蘇玉嫻，孫貽安

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南）

0 引言

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）一種具有遺傳性的特異性的自身免疫性疾病，近年發(fā)病率有上升的趨勢。本病雖然臨床癥狀體征不明顯，不影響生活，但遠期危害性較大。最近的國內(nèi)外研究指出HT的甲狀腺癌的危險因素[1]，且與其他免疫性疾病亦有一定相關(guān)性，會增加其他免疫疾病的發(fā)生率[2]。臨床針對免疫功能失調(diào)有許多免疫抑制療法，如糖皮質(zhì)激素局部注射療法[3]，環(huán)磷酰胺[4]、硫唑嘌呤[5]、環(huán)孢素A[6]療法，雖然對抗議的下降體有一定作用，但對于全身癥狀及局部癥狀的改善效果并不明顯。目前中醫(yī)在治療上具有顯著優(yōu)勢，在整體觀念指導(dǎo)下治療，不僅可以降低抗甲狀腺抗體水平，而且能有效調(diào)節(jié)自身免疫功能。現(xiàn)將中醫(yī)藥治療橋本氏甲狀腺炎的進展綜述如下。

1 病因病機

中醫(yī)古籍并無“橋本氏甲狀腺炎”的病名記載，但根據(jù)其頸前區(qū)腫大及頸部脹滿壓迫感的特點，將其歸屬于“癭病”范疇。早在戰(zhàn)國時期，《莊子 德充符》一書中即有“癭”的病名，后世醫(yī)家又有“癭氣”、“癭瘤”、“癭囊”、“影袋”之稱。本病的發(fā)生與七情失調(diào)、勞倦內(nèi)傷和體質(zhì)遺傳等因素有關(guān)?！锻饪普?癭瘤論》“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，說明癭病的基本病機可以概括為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物搏結(jié)頸前所致。病初多為實證，病久可見氣虛、陰虛、陽虛等病理變化。

導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗分析指出這個時期的HT情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷主要病因，屬本虛標(biāo)實，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，正氣虧虛為本。脾腎虧虛、肝失疏泄為本病的病機關(guān)鍵，脾腎虧虛，陽氣的生成及運行障礙，隨之產(chǎn)生了水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。頸部屬于肝經(jīng)循行之部位，肝氣郁結(jié)，調(diào)達不暢，氣滯、痰凝、血瘀交阻于頸前。氣滯痰凝于局部，影響氣機調(diào)暢，氣滯則血不行，氣血痰凝聚為有形之邪，壅結(jié)頸前則發(fā)為癭病。且痰濁瘀血相互影響，互相轉(zhuǎn)化。導(dǎo)師認(rèn)為臨床常見的橋本氏甲狀腺炎主要是由脾腎陽虛，血瘀痰凝所致，治宜溫陽散結(jié)，活血消腫。

2 中醫(yī)診斷

對于本病的診斷，高國宇提出[7]“西醫(yī)取名，中醫(yī)取證，中西醫(yī)結(jié)合診斷”的觀點：臨床診斷時，首先應(yīng)根據(jù)西醫(yī)臨床表現(xiàn)如彌漫性無痛性甲狀腺腫大，峽部增厚，質(zhì)韌，及實驗室檢查血清TGAb或TPOAb升高，或FNAC得出診斷，再根據(jù)四診所收集的資料作出證候分析，即西醫(yī)診病與中醫(yī)辨證結(jié)合。

3 治療概況

橋本甲狀腺炎的中醫(yī)治療效果顯著，主要方法包括：辨證論治、分期論治、單方治療等。

3.1 辨證論治

對本病進行辨證分型能有效的指導(dǎo)臨床治療，但目前，各醫(yī)家學(xué)者對本病的辨證分型尚未形成統(tǒng)一的意見。眾多醫(yī)家結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗，對本病的辨證分型提出不同觀點，但均從“肝脾腎”論治。姜兆俊教授[8]提出肝郁痰凝為HT基本病機, 并貫穿疾病始終, 隨病情發(fā)展, 出現(xiàn)氣陰兩虛、脾腎陽虛，故臨床予以消癭片加減，療效顯著。史奎鈞[9]主張分為肝郁氣滯、氣陰兩虛、血瘀痰凝、脾腎陽虛4型，分別用柴胡疏肝散合二陳湯，生脈散，桃紅四物湯或逍遙散，右歸丸或陽和湯治療；方俊成[10]主張分為肝郁氣滯型、陰虛內(nèi)熱型、和脾腎陽虛型，對應(yīng)的給予四海舒郁丸合消癭丸或柴胡疏肝散，杞菊地黃丸，八味腎氣丸或右歸丸加減。程益春[11]則辨為陰虛火旺型、痰凝血瘀型和脾腎陽虛型，方選生脈散合柴胡疏肝散，當(dāng)歸補血湯加清熱散結(jié)藥以及腎氣丸治療。

