黃麗萍，葉元

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林）

0 引言

子宮肌瘤是由于平滑肌組織增生而形成的一種良性腫瘤，不同類型的子宮肌瘤對(duì)患者的生育能力也會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，研究普遍認(rèn)為漿膜下肌瘤對(duì)生育無(wú)明顯影響，粘膜下肌瘤可明顯降低妊娠率增加患者的流產(chǎn)率，而位于子宮肌壁間的肌瘤對(duì)生育結(jié)局的影響一直存在比較大的爭(zhēng)議。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前約有5%～10%子宮肌瘤患者合并不孕癥；在臨床上，子宮肌瘤患者雖然在子宮肌瘤剔除術(shù)后，部分患者其生育功能可以得到改善，但是對(duì)于患者術(shù)后妊娠的影響因素尚無(wú)明確的報(bào)道；同時(shí)無(wú)直接的證據(jù)證明這兩種手術(shù)對(duì)術(shù)后妊娠結(jié)局的影響是否存在差異[1]。本文旨在對(duì)這兩種方式手術(shù)后患者的妊娠情況進(jìn)行綜述，以期為有生育需要的子宮肌瘤患者的治療及選擇何種手術(shù)方式提供參考依據(jù)。

1 兩種不同手術(shù)方式的比較

1.1 開(kāi)腹手術(shù)

作為一種傳統(tǒng)的手術(shù)方式，開(kāi)腹手術(shù)有悠久的歷史，然而技術(shù)在發(fā)展，開(kāi)腹手術(shù)因其創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間久，其逐漸被腹腔鏡手術(shù)所替代。雖然微創(chuàng)手術(shù)已成為主流的手術(shù)方式，但對(duì)于肌瘤較大（直徑大于20cm）、有惡變傾向、合并嚴(yán)重的盆腔粘連，或者不確定腹腔鏡手術(shù)可以解決問(wèn)題的時(shí)候，都應(yīng)該選擇開(kāi)腹手術(shù)，或者患者因經(jīng)濟(jì)原因堅(jiān)決要求開(kāi)腹手術(shù)者。開(kāi)腹手術(shù)具有視野開(kāi)闊，操作簡(jiǎn)單，術(shù)者可直接觸及病灶，剔除病灶徹底，縫合也更加牢固。然而開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中失血量較多，術(shù)后不適感較明顯，術(shù)后相比于腹腔鏡手術(shù)需要較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，而因術(shù)中手指及紗布等的直接接觸，使得術(shù)后發(fā)生感染及盆腔粘連的幾率增加[2]。

1.2 腹腔鏡手術(shù)

隨著醫(yī)療條件的不斷提升及腔鏡技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越受歡迎，是目前最常用的手術(shù)方式。優(yōu)點(diǎn)：利用腹腔鏡，可以達(dá)到更清晰的視野條件，可以發(fā)現(xiàn)小的出血點(diǎn)及滲血點(diǎn)，相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)，使得術(shù)中出血更少；而腹腔鏡術(shù)式避免了手指及紗布等對(duì)腹腔臟器的直接接觸，減少了術(shù)后感染的可能性，不易發(fā)生局部組織粘連；較小的切口，使手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后胃腸恢復(fù)較快，減少腸梗阻的發(fā)生，使得住院時(shí)間減少，術(shù)后康復(fù)更快。缺點(diǎn)：腹腔鏡手術(shù)需要好的腔鏡條件及技術(shù)，首先其治療費(fèi)用昂貴，其次，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求更高，手術(shù)中會(huì)面臨因縫合止血困難，而使術(shù)中出血量增加、手術(shù)時(shí)間變長(zhǎng)及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的幾率明顯增加，同時(shí)因術(shù)者手指不能直接接觸到子宮表面，難以發(fā)現(xiàn)肌壁間的小肌瘤，術(shù)后肌瘤殘留及復(fù)發(fā)的可能性較大[3]。

