蘇孫茂，曾愛源

（桂林醫(yī)學院，廣西 桂林）

0 引言

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上異常突出部分，其發(fā)病機制目前尚未完全明了，可以是先天因素或后天自身環(huán)境改變所致，年齡沒有局限性，但多好發(fā)于女性,且隨著年齡的增大發(fā)病率有增高趨勢[1]。由于瘤體很小，缺乏特殊臨床表現(xiàn)，因此在其破裂出血前很少被發(fā)現(xiàn)，但是顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂出血，其致死致殘率極高[2]。隨著顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入材料及造影劑質(zhì)量的不斷改善、操作技術(shù)的不斷提高，目前顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療在國內(nèi)外取得了很多共識，對于破裂及未破裂動脈瘤的患者，在合適的條件下可選擇血管內(nèi)治療。長期的病例對照研究表明，血管內(nèi)介入治療并不遜色于開顱夾閉術(shù)，由于避免了復雜的手術(shù)治療，其可能更好的改善臨床預后[3]，目前血管內(nèi)治療已經(jīng)逐漸成為神經(jīng)科醫(yī)生的首選方法。

1 顱內(nèi)動脈瘤破裂的高危因素

多項研究表明，顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生破裂與其部位、大小、縱橫比等密切相關(guān), 但是對動脈瘤破裂風險的預測，不能只憑單一的因素做出評估，需要對動脈瘤的具體情況做出綜合判斷。

1.1 動脈瘤的部位

顱內(nèi)動脈瘤所處的部位不同，其瘤壁所受到的血流動力學影響也不相同，特別是處于血流對沖方向的動脈瘤受血流動力學的影響更大。Feng等[4]通過回顧性分析429例動脈瘤患者（不規(guī)則動脈瘤180個，規(guī)則動脈瘤249個），發(fā)現(xiàn)破裂出血動脈瘤114個，而瘤壁完整的動脈瘤315個，其中未破裂動脈瘤多發(fā)生在頸內(nèi)動脈（53.3%）、前交通動脈瘤（10.8%）、大腦中動脈（9.8%）、后循環(huán)（9.8%），以上數(shù)據(jù)表明頸內(nèi)動脈瘤發(fā)生破裂風險相比其他部位相對較低。Varble[5]等通過對動脈瘤在不同解剖部位的形態(tài)和血流動力學特征進行分離和比較發(fā)現(xiàn)，進一步證實頸內(nèi)動脈相比其他部位的動脈瘤破裂風險更低。因此，動脈瘤與載瘤動脈的解剖關(guān)系做為神經(jīng)科醫(yī)生判斷動脈瘤破裂風險重要預測指標之一。

1.2 動脈瘤的大小

動脈瘤大小與其瘤壁厚度呈負相關(guān)關(guān)系，長期的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤大小是顱內(nèi)動脈瘤破裂的重要危險因素[6]。San 等[7]對連續(xù)76例動脈瘤患者87個動脈瘤發(fā)生破裂前后進行CT分析表明，動脈瘤如果大小超過局部蛛網(wǎng)膜下腔所允許范圍，動脈瘤會與周圍環(huán)境接觸而增加破裂的風險。有關(guān)文獻報道，動脈瘤≥7mm破裂的風險概率會增高[8]，Okuyama 等[9]對58例不同部位大小的破裂動脈瘤進行回顧性分析，破裂的頸內(nèi)動脈大小4.0-21.0mm,前交通動脈1.8-13mm,大腦中動脈2.0-21.3mm,大腦前動脈3.2-901mm,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤大小達到8mm后破裂統(tǒng)一率為55%，大腦中動脈破裂發(fā)生率從4mm開始逐漸上升，到10mm時趨于穩(wěn)定。因此動脈瘤破裂的并不限定于固定界限，但隨著動脈瘤的增大，其瘤壁越薄，其破裂風險會逐漸增加。

1.3 動脈瘤的縱橫比

有關(guān)文獻報道，動脈瘤的破裂的臨界大小與母動脈瘤壁度有關(guān)[10]，而因受血流動力學剪切力的影響，高能量流動的血液不斷的對動脈瘤縱徑進行沖擊，造成縱橫比變大，動脈瘤受損、壁變薄而增加破裂出血的風險。Huang[11]等研究表明，縱橫比為1.6為動脈瘤破裂重要的預測因素。當然，動脈瘤破裂是多因素相互作用的結(jié)果，還涉及很多方面的因素，例如瘤體形狀、血流夾角等[4]。

