王高雷，周春梅，肖 洋，祁海燕，柯 婷，杭 程，黃 倩，路 波

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710004)

路波主任醫(yī)師，陜西省名中醫(yī)，長安米氏內(nèi)科流派第四代傳承人。臨證宗流派“三陰三陽鈐治百病”、“臨癥優(yōu)選法”的學(xué)術(shù)思想[1]，在繼承基礎(chǔ)上開拓創(chuàng)新，基于長期臨床經(jīng)驗(yàn)，對內(nèi)分泌及代謝性疾病等疾病診療方面總結(jié)出自己的辨證思路，并擬出自己有效的系列方劑。本文將系統(tǒng)介紹路波主任醫(yī)師治療代謝綜合征(Metabolic syndrome，MS)的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對代謝綜合征的認(rèn)識及治療困境

MS是一組發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床上以肥胖、高血糖、血脂異常(高TG和/或低HDL-C)以及高血壓等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[2]。隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人民生活水平持續(xù)增高,我國MS的患病率已達(dá)21.90%[3]。MS人群患心腦血管疾病、糖尿病、死亡風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，嚴(yán)重威脅人民的身體健康[4]。目前防治MS的目標(biāo)主要是預(yù)防心血管疾病及2型糖尿病的發(fā)生，對既往已患有心血管疾病的患者則要預(yù)防急性或重度心血管事件再發(fā)。治療主要是在生活方式治療的基礎(chǔ)上，針對各種危險(xiǎn)因素的藥物治療[5]。仍乏針對MS始動(dòng)因素的干預(yù)和處理，故療效有限。所以，探尋一種有效的治療手段有著重要臨床意義。

研究表明，因胰島素抵抗(Insulin resistance，IR)所致的腹型肥胖是MS的始動(dòng)因素[6]。腹型肥胖主要表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪含量增多，由于內(nèi)臟脂肪的代謝特點(diǎn)、解剖特征及脂肪細(xì)胞的內(nèi)分泌功能，一同導(dǎo)致了IR和MS[7]。因此，路波主任醫(yī)師認(rèn)為，解決患者腹內(nèi)脂肪(內(nèi)臟脂肪)堆積問題是代謝綜合征治療的核心要點(diǎn)，并首次提出以“辛開苦降酸化法”改善患者腹部脂肪代謝從而達(dá)到治療代謝綜合征的目的。

2 路波主任醫(yī)師對代謝綜合征病因病機(jī)的認(rèn)識

IR所致的腹型肥胖屬內(nèi)經(jīng)“膏人”范疇?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》：“膏人縱腹垂腴”，“膏者，多氣，多氣者熱，熱者耐寒”。可見膏人以腹部肥胖為主，其人多熱?，F(xiàn)代研究表明，以IR所致的腹型肥胖為特征的代謝綜合征與過食油膩食品、運(yùn)動(dòng)減少密切有關(guān)[8]。過食肥甘厚味之品，或飲食無節(jié)，導(dǎo)致胃腸負(fù)擔(dān)加重，胃腸功能失常，即食傷陽明胃腸。肥甘過量加之胃腸失司，則內(nèi)生郁熱，熱耗脾氣，則脾運(yùn)損傷，升清乏力，飲濁內(nèi)生；熱耗肺津，輸布失常，痰瘀叢生，即熱耗太陰脾肺。飲濁痰瘀阻礙升清，困滯于脾經(jīng)絡(luò)屬要道而見腹型肥胖。進(jìn)而病至厥陰，熱痰濁瘀結(jié)于厥陰肝、心包(血脈)，若燥熱津傷則致消渴，若熱痰濁瘀引動(dòng)內(nèi)風(fēng)則眩暈，若熱痰濁瘀于肝經(jīng)滎穴—行間穴則見痛風(fēng)，若熱痰濁瘀于血脈則見血脂異常，心血管病等?；诖?，路波主任醫(yī)師提出代謝綜合征“食傷陽明，熱耗太陰，濁瘀厥陰”的疾病傳變規(guī)律。強(qiáng)調(diào)胃熱脾困、痰濁瘀結(jié)在代謝綜合征發(fā)病中的主導(dǎo)作用。食傷脾胃是發(fā)病起始，因食致郁→濁郁滯脾→郁滯化熱→胃熱脾困→脾病及肝→肝脾失調(diào)→中焦失衡→痰熱瘀結(jié)→升降失司。痰濁、瘀血貫穿該病始終。從而總結(jié)出該病的病因是嗜食肥甘厚味，核心病機(jī)是“胃熱脾困、痰濁瘀結(jié)”。

3 路波主任醫(yī)師創(chuàng)立代謝綜合征治療大法及方藥

基于對代謝綜合征核心病機(jī)的認(rèn)識，立“辛開脾困、苦降胃熱、酸化陰精”之法。辛開苦降法作為中醫(yī)治療大法雛形形成于《內(nèi)經(jīng)》，歷經(jīng)千年至清代得以成熟?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d，所謂“陽明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之?！薄秱摗分惺讋?chuàng)寒熱藥物并用之辛開苦降大法，用于治療寒熱錯(cuò)雜所致之痞證，開創(chuàng)了辛開苦降配伍之先河，創(chuàng)立了以半夏瀉心湯及瀉心湯類方為代表的方劑。