2 兩種手術(shù)方式術(shù)后妊娠影響因素研究

2.1 子宮肌瘤與妊娠相關(guān)性

2.1.1 子宮肌瘤與不孕

子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響主要是不孕與流產(chǎn)等，這與肌瘤類型及大小有關(guān)。子宮肌瘤與不孕的關(guān)系尚不十分明確，其導(dǎo)致不孕的可能機(jī)制有：①子宮肌瘤可以引起輸卵管-卵巢解剖關(guān)系的改變，例如宮頸肌瘤可阻礙精子進(jìn)入宮頸管、闊韌帶肌瘤可影響輸卵管開(kāi)口甚至阻塞輸卵管，從而影響輸卵管傘端拾取卵子及受精卵運(yùn)輸?shù)綄m腔等；②子宮肌瘤導(dǎo)致子宮肌層組織的排列異常，從而引起子宮異常蠕動(dòng)，干擾精子、卵子的輸送、受精卵的著床等；③增大的子宮肌瘤可導(dǎo)致宮腔變形，從而影響子宮內(nèi)膜血流、子宮內(nèi)膜容受性及子宮內(nèi)膜的內(nèi)分泌功能，因此不利于胚胎的著床及生長(zhǎng)發(fā)育等，而導(dǎo)致不孕。因此，子宮肌瘤患者行肌瘤剝除術(shù)可解決子宮肌層異常蠕動(dòng)的問(wèn)題，可以恢復(fù)子宮的解剖結(jié)構(gòu)，可以減輕盆腔炎癥反應(yīng)，同時(shí)可改善內(nèi)膜血供，并可解決患者月經(jīng)量過(guò)多、貧血或局部壓迫癥狀等，從而達(dá)到提高術(shù)后妊娠率的目的。目前，沒(méi)有足夠的證據(jù)證明肌瘤的存在減小了懷孕的可能性。然而，有公平的證據(jù)表明子宮肌瘤切除術(shù)(開(kāi)放或腹腔鏡)用于導(dǎo)致宮腔變形的肌瘤可提高妊娠率并降低早期妊娠流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。石志娟[4]等的研究得出子宮肌瘤剔除術(shù)后可以提高妊娠率；對(duì)于肌瘤臨近子宮內(nèi)膜、導(dǎo)致宮腔形態(tài)改變的患者，效果更加明顯。所以對(duì)于有生育要求的子宮肌瘤患者來(lái)說(shuō)，可選擇子宮肌瘤剝除術(shù)治療。

2.1.2 子宮肌瘤與妊娠

子宮肌瘤可導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局，即子宮肌瘤可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等，有研究顯示子宮肌瘤患者發(fā)生前置胎盤的幾率是正常人群的2倍左右。同時(shí)體積較大的子宮肌瘤可能會(huì)導(dǎo)致胎位異常、阻礙產(chǎn)程進(jìn)展等，從而增加剖宮產(chǎn)的幾率。也有研究表明，胎膜早破多與子宮肌瘤直徑大于5cm相關(guān)。同樣的，妊娠對(duì)子宮肌瘤也會(huì)有一定的反作用，妊娠期子宮肌瘤的發(fā)生率為12%。子宮肌瘤為激素依賴性，妊娠期的女性，體內(nèi)激素分泌旺盛，因此，妊娠期子宮肌瘤容易發(fā)生體積增大或者出現(xiàn)變性，如玻璃樣變性甚至紅色變性等，常常表現(xiàn)為患者感到疼痛感。有的學(xué)者認(rèn)為，子宮肌瘤增大，主要在妊娠期的前10周。大部分研究表明，妊娠期子宮肌瘤大小無(wú)明顯改變，也有的研究認(rèn)為，子宮肌瘤的大小沒(méi)有顯著增大，甚至在妊娠期體積縮小[5]。有生殖醫(yī)生認(rèn)為，即使未壓迫宮腔的子宮肌瘤也有可能影響子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，從而影響妊娠，因此，對(duì)于有生育要求的子宮肌瘤患者，部分臨床醫(yī)生更傾向于積極的行手術(shù)治療處理。

2.2 兩種手術(shù)方式術(shù)后妊娠影響因素

子宮肌瘤的治療取決于肌瘤的癥狀，部位和大小以及患者的生殖計(jì)劃。手術(shù)治療已從開(kāi)腹手術(shù)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)。通常，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)被認(rèn)為是有妊娠計(jì)劃患者的最佳選擇。但無(wú)論采取何種手術(shù)方式，均對(duì)患者術(shù)后存在影響。

李孟慧等[6]通過(guò)對(duì)461例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔鏡組與經(jīng)開(kāi)腹組患者相比較，在術(shù)后妊娠率方面無(wú)明顯差異。腹腔鏡手術(shù)因術(shù)中創(chuàng)傷比較小、術(shù)中出血量較少，相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)來(lái)說(shuō)，可使患者獲益更大，但有臨床醫(yī)生認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)因術(shù)中較多使用電凝，損害了子宮肌層組織，使得術(shù)后發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較開(kāi)腹手術(shù)明顯升高。

當(dāng)患者子宮肌瘤位置位于子宮前壁、宮底或子宮外側(cè)壁時(shí)，小切口的經(jīng)腹手術(shù)可更好的保證組織結(jié)構(gòu)的完整性，而在處理子宮后壁肌瘤或者闊韌帶肌瘤時(shí)，因位置暴露困難，腹腔鏡手術(shù)更為合適。

