胡欣欣

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院(溫州 325000)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)藥學(xué)的第一部經(jīng)典大作，為中醫(yī)學(xué)發(fā)展奠定理論基礎(chǔ)，其確定的治療原則始終指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐?！芭硬辉隆敝纵d于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，即月經(jīng)后期、閉經(jīng)。對“女子不月”的病機(jī)及治療思路，可以從《黃帝內(nèi)經(jīng)》窺得一斑。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“女子不月”的經(jīng)文記載

1.1 關(guān)于女性生殖生理的記載 《素問·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長極；四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯；五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！?/p>

中醫(yī)有“女七男八”理論，是中醫(yī)學(xué)界關(guān)于男女生長周期的一種說法，是說女性的生命周期數(shù)是七，每七年體現(xiàn)一次大變化，男性的生長周期是八，每八年有一次生長變化。女子二七，天癸至，促使沖任二脈通盛，血海充盈，胞宮滿溢有時，并有孕育功能，至七七之年，天癸竭，月經(jīng)亦隨之停止來潮。古人對女子從七歲到七七之年的生長、發(fā)育、生殖與衰老規(guī)律的生理認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于女性月經(jīng)、生殖功能的理論完全一致。

1.2 關(guān)于“女子不月”病理的經(jīng)文記載及釋義

1.2.1 《素問·陰陽別論篇》：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”。條文理奧義深，一直爭議頗多。歷代醫(yī)家從不同角度對其進(jìn)行闡發(fā)，并指導(dǎo)臨證。關(guān)于經(jīng)文釋義：①二陽。張介賓《類經(jīng)》[2]十三卷第六注云：“二陽，陽明也，為胃與大腸二經(jīng)。然大腸、小腸皆屬于胃，故此節(jié)所言則獨重在胃耳 ?！苯?jīng)文中“二陽”是指足陽明胃和手陽明大腸經(jīng)，偏重于足陽明胃經(jīng)?！岸栔　奔搓柮魑覆。识栔〕Ｒ躁柮魑覆〗y(tǒng)言之，此文義醫(yī)家多認(rèn)同。②“二陽之病發(fā)心脾”。歷來有兩種說法：一說是二陽之病發(fā)于心脾，即胃腸病變源于心脾，心脾先病而后延及于陽明胃腸?！额惤?jīng)》[2]曰：“蓋胃與心，母子也。人之情欲本以傷心，母傷則害其子。胃與脾，表里也。人之勞倦本以傷脾，臟傷則病連于腑。故凡內(nèi)而傷精，外而傷形，皆能病及于胃，此二陽之病，所以發(fā)心脾也?！倍钦f二陽之病發(fā)心脾，胃腸先病，而后延及于心脾。如王冰[3]注：“夫腸胃發(fā)病，心脾受之?！崩钅钶骸拔競钠⑹軅吆我?。脾與胃為夫妻。夫傷則妻亦不利也，心與胃為子母。子傷則母亦不免也?！痹偃纭夺t(yī)經(jīng)溯洄集·二陽病論》[4]所云：“夫二陽，陽明也，胃與大腸之脈也。腸胃有病，心脾受之，發(fā)心脾，猶言延及于心脾也 ……故腸胃有病，心脾受之，則男為少精，女為不月矣 ?！焙笫泪t(yī)家傾向于第一種說法。③“不得隱曲”。歷來注家對“不得隱曲”的解釋各有不同，歸納起來包括以下4種：一指陰道病。張景岳《類經(jīng)》[2]十三卷第六注：“不能隱曲，陰道病也。夫胃為水谷氣血之海，主化營衛(wèi)而潤宗筋?！比缲收撛唬骸扒瓣幷撸诮钪?，太陰陽明之所合也?！?痿論曰：“陰陽總守筋之會，會于氣沖，而陽明為之長，然則精血下行，生化之本，惟陽明為最，今化源既病，則陰道外衰，故不得隱曲?！倍付悴煌ɡ?。如楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第三·陰陽雜說》[5]注：“隱曲、大小便。”三是指男女生殖功能。王冰[3]所云：“隱曲者，謂隱蔽委曲之事也。”高士宗《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解》[6]：“有不得隱曲者，男子精虛，不得為房幃之隱曲也”。指的是腎藏精，男女生殖功能正常與否的問題。正因為是涉及腎藏精，男女生殖功能正常與否和大小便的情況，故拘于封建禮教而不便與人言，成為“隱曲之疾”。四指情志不遂。亦有醫(yī)家將 “不得隱曲”作“隱情曲意”解釋，如張山雷“經(jīng)言不得隱曲。即指所思不遂。謀慮拂逆而言?！蓖跻蝗剩骸瓣柮魑覆≈l(fā)生，每由于心神思慮過勞，于隱曲之念太多。不得遂其志”。馬元臺曰：“女子有不得隱曲之事，郁之于心，故心不能生血，血不能養(yǎng)脾，始胃有所受，脾不能化，繼則漸不能納受，故胃病發(fā)于心脾也。”

