魚麥俠,緱 嬌,劉莉君

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

劉華為教授認(rèn)為五行學(xué)說揭示了天地之間的四季氣候的運(yùn)動變化規(guī)律，揭示了人與自然之間的內(nèi)在聯(lián)系，揭示了人體各個(gè)器官的氣機(jī)特性和相互聯(lián)系[1]。五行學(xué)說主要落實(shí)在人體中的各個(gè)臟腑。五行學(xué)說中各個(gè)臟腑之間的生理功能主要是通過 “生克制化”來實(shí)現(xiàn)，最終達(dá)到相互之間的平等協(xié)調(diào)、相互之間的循環(huán)無端及相互之間的和諧共生[2]。如果一旦打破了五行臟腑之間的動態(tài)平衡，就會出現(xiàn)各種疾病。氣機(jī)是指人體各個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的一種運(yùn)行規(guī)律，升降出入是氣機(jī)的表現(xiàn)形式[3]。這種運(yùn)行規(guī)律是指：肝氣上升，膽氣下降；脾氣上升，胃氣下降；肺氣既有宣發(fā)又有肅降；心氣、腎氣既有上升又有下降，小腸、膀胱之氣升清降濁，大腸之氣下降等等。劉華為教授認(rèn)為“氣化”是對人體物質(zhì)新陳代謝的高度概括，人體主要通過各個(gè)臟腑氣機(jī)的升降出入運(yùn)動才能將入口的食物轉(zhuǎn)化為自身所需的營養(yǎng)物質(zhì)(氣、血、津、液)，這種新陳代謝的整個(gè)過程就是“氣化”。劉華為教授基于五行學(xué)說和氣機(jī)氣化的認(rèn)識，在臨床中辨治各種內(nèi)科雜病，特別注重對于氣機(jī)和氣化理論的研究，提出內(nèi)科雜病的根本病機(jī)是“氣化失司，氣機(jī)升降失?！钡挠^點(diǎn)[4]，并通過此觀點(diǎn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，認(rèn)為治療內(nèi)科雜病，必須要抓住病機(jī)，著眼于“氣機(jī)”，著手于“氣化”[5]。

在氣化過程中，如若各臟腑之間生克制化失司，則變?yōu)楦髋K腑之間相乘相侮，從而產(chǎn)生痰、飲、水、濕、瘀等病理產(chǎn)物。痰、飲、水、濕是氣和津液代謝失常所致，瘀是血代謝失常所致。痰濕水瘀四邪常互為因果，亦可相互結(jié)合，是氣化失常的結(jié)果，又是氣化失常的原因。故臨床上痰濕水瘀證較為多見。劉華為教授應(yīng)用五苓散加減治療痰濕水瘀證有其獨(dú)具匠心，療效顯著。筆者將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 劉華為教授對痰濕水瘀證的認(rèn)識

脾為后天之母，生痰之源，氣血生化之源，脾主運(yùn)化，具有消化、吸收并運(yùn)送水谷精微物質(zhì)營養(yǎng)全身的功能。脾失健運(yùn)，水濕結(jié)聚，其中水為濕之積，濕為水之漸，氣行則水行，氣行則血行，反之氣虛則血瘀，氣虛水亦停，氣滯則血瘀，氣滯水亦停。血有瘀便是水，水有余血不行。津液代謝失調(diào)，痰飲生成，內(nèi)濕停留，氣化失常，血瘀內(nèi)生。故劉華為教授認(rèn)為現(xiàn)代人的體質(zhì)跟仲景時(shí)代不同，人體的功能失調(diào)比器質(zhì)性病變更加明顯、其病變部位涉及到多個(gè)臟腑或系統(tǒng)，并且單一的軀體醫(yī)學(xué)并不完全有效，臨床上很難判斷為典型的單一證型，痰濕水瘀四邪?；橐蚬?，亦可相互結(jié)合，是內(nèi)科疾病的根源，又是陽氣之賊，氣化之礙，四者存于人體各個(gè)部位，臨床上痰濕水瘀證較為多見[6]。治則用陽，非溫不散，非陽不化，當(dāng)以溫藥和之。溫藥可促進(jìn)人體氣化功能的恢復(fù)，它們藏于人體臟腑經(jīng)絡(luò)，四肢百骸九竅，引起的癥狀復(fù)雜，所以需合方治療，常以五苓散為基礎(chǔ)方組方，如自擬 “藿正五苓散”(五苓散合藿香正氣散)“瀉心五苓散” (五苓散合半夏瀉心湯)“葶椒五苓散”(五苓散合葶藶大棗瀉肺湯加椒目)“溫膽五苓散”(五苓散合溫膽湯)“逍遙五苓散”(逍遙散合五苓散)“異功五苓散”(異功散合五苓散)“桃紅四物五苓散”(桃紅四物湯合五苓散)“胃苓湯”(五苓散合平胃散)“補(bǔ)中五苓散”(五苓散合補(bǔ)中益氣湯)“調(diào)中五苓散”(調(diào)中益氣湯合五苓散)“理中五苓散” (理中湯合五苓散) 等，治療痰、濕、水、瘀引發(fā)不同類型的病證。