Soriano等[7]認(rèn)為子宮肌瘤患者行肌瘤剔除術(shù)后妊娠率可以得到提高，而術(shù)后妊娠率與肌瘤的大小、數(shù)目、位置沒(méi)有明顯的聯(lián)系，而B(niǎo)orja等[8]認(rèn)為肌瘤的直徑與肌瘤數(shù)目的多少與術(shù)后妊娠情況存在直接的聯(lián)系，即當(dāng)肌瘤直徑＞6 cm、肌瘤數(shù)目≥6個(gè)時(shí)明顯影響了患者術(shù)后妊娠率，是肌瘤剝除術(shù)后妊娠的重要影響因素。而田玉翠[9]等研究結(jié)果表明患者的年齡與術(shù)后妊娠存在直接關(guān)系，當(dāng)患者年齡每增加1歲，術(shù)后妊娠率則下降1.16倍，因此，年齡是影響術(shù)后妊娠的主要因素。Soriano、Borja等同樣支持這一結(jié)論。王惠[10]的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)年齡與術(shù)后妊娠情況息息相關(guān)，其研究發(fā)現(xiàn)年齡＜35歲組患者在子宮肌瘤剔除術(shù)后成功妊娠的幾率是≥35歲組患者的9倍，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，術(shù)前未合并有不孕史的肌瘤患者在術(shù)后成功妊娠的幾率是術(shù)前有不孕史患者的3倍左右，術(shù)前合并有不孕史也明顯影響了患者術(shù)后的妊娠情況。

同時(shí)也有研究[11]表明，肌瘤數(shù)量越多，術(shù)后妊娠情況越不理想，研究表明1個(gè)肌瘤的患者術(shù)后妊娠率為81.82%； 2～5個(gè)肌瘤的患者術(shù)后妊娠率為75%；而＞5個(gè)肌瘤的患者術(shù)后妊娠率則明顯較小，僅為15.38%。因此，對(duì)于術(shù)中剔除肌瘤個(gè)數(shù)越多的患者，其術(shù)后妊娠的幾率越小，即肌瘤的個(gè)數(shù)明顯影響肌瘤剔除術(shù)后的妊娠情況。也有相關(guān)報(bào)道指出術(shù)后盆腔粘連也對(duì)于子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠有所影響，如粘連導(dǎo)致盆腔結(jié)構(gòu)改變，盆腔粘連程度越重，術(shù)后妊娠可能性越小。然而，術(shù)后粘連因素多種多樣，引起術(shù)后粘連的因素?zé)o法確定，但腹腔鏡手術(shù)因術(shù)中出血量少、手術(shù)創(chuàng)傷小，使得術(shù)后盆腔粘連的幾率較開(kāi)腹手術(shù)明顯較少。推薦術(shù)后使用預(yù)防粘連制劑以減少術(shù)后粘連的發(fā)生，有助于減少再次手術(shù)的難度，但其在改善患者術(shù)后生育能力和妊娠結(jié)局方面尚無(wú)明確的依據(jù)，還需大量的研究來(lái)證實(shí)。

而一項(xiàng)包含4357例患者、納入8個(gè)RCT和21個(gè)隊(duì)列研究的Meta分析結(jié)果顯示：腹腔鏡與開(kāi)腹子宮肌瘤切除術(shù)在術(shù)后妊娠率、肌瘤殘留、肌瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后流產(chǎn)、異位妊娠、妊娠距手術(shù)時(shí)間、剖宮產(chǎn)發(fā)生率、妊娠并發(fā)癥等方面無(wú)明顯差異。然而腹腔鏡手術(shù)因術(shù)中較多使用電凝，對(duì)子宮肌層組織的損害較大，使得其術(shù)后妊娠期間發(fā)生子宮破裂的可能性明顯增加。

3 總結(jié)

綜上所述，患者行子宮肌瘤剝除術(shù)，可提高子宮肌瘤患者的術(shù)后妊娠率，對(duì)于子宮肌瘤緊鄰子宮內(nèi)膜、宮腔形態(tài)改變的患者，會(huì)嚴(yán)重影響妊娠，經(jīng)手術(shù)能顯著提高其妊娠率。但無(wú)論是何種手術(shù)方式，術(shù)后對(duì)妊娠仍存在一定的影響，年齡、術(shù)前不孕史、肌瘤的數(shù)目及術(shù)后盆腔粘連均可影響術(shù)后妊娠情況。因年齡與術(shù)后妊娠率呈負(fù)相關(guān)，手術(shù)處理時(shí)間越早患者術(shù)后的妊娠機(jī)會(huì)就會(huì)更大，因此，本研究認(rèn)為對(duì)于合并肌瘤且有生育需求的女性患者應(yīng)積極行肌瘤剔除術(shù)。

兩種手術(shù)方式術(shù)后妊娠無(wú)明顯差異，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)與較低的術(shù)后發(fā)病率以及較低的大量術(shù)后粘連形成發(fā)生率相關(guān)。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的局限性在于肌瘤的大小和數(shù)量，以及腹腔鏡縫合的位置和可及性。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)更快，屬于一種較為安全的手術(shù)，在臨床上有著較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。然而，每位患者均應(yīng)徹底考慮適應(yīng)癥和手術(shù)方法，具體選擇腹腔鏡還是開(kāi)腹手術(shù)，取決于術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，以及患者自身的條件。對(duì)于肌瘤數(shù)目較多、肌瘤直徑大于10cm、盆腔粘連嚴(yán)重導(dǎo)致手術(shù)難度較大、特殊部位的肌瘤（如宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤等）或者可疑惡性的患者宜行開(kāi)腹手術(shù)。