2 未破裂顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療

無癥狀性未破裂顱內(nèi)動脈瘤，直徑≥5mm建議血管內(nèi)治療；對于直徑＜5mm動脈瘤，根據(jù)其部位、形狀、縱橫比等因素綜合判斷，如果合并有癥狀，建議早期積極介入處理[12]。隨著新材料及新技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療做為一種微創(chuàng)手術(shù)，根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤的特點，可選擇不同的血管內(nèi)治療技術(shù)。

2.1 球囊“再朔形”技術(shù)

Fan 等[13]對87例寬頸動脈瘤的患者采用球囊擴張重建技術(shù)進行血管內(nèi)治療，結(jié)果：31例動脈瘤完全閉塞，3例亞完全閉塞（＞90%），1例不完全閉塞（70%-90%），動脈通暢，3例神經(jīng)功能輕度功能障礙，無死亡；術(shù)后平均隨訪5.8個月發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)歸良好，作者的實驗結(jié)果提示球囊“再朔形”技術(shù)適用于寬頸的動脈瘤，其主要優(yōu)勢是在彈簧圈釋放過程中，通過對球囊進行充盈而起到控制微導管方向穩(wěn)定性，大大減少了彈簧圈跳脫瘤體而導致栓塞事件發(fā)生，并且反復充盈的球囊使動脈瘤栓塞更致密。該技術(shù)成形技術(shù)較好，但是需要阻斷血流，對于迂曲及發(fā)育不良的載瘤動脈，球囊置入的風險較大。有文獻報道雙微導管技術(shù)靈活度高，可在迂曲的動脈反復操作，且在術(shù)后長期隨訪中預后效果可，互補了球囊輔助技術(shù)的不足[14]。

2.2 支架輔助技術(shù)

相比單純彈簧圈填塞技術(shù)，支架輔助下動脈瘤填塞主要是先通過微導管微導絲將支架釋放至瘤頸，起到覆蓋動脈瘤開口作用，然后微導管在通過支架網(wǎng)眼送至瘤體內(nèi)，緩慢送入彈簧圈填塞動脈瘤，使彈簧圈在瘤腔內(nèi)不易脫出載留動脈或發(fā)生移位，此技術(shù)適用于寬頸、梭形、夾層動及巨大動脈脈瘤的血管內(nèi)治療。吳中學[15]等采用支架輔助技術(shù)治療106例顱內(nèi)復雜顱內(nèi)動脈瘤，其中寬頸動脈瘤60例,梭形動脈瘤25例、夾層動脈瘤15例、假性動脈瘤6例，第一次動脈瘤完全栓塞達到66.7%；80例在3-24個月隨訪中兩次完全栓塞達到82.5%，表明支架技術(shù)治療顱內(nèi)復雜動脈瘤是安全有效的，但長期療效的穩(wěn)定性與安全性仍需進一步考證。Zheng[16]等為了驗證支架輔助治療相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥和血管造影復發(fā)的發(fā)生率，通過回顧性分析進行支架輔助治療480例復雜寬頸動脈瘤患者，其中396例患者進行了平均13個月的造影隨訪，再通和再治療率分別為13.9%和3.5%，而這些并發(fā)癥跟動脈瘤的大小和初始不完全動脈栓塞有關(guān)；臨床隨訪406例進行了平均44.8個月的評估，399例格拉斯哥評分5分，作者分析其療效的穩(wěn)定性及安全性與支架置入前的盤繞、使用多個支架和高血壓有關(guān)，但不可否認，支架輔助治療復雜寬頸動脈瘤是安全有效的。

2.3 血流導向裝置

目前使用的血流導向裝置是彈簧圈延伸改進的產(chǎn)物，相比支架輔助技術(shù)，因其易彎曲及可擴張，通過改變瘤腔及瘤頸部的血流動力學而促進血栓形成，沒有支架或氣球的輔助下，仍然取得了很好的療效[17]。Briganti[18]等對采用了血管導向裝置的治療69例動脈瘤，完全栓塞率達到91%，在隨后的隨訪中沒有任何遲發(fā)性動脈瘤破裂、出血或缺血并發(fā)癥發(fā)生，即使在長期的隨訪中，動脈瘤仍取得了有效且穩(wěn)定的栓塞。由于血流導向裝置操作簡單，手術(shù)成功率高及術(shù)后并發(fā)癥少等特點，這項操作技術(shù)逐漸被國內(nèi)外患者所選擇[19]，但是由于價格昂貴，在我國暫時只有少數(shù)發(fā)達城市實行，尚不能用于廣大患者。