《傷寒論》還創(chuàng)立了酸甘化陰的芍藥甘草湯，是目前公認(rèn)的酸甘化陰的代表方劑。唐·孫思邈在《備急千金要方》中使用酸棗丸治口舌干燥[9]，宋·成無己在《注解傷寒論》中指出：“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補(bǔ)陰血”[10]。清代的溫病學(xué)派將酸甘化陰法應(yīng)用的比較廣泛，正如清·吳鞠通在《溫病條辨》中所言：復(fù)胃陰者莫若甘寒，復(fù)酸味者，酸甘化陰也[11]。從藥物性味功用方面分析，酸者主沉主降，能收能澀，用于氣血津液散失之證。酸味五行屬木，入于肝膽，除能生胃之津液外，亦可充養(yǎng)肝膽之津液，疏泄得司。

路波主任醫(yī)師融合歷代“辛開”、“苦降”、“酸化”理論，在五行生克制化理論及長安米氏內(nèi)科流派“三陰三陽鈐治百病”、“臨癥優(yōu)選法”的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，在臨床實(shí)踐過程中長期觀察、總結(jié)出辛開苦降酸化法治療代謝綜合征。他采用辛開苦降酸化法治療因甘壅咸滯、胃熱脾困而導(dǎo)致的代謝綜合征，經(jīng)過臨床10余年的反復(fù)驗(yàn)證和優(yōu)化，總結(jié)出了成熟、有效的方劑-運(yùn)脾化濁顆粒，臨床取得良好療效。

“運(yùn)脾化濁顆粒”由半夏瀉心湯化裁而來。方中以半夏、干姜辛開郁滯化痰，黃連、黃芩、郁金苦降中焦郁熱，黨參、薏苡仁、薤白溫運(yùn)脾氣，并佐制黃連等藥之苦寒，以護(hù)脾胃；山楂消肉食油膩之積，輔助辛甘諸藥消食化痰，郁金、丹參、川芎、三七、白芍、決明子活血化痰、行氣斂陰、以安未病之所，甘草為使藥調(diào)和諸藥。方中黃芩、黃連與干姜的配伍有升有降，有辛有苦，體現(xiàn)辛開苦降之法；山楂味酸、白芍、甘草酸甘化陰以和營；全方蘊(yùn)含辛開、苦降、酸化之法，以達(dá)到清瀉胃熱、開郁運(yùn)脾、化痰活血之功。

此方最早文獻(xiàn)報(bào)道[12]見于路波主任醫(yī)師于2007年7月至2008年7月，采用運(yùn)脾化濁顆粒治療NAFLD55例，設(shè)西藥對照組，證明其有明顯改善NAFLD患者臨床指標(biāo)的作用。后又于2008年1月至2009年1月對該沖劑進(jìn)行了治療MS的臨床觀察[13]，驗(yàn)證了其治療代謝綜合征的療效和安全性，證明其有明顯改善代謝綜合征的作用。近十年來，在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步優(yōu)化組方及劑量，先后經(jīng)臨床試驗(yàn)及動(dòng)物試驗(yàn)驗(yàn)證了其在減重、改善血脂代謝、改善胰島素抵抗等方面的效果及安全性[14-15]。

4 典型病案

石某，男，35歲，初診于2019年4月9日以“體重增加7年，脘腹脹滿1年”為主訴就診。患者7年前退伍后開始嗜食肥甘厚味而逐漸出現(xiàn)體重增加，未予以重視，亦未堅(jiān)持鍛煉，7年來體重增加約35 kg。1年前出現(xiàn)脘腹脹滿，進(jìn)食后明顯，未系統(tǒng)診治，脘腹脹滿呈進(jìn)行性加重，至我科路波主任醫(yī)師處就診。刻下癥：脘腹脹滿，大腹便便，多食易饑，口干多飲，倦怠喜臥，大便粘滯，小便偏黃。舌脈：舌邊暗紅，舌體胖大，舌底絡(luò)脈迂曲，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：BP 130/90 mmHg，體重118 kg，身高178 cm，BMI 37.24 kg/m2，腰圍124cm，臀圍117 cm，腰臀比 1.06，余查體未見陽性體征。入院查尿液分析：蛋白質(zhì)(+)、葡萄糖(+)；肝功：ALT 224 U/L、AST 104 U/L、AST/ALT 0.5、GGT 103 U/L、CHE 13826 U/L；FPG：9.73 mmol/L；血脂系列：CHO 6.23 mmol/L、TG 3.70 mmol/L、LDL-C 3.85 mmol/L；口服糖耐量試驗(yàn)：FPG 9.4mmol/L、FINS 32uU/L。上腹部CT：①肝臟CT值/脾臟CT值=17.5/40.9=0.428；②以臍平面為中心，上下各7 mm范圍內(nèi)測量脂肪量：①總脂肪量/整體范圍=0.667，②皮下脂肪量/整體范圍=0.299，③腹腔內(nèi)脂肪量/整體范圍=0.368。診斷：中醫(yī)診斷：肥胖病(胃熱脾困、痰濁瘀結(jié)證)；西醫(yī)診斷：①代謝綜合征(腹型肥胖、2型糖尿病、高脂血癥)；②重度脂肪肝(肝功能受損)。醫(yī)囑：①嚴(yán)格控制飲食，加強(qiáng)鍛煉；②中藥湯劑：方用運(yùn)脾化濁顆粒7劑，具體用藥：黃連7 g,黃芩、郁金、黨參、薤白、白芍、山楂、決明子、薏苡仁、川芎各6 g、干姜、三七、甘草各3 g (廣州一方提供的免煎顆粒)，每日1劑開水沖化，分兩次服。