2 劉華為教授對五苓散方的認(rèn)識

《傷寒論》71 條指出：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！?，基于本條，張仲景意為：太陽病治不如法，出現(xiàn)2 種不同的變證，一是傷津液(胃中干)，治法是“少少與飲之，令胃氣和則愈”；二是陽傷水停(發(fā)熱、消渴、小便不利)，治法是“五苓散主之”。基于本條，張仲景意為，傷寒病一定要汗之如法，并且要注重兼夾證。隨后張仲景又立了 8 條條文，指出了五苓散證的適應(yīng)癥，同時(shí)擴(kuò)大了其治療范圍。綜觀以上條文，我們可以總結(jié)出五苓散可以通陽化氣、利水濕和、兩解表里[7]。五苓散主要用于太陽經(jīng)證的膀胱蓄水證，《傷寒論》太陽病篇蓄水證是指慢性腎炎[8]。主要原因是膀胱氣化不宜、氣不化水所致。它給臨床提示上中下三焦氣不化水者皆可用此方。黃煌教授指出五苓散的經(jīng)典方證為:口渴而小便不利，或水入則吐，或汗出，或嘔吐，或口燥，煩，或悸動，或癲眩，或下利者[9]。所以五苓散通過健脾促氣化而達(dá)到利水之功，也可以通過利水而達(dá)到調(diào)節(jié)全身氣機(jī)之功，其本質(zhì)是調(diào)節(jié)氣與體液(包括精、血、津液、膽汁、骨髓、腦液、胸腔液、腹腔液、心包液、鞘膜液)之間的關(guān)系。凡氣機(jī)不暢者，氣化失司引起體液代謝失常者如腦積水、腦水腫、胸腔積液、心包積液、神經(jīng)鞘膜積液、腹水、腎積水等病機(jī)屬氣不化水者都可使用。

此方由豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝組成。清代醫(yī)家柯琴之《傷寒來蘇集》云:“豬苓色黑入腎，澤瀉味成入腎，具水之體。茯苓味甘入脾，色白入肺，清水之源。桂枝色赤入心，通經(jīng)發(fā)汗，為水之用。合而為散，散于胸中則水精四布，上滋心肺，外溢皮毛，通調(diào)水道，一汗而解矣。”方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，既能通利小便，又能外散表邪，桂枝通陽化氣而利小便，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕利水；全方功效在于通陽化氣利水，使體內(nèi)水液得以正常輸布，同時(shí)通過健脾燥濕利水，促進(jìn)恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，則小便得利。五苓散外散表邪，內(nèi)利水氣，屬表里雙解之劑。水和氣是陰陽平衡的物質(zhì)基礎(chǔ)，五苓散可以利小便，水道就是三焦，故此方可利三焦，臨床上不能被太陽表證和膀胱蓄水所限制，凡符合三焦氣化功能失常，致氣不化水而出現(xiàn)的外有表證，內(nèi)停水濕證；也可用于水濕內(nèi)停的水腫、身重、泄瀉、小便不利、霍亂吐瀉等癥；還可用于痰飲、脅下動悸，吐涎沫而頭眩，或短氣而咳者。現(xiàn)代研究亦證明此方劑中的茯苓可以調(diào)節(jié)機(jī)體中水和鹽的代謝;豬苓、澤瀉可抑制腎小管對水和電解質(zhì)的重吸收，從而提高腎小球?yàn)V過率，最終發(fā)揮利尿作用[10-12];白術(shù)可通過促進(jìn)腸道吸收和調(diào)節(jié)腸道功能而達(dá)到健脾作用[13];桂枝具有多種生理活性，例如增強(qiáng)心臟功能,改善微循環(huán),抗血小板聚集等[14]?？傊遘呱⑺沃〔灰?，臨床各系統(tǒng)均可使用，如能掌握其病機(jī)三焦氣化不利，用之均能見效。

