSES手術(shù)，其他領(lǐng)域可否進(jìn)一步拓展？雖然所有問題都需要進(jìn)一步研究和證實(shí)，但NOSES的問世無疑是愛美人士的絕對(duì)福音，還可減少術(shù)后止痛藥物的使用，預(yù)防切口疝等腹壁切口并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也期待更多NOSES的研究問世，造福更多其他疾病的患者，也為臨床工作提供了更多的思路與可能。