情志病變，陽明損傷?！秱H山堂類辯·卷上·辯血》[7]說：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血”，是說心也參與血液的生成，故《素問· 陰陽應(yīng)象大論》有“心生血”之說。該條文記載女子閉經(jīng)的主要原因是因情志不遂，憂愁思慮，或飲食不節(jié)，或勞倦過度，損傷心脾，心氣被抑，心營暗耗，不能化赤為血，脾不能運化水谷，脾氣結(jié)而胃納受累，久之則氣血生化之源匱乏，水谷精微化源不足，血枯無以濡養(yǎng)胞宮而“不月”。此外，其還歸納出心脾二臟母子相依、氣血互濟(jì)的密切關(guān)系。

病機(jī)釋義：心病不能生血→血不能養(yǎng)脾→脾不能運化→胃弱不納→氣血生化乏源→女子不月。

1.2.2 《素問·評熱病論》：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡(luò)于胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！?心氣閉阻，胞脈失養(yǎng)。胞脈者屬心而絡(luò)于胞中，心藏神，主血脈，心血下行于胞中而為月事。肺主氣、主肅降，朝百脈，能促心行血；肺通調(diào)水道，輸布精微于周身，若霧露之溉，精、血、津、液均賴肺氣之輸布而達(dá)于子宮?！爸T氣者，皆屬于肺”，“諸血者，皆屬于心”。心主血與肺主氣的關(guān)系，實際上是氣和血相互依存、相互為用的關(guān)系。若心肺之氣閉郁不疏，心氣不得下通于沖任，胞脈不充，血?？萁撸瑹o血可下，故月事不來；抑或胞脈閉阻，血海不暢，女子不月。

病機(jī)釋義：肺氣失于肅降→心氣閉塞→心血不降→胞脈不充或胞脈閉阻→女子不月。

1.2.3 《素問·腹中論》：“岐伯曰：病名血枯，此得之年少時，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也。帝曰：治之奈何？復(fù)以何術(shù)？岐伯曰：以四烏賊骨一藘?nèi)?，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸為后飯，飲以鮑魚汁，利腸中及傷肝也?！?/p>

精血虧虛，血枯經(jīng)閉?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“肝……其充在筋，以生血氣?！备卧谖逍兄袑倌?，應(yīng)春日生發(fā)之氣，正是這種生生不息之氣，有助于脾與心的生血功能。因吐、衄、崩、漏等致失血過多，或不節(jié)房事，陰精耗泄，精血兩傷，氣亦耗散。肝藏血，腎藏精，血亡精竭氣耗，則肝腎俱損，營血虧虛，沖任失養(yǎng)而致不月。即所云：“血不足則月事不至?！睏l文提出現(xiàn)存中醫(yī)婦科的第一張方劑：四烏賊骨一藘?nèi)銣?/p>

病機(jī)釋義：精血兩傷→氣亦耗散→肝腎虧損→營血不充→胞脈失養(yǎng)→女子不月。

2 基于《內(nèi)經(jīng)》理論探討“女子不月”病機(jī)及治法

2.1 二陽之病發(fā)于心脾，健脾和胃以助氣血生化之源 脾與胃同居中焦，相表里，胃收納、腐熟水谷，為水谷之海，其精微經(jīng)脾之運化而化生氣血，通過經(jīng)絡(luò)輸注于胞宮而為經(jīng)血。胃氣主降，足陽明胃經(jīng)下行與沖脈交接于氣街，沖脈賴此得到充養(yǎng)，而致“太沖脈盛”，“月事以時下”。故曰“沖脈隸屬于陽明”。若素體虛弱，或飲食不節(jié)，或勞倦、憂思過度，致胃傷納減，脾虛化源不足，精衰血少，源斷其流，沖任失養(yǎng)，血海不能滿溢，出現(xiàn)女子不月。