3 臨床應(yīng)用

臨床上遇水、血、飲、濕者都要從氣考慮。氣行則血行，氣行則水行。濕為水之漸，飲為濕之聚，水為飲之停。從氣考慮有氣機(jī)問題、氣化問題。臨床組方有補(bǔ)氣、利水、溫陽氣，有升氣機(jī)、降氣機(jī)、疏氣機(jī)等不同方法，在此思維基礎(chǔ)上選方用藥，把疏、升、降氣機(jī)與溫化、補(bǔ)氣、通陽促氣化熔為一爐，才能解決水、濕、飲、血的問題。

根據(jù)中醫(yī)整體觀念及辨證論治，用五苓散為主方進(jìn)行辨證，隨癥加減，因人因證處方，即有是證用是方，“方證相應(yīng)”，法依證立，方隨法出，真正體現(xiàn)出張仲景的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之宗旨。

劉華為教授認(rèn)為五苓散雖為利水之劑，但與西醫(yī)利尿劑不能等同,既往動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，五苓散對于脫水狀態(tài)的機(jī)體具有抗利尿的作用，反而對于水腫狀態(tài)的機(jī)體具有利尿的作用，五苓散的利尿機(jī)制較少作用于鈉轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，然而其利尿機(jī)制重點(diǎn)作用于水輸送系統(tǒng)。由此看來，五苓散對于機(jī)體的電解質(zhì)水平影響很小?，F(xiàn)代研究提出，五苓散可以有效減少大鼠的門靜脈和腸系膜上動脈的血流量，并且可以通過降低腎素、醛固酮，從而起到減少水、鈉潴留的作用[15]。五苓散不單為利水劑，更是一個(gè)氣化方劑、健脾方劑。延亮[16]使用五苓散加味治療單純性肥胖合并脂代謝異常癥有較好療效。沈有碧等[17]報(bào)道五苓散結(jié)合西醫(yī)治療可減輕腦轉(zhuǎn)移瘤患者的腦水腫，并明顯改善臨床癥狀。劉華為教授運(yùn)用五苓散加味，如藿正五苓散、瀉心五苓散、濕阻五苓散、逍遙五苓散、異功五苓散、柴芍五苓散、柴苓湯、胃苓湯、補(bǔ)中五苓散、調(diào)中五苓散、溫脾五苓散、理中五苓散、香砂養(yǎng)胃五苓散等等[18]，能調(diào)節(jié)人體的升降功能，治療不同類型的痰濕水瘀證，西醫(yī)的慢性胄病、高血壓病、高脂血癥、心力衰竭、肝硬化腹水、惡性胸腹腔積液、水腫、腎病綜合征等疾病的治療方面均取得了良好療效。