3.2 分期論治

由于本病發(fā)病具有一定規(guī)律性，起初多為一過性甲亢癥狀出現(xiàn)，隨后病情相對穩(wěn)定，繼而進展出現(xiàn)甲減癥狀，因而眾多醫(yī)家通過分期論治治療本病，也取得良好療效。許芝銀教授[12]認(rèn)為本病應(yīng)分為早、中、晚三期論治，早期宜滋陰清熱，主要以清心、肝實熱為主，中期氣滯、血淤、痰凝三者搏結(jié)為患，治宜理氣化痰，活血化瘀，病至后期，脾腎兩虛，治宜脾腎雙補。周良軍[13]將本病分為3期：①早期：多無明顯臨床表現(xiàn)或僅有肝郁不舒，此時正氣尚能耐受攻伐，治擬疏肝行氣，清熱解毒，方選小柴胡湯。②中期：病在肝脾，多表現(xiàn)為胸脅脹滿，善太息，腹脹納差，舌苔白膩，脈滑或澀，健脾疏肝，化褒消瘦為法，自擬橋本消瘦湯。③后期：病在脾腎，表現(xiàn)有畏寒肢冷，腰膝酸軟，表情淡漠，溫補脾腎，軟堅散結(jié)為主，方取桂附地黃湯。鄒麗妍[14]將本病分為3期：①早期多屬肝郁氣滯、郁熱傷陰型，可合并眼部病變，多采用疏肝理氣、養(yǎng)陰清熱之法。②中期辨證多為氣滯血癖、瘦凝氣結(jié)兼肝郁脾虛型，治宜疏肝健脾、理氣化姨、活血化癖、軟堅散結(jié)。③晚期多屬脾腎陽虛、姨凝血疲型，治宜從脾腎論治，以溫陽散寒、活血化瘀為主。

3.3 單方治療

李榮華、徐云生[15]以疏肝散結(jié)湯（柴胡、香附、郁金、陳皮、夏枯草等）治療33例HT患者，兩月后有效率達78.8%，說明疏肝理氣法對治療HT確有顯著療效。劉愛武等[16]方用消癭化結(jié)湯，藥用：金銀花、菊花、枯梗、夏枯草、玄參等治療230例，結(jié)果：顯效171例，有效54例，無效5例，總有效率達97.8%。夏有智等[17]方用小柴胡湯加味，藥用：柴胡、黃岑、半夏、黨參、甘草等治療50例，結(jié)果：治愈16例，顯效17例，好轉(zhuǎn)8例，無效9例，總有效率為84%。周紹榮等[18]用消癭扶正方，藥用：黃苦、夏枯草、香附、郁金等治療30例，結(jié)果：顯效14例，有效13例，無效3例，總有效率90%。

4 總結(jié)

橋本氏甲狀腺炎是一種特異性、不斷進展的自身免疫性疾病,多發(fā)于30～50歲的女性。中醫(yī)治療橋本氏甲狀腺炎具有整體辨證、多層次論治、立體干預(yù)的特點, 重視早期診斷和預(yù)防治療, 并有著療效佳、不良反應(yīng)少、安全穩(wěn)定的獨特優(yōu)勢。然而, 由于該病發(fā)病存在多病因、多病機及臨床復(fù)雜的情況, 因此無法對各種療法進行科學(xué)地嚴(yán)密對比和評估。筆者認(rèn)為：中醫(yī)藥治療橋本氏甲狀腺炎應(yīng)進行理論和科研相結(jié)合的深入研究, 并經(jīng)過反復(fù)的臨床實踐,以科研服務(wù)臨床、臨床指導(dǎo)科研, 同時加大對該病的預(yù)防宣傳工作, 方能更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢, 為該病的診治和預(yù)防提供更新的思維方法。