3 并發(fā)癥

隨著顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入材料及造影劑質(zhì)量的不斷改善、操作技術(shù)的不斷提高，相比開顱夾閉術(shù)，確實有效降低了手術(shù)的并發(fā)癥。但是血管內(nèi)治療做為一種有創(chuàng)操作，仍存在著一定的風險。因此，如何在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后做好預防及處理至關(guān)重要。

3.1 動脈瘤破裂

動脈瘤破裂的機制非常復雜，常見有動脈瘤破裂出血后形成假性囊壁，因假性囊壁缺少肌層及彈力層的保護，在術(shù)中血壓波動或注射造影劑時的機械沖擊作用而造成破裂出血；另外在放置彈簧圈填塞時微導絲、微道管對瘤壁損傷或在填充時瘤腔過度充盈而導致動脈瘤破裂出血。因此術(shù)前應做好充分的評估，術(shù)中充分麻醉及控制生命征穩(wěn)定，釋放好張力的微導管在路圖的導航下慢慢靠近動脈瘤瘤腔，但應盡量避免微導管前端直接與瘤壁接觸，然后根據(jù)動脈瘤的特點選擇合適的彈簧圈型號逐漸填塞。動脈瘤術(shù)中一旦發(fā)生破裂出血，需迅速中和肝素，快速降低顱內(nèi)壓，盡快填塞彈簧圈至致密防止出血量增多[20]。如果大量出血時，術(shù)后通過腰大池引流可減少遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生率[21]。

3.2 腦血管痙攣

血管痙攣時血管壁平滑肌強烈收縮，遠端血流快速較少，嚴重時可造成管腔完全閉塞而導致缺血事件的發(fā)生。特別是載瘤動脈與動脈瘤夾角很小時，微導管需要多次操作才能順利到達瘤腔，導管導絲在血管內(nèi)停留的時間過長易損傷刺激血管內(nèi)皮細胞而導致血管痙攣。目前術(shù)前術(shù)中常用鈣離子拮抗劑、導管內(nèi)灌注罌粟堿、球囊擴張等方法來預防及處理血管痙攣。有研究表明，對頸內(nèi)動脈嚴重痙攣患者，使用上述方案療效極差，利多卡因經(jīng)導管緩慢推注可取得很好效果[22]。

3.3 血栓栓塞

對于動脈硬化嚴重、血管迂曲及發(fā)育不良的動脈，在動脈瘤填塞過程中盡管載瘤動脈遠端有良好的血運，但由于動脈內(nèi)血栓或斑塊脫落，介入材料損傷血管壁致血栓形成等原因，不可避免并發(fā)血栓栓塞[23]。特別是對支架輔助治療動脈瘤患者，支架置入會誘發(fā)血小板聚集、血栓形成、炎癥反應等增加栓塞事件發(fā)生[24]。因此在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療時，應盡量操作輕柔，避免反復操作，同時做好抗凝及抗血小板聚集治療。也有關(guān)文獻報道，在血管內(nèi)治療中并發(fā)血栓栓塞1小時內(nèi)給予阿昔單抗血栓栓塞并發(fā)癥是安全有效的[25]。

4 總結(jié)及展望

顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療做為一種微創(chuàng)手術(shù)，相比開顱夾閉術(shù)具有創(chuàng)口小、恢復快、住院時間短、出血少等優(yōu)點，且療效更為確切。近年來，隨著科學技術(shù)的進步，顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療取得了迅猛的發(fā)展，根據(jù)動脈瘤的特點可選擇手術(shù)成功率更高，安全系數(shù)更穩(wěn)定的手術(shù)方式進行動脈瘤栓塞。雖然做為一種有創(chuàng)操作，仍不可避免發(fā)生一定的風險，但是隨著該操作技術(shù)的不斷完善，材料的不斷更新，將為接受血管介入治療的患者取得最大化的獲益。