故大凡通經(jīng)之要在于開源。脾胃健則水谷運化，氣血生化有源，常用藥物如黨參、茯苓、炒白術(shù)、扁豆、黃芪、砂仁、山藥、蓮子肉等。方如四君子湯、參苓白術(shù)散、歸脾湯等?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》治室女月信不通，主張用整條山藥軋細(xì)，每用一兩或八錢，煮作茶湯，調(diào)以蔗糖令適口，以之送服生雞內(nèi)金細(xì)末五分許，當(dāng)點心用之。并說：“此因山藥善養(yǎng)血，雞內(nèi)金善通血也?！鄙剿幯a(bǔ)益脾腎，雞內(nèi)金乃雞之脾胃，以形補(bǔ)形，既能健補(bǔ)脾胃，且能化瘀積，助山藥通經(jīng)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[8]說：“女子干血勞之證，最為難治之證也，是以愈者恒少。惟善用雞內(nèi)金者，則治之多能奏效?！鄙剿幣c雞內(nèi)金伍用，健脾和胃而通經(jīng)，是基于《內(nèi)經(jīng)》理論治療“女子不月”臨床應(yīng)用的典型。路志正教授崇尚脾胃學(xué)說，認(rèn)為調(diào)理脾胃升降在閉經(jīng)治療中有重要意義，月經(jīng)以血為用，脾胃運化水谷，化生氣血“源源而來”，胞宮方能按時滿溢而產(chǎn)生規(guī)律月經(jīng)[9]。

2.2 不得隱曲女子不月，疏肝解郁以調(diào)暢沖任氣血 肝藏血，主疏泄，體陰而用陽。“女子以肝為先天”始見于葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷九·調(diào)經(jīng)》[10]，女子屬陰，以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為用，故“以肝為先天” 。肝氣喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，若女子隱情不發(fā)、所愿不遂，情志抑郁，肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，疏泄失常，沖任不暢，則月經(jīng)后期、閉經(jīng)。

肝氣郁結(jié)者治宜疏肝解郁、理氣調(diào)經(jīng)，在臨床運用時，又當(dāng)視疾病癥候不同而治之。若素體羸弱、細(xì)瑣怏快、形同黛玉者，多用輕清香味之花類或氣味清淡之品，如玫瑰花、綠梅花、厚樸花、合歡花、木蝴蝶、八月札、白蒺藜之屬，組成疏肝調(diào)氣芳香開郁之輕劑，此類輕靈之方適用于體質(zhì)虛弱、有一絲情懷郁于胸臆之中，或莫名不歡者，癥見胸悶不舒，情緒低落，長吁短嘆，聲言低微者[11]。若肝氣郁結(jié)由慍怒所致，煩躁不安，怒出狂言者，多用疏肝理氣、和血調(diào)經(jīng)之品，如柴胡、郁金、川楝子、青皮、白芍、香附等，方以柴胡疏肝、越鞠丸之屬。若憂思傷及心脾，肝郁血虛脾弱者，治宜調(diào)和肝脾，疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，方以逍遙散；若肝氣郁結(jié)日久化熱者，丹梔逍遙散可選用。若肝血耗損，久則肝陰不足，沖任失養(yǎng)，治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，方如一貫煎、歸芍地黃丸、滋水清肝飲之類。

2.3 脫血傷肝月事衰少，補(bǔ)肝腎益精血而滋源續(xù)流 肝與腎同處下焦，腎藏精，肝藏血，腎中精氣充盛，則肝有所養(yǎng)，血有所充；肝血滿盈，則腎精有所化生。精血互生滋養(yǎng)，使經(jīng)血源源不斷。又腎司封藏，肝主疏泄，一藏一泄，一開一闔，使經(jīng)水行止有度。肝與腎相互協(xié)調(diào)，共同調(diào)節(jié)氣血藏瀉，使血海滿盈有時，胞宮藏瀉有期。《類經(jīng)·疾病類·血枯》[2]曰：“夫枯者，枯竭之謂，血虛之極也。”若先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，或久病大病，或失血過多，均可致肝腎虛損、營血虧虛，天癸不能按期而至，沖任不盛，血海不充，胞宮失于濡養(yǎng)而發(fā)生閉經(jīng)、月經(jīng)量少等。