4 典型病例

患者麻某，男，85歲，退休人員。2013年6月26日初診?；颊吲拍虿粫?月余，曾多次按“前列腺增生”治療而效果不明顯。近2個(gè)月來因遺尿再次施行膀胱鏡檢查，西醫(yī)診斷為“前列腺癌”，用“比卡魯胺”口服后，出現(xiàn)雙下肢水腫，腎臟功能受損。既往有“高血壓病” “冠心病”史。膀胱、前列腺CT顯示：①前列腺癌侵及膀胱及精囊；②神經(jīng)源性膀胱致雙側(cè)輸尿管輕度積水?，F(xiàn)癥：納差，全身乏力，雙下肢水腫，眼瞼水腫，排尿不暢，遺尿，大便干，舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)滑。

西醫(yī)診斷：①前列腺癌；②高血壓?。虎酃谛牟?；④神經(jīng)源性膀胱致雙側(cè)輸尿管輕度積水。中醫(yī)辨證：水腫(水濕內(nèi)盛)。治法：溫陽化氣利水。

處方：五苓散合葶藶大棗瀉肺湯。制附片(開水先煎半小時(shí))4 g，茯苓皮、葶藶子(布包煎)各30 g，炒白術(shù)、豬苓、澤瀉各15 g，桂枝7 g，炙甘草6 g，大棗10枚。7劑，每日1劑，清水煎2次，早晚各服1次。

2013年7月4日二診:雙下肢水腫明顯減輕，排尿改善，仍有遺尿，大便稀溏，舌淡，苔白膩，脈細(xì)滑。

處方：制附片(開水先煎半小時(shí))4 g，茯苓皮、葶藶子(布包煎)、夏枯草、草決明各30 g，炒白術(shù)、豬苓、澤瀉、桃仁各15 g，桂枝7 g，大棗10枚，酒大黃、炙甘草、干姜、椒目各6 g。7劑，每日1劑，清水煎2次，早晚各服1次。

2013年7月12日三診：水腫消退，排尿通暢，無遺尿現(xiàn)象。

處方：茯苓皮、葶藶子(布包煎)、夏枯草、草決明各30 g，炒白術(shù)、豬苓、澤瀉、桃仁各15 g，桂枝7 g，大棗10枚，制附片(開水先煎半小時(shí))、酒大黃、炙甘草、干姜、椒目各6 g。14劑，每日1劑，清水煎2次，早晚各服1次。再取10劑劑量，加工成水丸， 3次/d， 9 g/次，溫水送服。以鞏固療效，隨訪一切正常。

按：該病因膀胱氣化失司、水液不化、水濕內(nèi)停、泛溢肌膚發(fā)為水腫。初診用五苓散合葶藶大棗瀉肺湯，方中五苓散以溫陽健脾利水，因肺為水之上源，故方中用葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺，開水之上源，起到提壺揭蓋之功，配伍少量附子以溫陽化氣，溫化則促氣化，促腎與膀胱氣化功能。二診，患者雙下肢水腫較前明顯減輕，排尿改善，故治療繼用五苓散以健脾利水，椒目利水消腫，配以制附片、干姜加強(qiáng)溫陽化氣之功，促進(jìn)氣化，制附片配伍酒大黃，一升一降以調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)大腸氣化功能。三診時(shí)患者水腫完全消退，排尿通暢，小便失禁控制，取得了良效。以防復(fù)發(fā)，而加工丸藥，長期服用，隨訪一切正常。

大凡水腫者不外發(fā)汗、利尿、通大便之法。用葶藶大棗瀉肺湯者在于開宣肺氣，氣機(jī)得以宣降；用五苓散者，在于使膀胱氣化功能恢復(fù)，小便得利，水腫漸消；且脾之運(yùn)化功能得以恢復(fù)，水谷精微正常輸布。但利水久后則損傷陽氣，故方中巧用炙甘草者，桂枝配甘草為金匱桂枝甘草湯，桂甘化陽，以振奮心陽。病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，痰、飲、水、濕也當(dāng)以溫藥和之，故方中加附子、干姜、椒目之品，也在于此。臨床用大黃附子湯，在于促進(jìn)大腸氣化功能，自謂“腸道透析”。目的使水走大腸，以減輕膀胱和腎的泌尿排尿負(fù)擔(dān)。