二診(2019年4月16日)：患者自覺脘腹脹滿及口干稍有減輕，伴右脅肋部隱痛，其余癥狀及舌脈如前。查體：體重115.4 kg，余體征同前。測指尖空腹血糖8.1 mmol/L。在上方基礎(chǔ)上加柴胡12 g以疏肝理氣繼服14劑。

三診(2019年4月30日)：患者自覺脘腹脹滿、口干較前明顯減輕，右協(xié)部無疼痛，飲食自行控制、饑餓感較前明顯減輕，精力充沛，大便正常，小便色黃。舌邊尖紅，舌胖大，苔薄黃，脈滑數(shù)。查體：BP 120/85 mmHg，體重112.6 kg，BMI 35.54 kg/m2，腰圍120 cm，臀圍115 cm，腰臀比 1.04。測指尖空腹血糖7.7 mmol/L。治療有效，囑繼續(xù)嚴(yán)格生活方式干預(yù)，中藥湯劑守方繼續(xù)服用。

其后該患者每2～4周堅(jiān)持規(guī)律復(fù)診，期間曾因受涼后致風(fēng)寒感冒服用疏風(fēng)散寒中藥5劑外堅(jiān)持規(guī)律服用上方，方藥在復(fù)診期間根據(jù)癥狀、舌脈變化酌情加減變化。

2019年10月22日復(fù)診：患者無脘腹脹滿及口干，精力充沛，夜休可，二便調(diào)。舌邊淡紅，苔薄黃，脈滑。查體：BP 120/80 mmHg，體重94.8 kg，BMI 29.92 kg/m2，腰圍93 cm，臀圍107 cm，腰臀比 0.86。復(fù)查肝功(-)；腎功(-)；血糖：6.3mmol/L；血脂系列：TG 1.97 mmol/L、LDL-C 3.41 mmol/L。上腹部CT：①肝臟CT值/脾臟CT值=50.5/39.2=1.29；②以臍平面為中心，上下各7 mm范圍內(nèi)測量脂肪量：①總脂肪量/整體范圍=0.66，②皮下脂肪量/整體范圍=0.58；③腹腔內(nèi)脂肪量/整體范圍=0.27。

按：該患者嗜食肥甘厚味，“飲食自倍，脾胃乃傷”，脾胃受損，濕濁郁脾，郁滯化熱，致胃熱脾困，故見脘腹脹滿、大腹便便、多食易饑、口干多飲、小便偏黃、舌苔黃膩等癥。肝脾失調(diào)，氣機(jī)失衡，致痰濁瘀結(jié)，加之胃熱脾困在先，故見倦怠喜臥、大便粘滯、舌暗紅、舌體胖大、舌底絡(luò)脈迂曲、苔黃膩、脈滑數(shù)等癥。故治療用運(yùn)脾化濁顆粒以辛開脾困、苦降胃熱、酸化陰精，使氣機(jī)調(diào)暢，脾運(yùn)胃清，痰濁得化，瘀血自開?；颊呓?jīng)過治療，不僅臨床癥狀及體征得到有效改善，肝功、血糖、血脂、肝脾CT比值、內(nèi)臟脂肪含量等客觀檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)同樣得到良好的改善，使MS得各組分風(fēng)險(xiǎn)大大降低。

5 小 結(jié)

路波主任醫(yī)師經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，宗長安米氏內(nèi)科流派黃竹齋先生“三陰三陽鈐治百病”及米伯讓先生“臨癥優(yōu)選法”的學(xué)術(shù)思想，總結(jié)出代謝綜合征“食傷陽明，熱耗太陰，濁瘀厥陰”的疾病傳變規(guī)律，提出“辛開、苦降、酸化”治療代謝綜合征的大法，并優(yōu)選出黃連、黃芩、干姜、白芍、山楂等藥物組成的運(yùn)脾化濁方劑達(dá)到清瀉胃熱、開郁運(yùn)脾、化痰活血之功效。路波主任醫(yī)師從代謝綜合征的病因病機(jī)、治則治法、用藥調(diào)護(hù)方面總結(jié)出一套完整的診治思路，為代謝綜合征的論治提供一條有效的思路。