虛則補(bǔ)之，治療肝腎虧虛、精枯血閉型女子不月，以補(bǔ)為通，補(bǔ)氣血養(yǎng)肝腎，滋陰血而通經(jīng)。常以菟絲子、黃精、制首烏、枸杞子、覆盆子、巴戟天、淫羊藿等補(bǔ)腎填精益血，佐以香附、路路通、丹參、雞血藤行氣活血通經(jīng)。當(dāng)屆七七之年，肝腎虧虛，沖任血虛，胞宮失養(yǎng)，經(jīng)水漸斷。對于卵巢早衰、早發(fā)性卵巢功能不全等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病，宜從源頭論治，唯有大補(bǔ)沖任，填補(bǔ)精血，不惜灌溉方為正治。宜選用紫河車、龜甲膠、鹿角膠等血肉有情之品，填補(bǔ)虧損，以扶其羸，配伍補(bǔ)益肝腎藥物，肝腎足則精血盛，精血盛則經(jīng)血有源。施京紅等[12]探討孫思邈運用活血化瘀法治療閉經(jīng)的特色，認(rèn)為血枯不足閉經(jīng)的形成或因心脾兩虛、肝傷營虧、或因腎虛津竭、血海虛寒所致，治療上總以養(yǎng)血補(bǔ)虛、調(diào)補(bǔ)沖任為法。

2.4 胞脈者屬心而絡(luò)于胞中，養(yǎng)心陰清心火和血脈而調(diào)經(jīng) 心主血，其充在血脈。心為君主之官，為一身之大主，主不明則十二官危，故心亦可影響到胞脈。《仁齋直指·卷之二十六·婦人·婦人論》[13]云：“血藏于肝，流注于臟，而主其血者在心。”胞脈者屬心而絡(luò)于胞中，心與胞脈密切相關(guān)。月經(jīng)以血為本，胞脈不充或胞脈閉阻均可影響月經(jīng)的正常來潮。《類經(jīng)·疾病類·情志九氣》[2]“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”，情志之郁，總由乎心。若積想在心，憂思不解，肺氣閉郁，心氣不得下通于胞中，發(fā)生月經(jīng)后期、閉經(jīng)。若心氣閉郁，郁而化火，心火偏亢，暗耗營血，心血不足，則致閉經(jīng)。

心氣閉郁、不得下通是“女子不月”的主要病機(jī)。在治療上當(dāng)以清瀉心火為主，使心氣下通則經(jīng)水自調(diào)。李東垣、劉完素等醫(yī)家均提出經(jīng)閉從心而治，清瀉心火，則心血下通，經(jīng)水自行?！稘?jì)陰綱目·經(jīng)閉門》[14]引李東垣曰：“宜安心補(bǔ)血瀉火，經(jīng)自行矣?！眲⑼晁爻珜?dǎo)“火熱論”，在《素問病機(jī)氣宜保命集·卷下·婦人胎產(chǎn)論第二十九》[15]中提出“如女子不月，瀉心火，血自下也”，認(rèn)為月經(jīng)與心關(guān)系密切，閉經(jīng)可從心論治，宜清瀉心火，養(yǎng)益脾血。臨證心血虧虛可用柏子仁、酸棗仁、天門冬、茯苓等養(yǎng)心陰，益心血，方以酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹、歸脾湯之屬；若心氣閉郁而化火，心火上炎者，可用蓮子心、丹參、鉤藤、合歡皮、百合清心養(yǎng)血；若心火亢盛、暗耗營陰、心陰不足，治以清心瀉火，滋陰潤燥，清補(bǔ)并投，補(bǔ)瀉相宜，黃連阿膠湯之屬；若心火亢盛，腎水不足，水火失濟(jì)，當(dāng)滋腎水以制心火，宜服知黃地黃湯類，藥用山藥、熟地、山茱萸滋腎水，知母、黃柏、丹皮、澤瀉等清心火，滋陰精而降心火，培本而清源，水火相濟(jì)，則月事自通。